第九章 肾功能检查

第十章

肾功能的生物化学检验

第一节

肾脏的结构和功能一、肾的结构特点肾为实质器官，位于腹膜后侧，左右各一。外层为皮质，内层为髓质。髓质由肾锥体组成，开口于肾小盏，肾小盏合成肾盂，肾盂向下逐渐缩小续于输尿管。（一）肾单位（nephron）是肾脏结构和功能的基本单位，它与集合管共同完成泌尿功能。每个肾单位由肾小球和肾小管组成。1、肾小球由毛细血管丛和肾小球囊组成2、肾小管可分三大部分肾单位肾小体（球）肾小管肾小囊近端小管髓袢远端小管泌尿小管集合管弓形集合小管直集合小管乳头管毛细血管丛（二）血管及神经肾脏的血液供应十分丰富。通常所说的肾血流量（renalbloodflow）主要指的是肾皮质血流量。肾血流量既能适应肾脏泌尿功能的需要，又能与全身血液循环相配合，前者主要靠自身调节，后者主要靠神经调节和体液调节，尤其在应激状态时，参与全身血流量的重新分配的调节，以适应整体生理活动的需要。二、肾脏功能1.泌尿功能：排泄水分、代谢产物、废物，保留有用物质调节水分和渗透压调节电解质及酸碱平衡（内环境稳定）2.内分泌功能：制造某些重要的生理活性物质，参与调节血压，是某些激素的降解场所。

三、肾脏与尿液生成

三个过程：1.肾小球滤过；2.肾小管和集合管的重吸收作用；3.肾小管和集合管的分泌作用。（一）肾小球滤过功能肾小球滤过是尿液形成的第一步，当血液血浆中滤过膜肾小囊腔原尿肾小球水、小分子溶质

1.原尿生成及影响因素

决定肾小球滤过作用的因素主要有：①结构基础：滤过膜的滤过面积和通透性②物质基础：肾血流量③动力学基础：有效滤过压A、滤过膜的屏障作用由两部分组成

（1）机械性屏障；（2）电荷屏障；B、肾血流量：主要指肾皮质血流量。C、有效滤过压由三种力组成，根据三种力作用方向的不同，可有：肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）肾小球的滤过量大小可用肾小球滤过率表示（GFR），即单位时间内两肾生成的滤液量。肾小球滤过功能在肾的排泄功能中占有重要位置，GFR可作为衡量肾功能的重要指标。2.肾小球滤过功能的调节

肾小球滤过功能主要取决于肾血流量和有效滤过压的调节。肾血流量主要靠自身调节，而有效滤过压靠神经和体液调节，来适应整体生理活动的需要。3.肾的调节作用（1）体液平衡的调节作用（2）酸碱平衡的调节作用（3）其他调节作用4.肾的内分泌作用（1）肾素-血管紧张素（2）EPO（红细胞生成素）（3）前列腺素（4）1，25-（OH）2-vitD3（5）激肽释放酶（二）肾小管和集合管的重吸收功能原尿和终尿有着质和量的不同。成人每天生成原尿量约180升，肾小管可吸收99%的原尿，终尿量为1.5升左右。肾小管上皮细胞将原尿中血液（重吸收）水、溶质转回产生血液中的物质肾小管腔（分泌）终尿肾小管和集合管的重吸收是有“选择性”的，原尿中的葡萄糖、氨基酸和少量蛋白质全部被肾小管重吸收，水和电解质大部分被吸收，尿素只有小部分被重吸收，肌酐则完全不被重吸收。

1.重吸收方式与物质2.重吸收的部位和功能①近曲小管：是重吸收的最重要部位，原尿中的葡萄糖、氨基酸、维生素和微量蛋白质几乎全部在此部位重吸收。近曲小管病变水、电解质紊乱。方式主动重吸收被动重吸收糖、钾、钠、钙、氨基酸等物质尿素和水②髓袢：主要吸收水和电解质。在尿液稀释和浓缩功能中起重要作用。③远曲小管和集合管：可继续重吸收水和钠，主要参与调节体液的酸碱平衡维持机体内环境稳定。（三）肾小管、集合管的排泌功能

排泌物质：Ｈ＋、Ｋ＋、ＮＨ４＋、代谢产物及一些外源性物质。

排泌部位：远端小管和集合管＊Ｈ＋－Ｎａ＋交换排Ｈ＋重吸收ＮａＨＣＯ３调节机体酸碱平衡＊泌氨排氢保钠功能障碍酸中毒Ｈ＋－Ｎａ＋交换与K＋－Ｎａ＋交换相互抑制，一种交换增多时，另一种交换减少，这就是酸中毒时导致血钾升高的原因之一。K＋－Ｎａ＋交换重吸收K＋分泌K＋（分泌量大于吸收量

第二节

肾脏疾病的生物化学实验室检查

肾脏是人体重要的生命器官，肾脏受损机体各系统功能障碍及器质损伤危及生命。肾脏疾病常见的临床表现为：排尿异常，物质代谢紊乱，肾性水肿、高血压等。肾脏疾病时的临床实验室检查主要包括：尿液检查，肾功能，尿蛋白和尿没检查等。注意：1.肾储备能力强大，早期肾病患者可无任何临床表现。2.当偶尔出现尿异常及高血压作进一步检查时，已有肾功能减退。3.出现临床症状时，已有相当严重的肾功能减退。主要由于检查方法敏感性较差。早期肾损伤检查方法的研究，对肾病早期诊断、治疗与监测具有重要意义。

一、肾脏功能的生物化学实验室检查肾功能下降意味着功能性肾单位数量减少，而不是肾单位功能下降。GFR是评价肾功能损害程度的常用指标。（一）肾清除试验是检测肾单位功能最基本的方法之一。利用不同物质的清除率可分别测定肾小球虑过率、肾小管对各物质的转运功能、肾血流量等。

（二）肾小球滤过功能检查（1）菊粉清除率（2）内生肌苷清除率（Ccr）指肾单位时间内，清除多少毫升血浆中的内生肌酐。病人检查前的准备病人连续进食低蛋白食物3天，每天蛋白质摄入量＜40g，禁食肉类、禁饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动

标本采集第四天早晨8时开始收集24小时尿液（加入甲苯防腐），当日内任何时间抽血2ml与尿液（测量尿液的总体积）同时送检计算公式每分钟肌酐清除率=尿肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐浓度（单位：ml/min）正常参考值80-120ml/min临床意义：Ccr降低可反映肾小球虑过功能的早期损害，并可判断肾损害程度。肾功能不全代偿期：50-80ml/min肾功能不全失代偿期：31-50ml/min肾衰期（尿毒症期）：<25ml/min尿毒症终末期：<5-10ml/min

（3）血尿素测定尿素为体内蛋白质代谢的终产物。血尿素的浓度取决于机体蛋白质的分解代谢、食物中蛋白量及肾脏的排泄能力。可自由通过肾小球滤入原尿，约50%可被肾小管重吸收。尽管UN测定可用于评价肾小球、肾小管、间质及血管损伤性肾疾病，但只有当肾小球滤过功能下降到正常的1/2以上时，UN才会升高。单用UN评价肾功能还受到一些非肾因素的影响，如高蛋白饮食、中度脱水、蛋白分解增加（消化道出血、发热、感染、创伤）药物治疗等会使UN增加，所以UN不是肾功能损伤的特异指标。但因其检测方法简便，对慢性肾病的病程、病情观察及预后判断均有意义，仍是临床常用的肾功能指标。①测定方法：目前常用方法是尿素酶法及二乙酰一肟法。二乙酰一肟法是以前常用的化学直接测定法，本法试剂单一，方法简便，但特异性不高，易受体内含氮化合物干扰，试剂具毒性和腐蚀性，且需要高温反应（煮沸），较难实现自动化，现已较少用。

尿素酶法是现在推荐方法，适用于各种类型的自动生化分析仪，双试剂检测，试剂较稳定。注意：测定过程中器材和水应无氨离子污染，否则结果偏高。

最好用血清作标本，含NaF的血浆可使结果偏低；溶血对本法有干扰，应避免溶血。

②临床意义：

UN升高肾性氮质血症UN排泄障碍：肾小球肾炎、肾病晚期、肾衰、慢性肾盂肾炎等肾后性氮质血症：前列腺肥大、尿路结石、膀胱肿瘤等尿路堵塞UN降低：重症肝炎UN合成；婴儿、孕妇等，UN降低。肾前性氮质血症：尿素产生过多（DM性酸中毒、高热、癌症等蛋白质分解（4）血肌苷测定血肌苷主要是由肌肉产生，由肾脏排出。血中肌苷浓度主要与GFR相关，因而血肌苷浓度测定是临床常用肾功能试验之一。但是，当各种肾脏疾病导致GFR时，肾小球可代偿性增强肌苷的排泌作用。因此，肾小球滤过率尚未严重下降或肾病早期，血肌苷仍可正常，并不能反映真实的肾小球滤过水平，但当肾功能明显减退时，血肌苷可估计肾小球滤过功能。但在应用血肌苷时，应注意患者的年龄、性别、病理变化、方法学差异及药物的影响等。①测定方法：碱性苦味酸法，酶联法（肌氨酸氧化酶法）碱性苦味酸法成份低廉，但特异性不高；像VC、丙酮酸、蛋白质、抗生素等药物也可参与放应，形成假肌苷。应将血清制成无蛋白血滤液，胆红素可使结果偏低。

肌氨酸氧化酶法：可用于自动化分析，应防止溶血。当肌苷浓度>840μmol/L时，应稀释后再测定。本试剂能有效去除内源性肌苷对测定的干扰，而且含有抗坏血酸氧化酶，能去除VC的影响，胆红素干扰可忽略。②临床意义：肾病早期血肌苷多正常，敏感性较差，在反映肾小球滤过率下降方面，血肌苷比血尿素灵敏度低，但手饮食、运动、蛋白质代谢影响较少，特异性比尿素好。肌肉萎缩时，血肌苷下降。肌苷升高凡GFR的疾病：急慢性肾小球肾炎、急慢性肾功不全肢端肥大症、巨人症血肌苷、尿素测定用于慢性肾功不全的分期：1.肾功不全的代偿期：血UN（>7.0mmol/L）血Cr（-）或（>177.0μmol/L）2.肾功衰竭失代偿期：出现明显的氮质血症血UN中度（17.9-21.4mmol/L）血Cr也中度（>442.0μmol/L)3.尿毒症期：血UN（>21.4mmol/L）血Cr可>1800μmol/L)（5）血尿酸测定：UA是嘌呤分解代谢的终产物，主要由肾脏排泄。血浆中尿酸几乎重吸收。尿酸溶解度很低，当其升高时，易沉积于软组织、软骨和关节处痛风。①UA测定及意义

*标本：血清或血浆（肝素抗凝）防止溶血。UA在2-6℃时可稳定3-5天，检测前应禁止食含核酸过多的食物，如瘦肉、动物内脏等，防止U