第02章-临床生物化学检验基本知识

临床生物化学检验基本知识解放军第105医院检验科黄其峰1掌握：临床生物化学检验工作流程和检验项目类型及实验室质量控制要素。熟悉：实验室信息管理系统和检测系统在对标本检验以前和运行中的各种要求。了解：检测系统的校正和各种性能参数的验证及评价。教学目标与要求2目录

临床生物化学检验项目与工作流程1临床生物化学检验质量控制要素2临床生物化学实验室信息系统的管理3小结与展望4返回总目录3第一节临床生物化学检验项目与工作流程

4一、常规生化检验项目单个检验组合检验常规生化检验几乎占到全部生化检验的80%左右。5诊断和治疗：如单测血糖可用于糖尿病的诊断、治疗和调整胰岛素注射的剂量。评价某器官的生理功能或对某疾病治疗的监测：如在某个时段单测血液中孕酮含量可用于确定是否排卵、可对早期妊娠状况做出评价或用于孕激素治疗监测。了解体内物质排出量：如24h尿蛋白检测可以比较准确地了解患者一天内从尿液中丢失的清蛋白量。(一)单个检验6科学合理的检验项目组合可以向临床医师提供比较全面的检验信息，缩短检验申请时间，提高实验室的工作效率和临床的诊疗效率。一般可分为“固定组合”和“随机组合”两种形式，实验室应在充分征求临床意见的基础上，合理设计“固定组合”，提高临床实验室诊断的价值。(二)组合检验7提高疾病诊断敏感度：如将γ-谷氨酰基转移酶(γ-GT)、α-L-岩藻糖苷酶(AFU)、甲胎蛋白(AFP)组合在一起检测，可提高原发性肝癌的诊断敏感度。许多实验室将几个不同的“项目组合”成一个大的“体检系列”来筛查某些疾病，用于健康监督。了解某器官不同功能状态：如将蛋白质、胆红素、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和门冬氨酸氨基转移酶(AST)等项目组合成“肝功能”系列，可以了解肝脏的蛋白质合成功能、胆红素的排泄和转化功能、以及肝细胞损伤程度。(二)组合检验8快速了解患者多方信息：如生化分析仪的急诊分析模块将总蛋白、清蛋白、葡萄糖、尿素、肌酐、钾、钠、氯、钙、镁、磷、总CO2等组合在一起形成了“急诊系列”组合。适应现代临床医学需要：如血气分析仪一次可以分析三个参数，即氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）和pH，再由此计算出其它气体及酸碱平衡诊断指标。(二)组合检验9二、急诊生化检验项目急诊检验：是实验室为了配合临床危急、重症患者的诊断和抢救而实施的一种特需检验。危急值：指某些检测结果出现了可能危及患者生命的数值。10目前，“危急值”还没有一个统一规定，ISO15189：2003《医学实验室－质量和能力专用要求》中要求：实验室应与使用本实验室的临床医生商讨，确定重要指标及其“危急”范围。“危急值”报告不同于“急诊检验”报告，“急诊检验”的结果无论正常还是异常都必须快速用报告单的形式报告，而“危急值”不管是“急诊”还是“常诊”都必须用电话立即向医生报告。急诊检验与危急值11三、特殊生化检验项目技术原因管理原因标本原因较难获得的标本或对标本有特殊要求的检验。标本数量过少。12四、检验工作流程返回章目录13第二节临床生物化学检验质量控制要素14医生申请患者准备标本采集标本运送和收检

一、实验室外质量控制要素

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针对性根据不同的诊治目的选择不同的检验项目。

敏感性和特异性根据不同的需要选择不同的系列组合。

时效性不同的检验项目有不同的出报告时间，医生应根据患者病情缓急选择检验项目。

经济性要考虑患者的经济负担，既要避免过度检查同时也应避免该查的不查，应根据需要“有的放矢”选择检验项目。(一)医生申请16避免剧烈运动

剧烈运动能使血液中许多成份如葡萄糖、清蛋白、钾、钠、钙等成份发生变化，ALT、血清乳酸脱氢酶、血清肌酸激酶等酶明显升高。选择采血体位

因血液中的许多成份会随体位的变化而变化，采血时应取坐位或卧位。例如下列几种被测物从立位到卧位时，钾下降1％；钙下降4％；ALT下降9％；甘油三酯下降6％；甲状腺素下降11％。(二)患者准备17在规定时间采血血液中的许多被测成份会随时间的变化而变化，有些甚至在一天内高低相差上百倍。血钾峰值期为14～16h，谷值期为23～1h，变化范围是日均值的5％～10％；生长素峰值期为21～23h，谷值期是1～21h，变化范围是日均值的300％～400％。(二)患者准备18保持正常饮食习惯采血前应禁食、烟、酒和各种饮料。咖啡可使淀粉酶、AST、ALT、碱性磷酸酶、促甲状腺素、葡萄糖等升高；酒可使Glu降低，使TG、γ-GT、高密度脂蛋白升高；抽烟可使儿茶酚胺、胃泌素、皮质醇、生长激素、碳氧血红蛋白升高。患者饥饿过久也可使Glu和蛋白质降低，胆红素增高。(二)患者准备19必要时停用药物被测物浓度：如果药物影响的正好是被测物，这是临床需要的信息，通过观察被测物浓度的变化来实施诊疗活动。如果药物影响的是非观察对象，临床医生在分析检验结果时应当考虑到这种影响，必要时可停药后再检验。检验方法：某些药物可以从检测方法的原理上对被测物造成干扰。输液：输液可使体内的某些成份发生变化。(二)患者准备20(三)标本采集

标本采集是质量管理要素中最重要的环节之一，标本采集人员必须严格按照“标本采集作业指导书”操作。标本种类：全血、血清、血浆、脑脊液、胸腹水、精液、尿液等。21标本采集前应先与患者建立起互信，消除恐惧和紧张。采血时应选择坐位或卧位。血流要顺畅，避免溶血，整个过程一般不应超过1min。同时也应注意避免标本污染环境。防止过失性采集标本。患者自己采集标本时应做好指导工作。标本采集后应立即标识，且标识应清晰、正确、唯一。(三)标本采集22标本运送和收检人员应由经过专业培训的人员完成。物流送达的标本也应由专人验收。如果标本由实验室派人到临床收检，收检时应对标本进行初次验收，合格后才可接受，并履行交接手续。采集后的标本应立即送检。标本在运送途中要避光、避高温、避冷冻、避免标本和环境污染。外送标本或送往委托实验室的标本应有标本运送相关的设备。(四)标本运送和收检23

二、实验室内质量控制要素

检验者培训考核授权环境条件保证仪器校准及验证校准物质选择和评价检验方法选择和评价检测系统评价或验证试剂选择和评价标本验收标本检测数据确认结果审核结果报告信息分析质量信息反馈系统质量管理体系文件控制24实验室的场地、空间、设施及条件必须满足所承担任务和工作流程的需要，且布局合理。实验室所处的位置尽可能方便服务对象和科室，实验室应实行封闭式管理，控制非本室人员进入。污染区、半污染区、清洁区要有明显标志。绝对禁止吸烟和使用手机。(一)设施与环境25实验室的设施与环境必须满足工作人员健康和安全防护的需要，应按照本实验室要求最严格的仪器建立环境控制限，使照明、能源、水质、通风、灰尘、电磁干扰、辐射、温度、湿度、消毒、网络、声级和震级等完全符合检验质量要求。(一)设施与环境26基本管理要求仪器设备使用人员经过严格的培训并授权。新购置的仪器和设备在安装好后，应由生产厂家对设备和检测系统的性能进行校准。根据仪器说明书的承诺对各项参数进行验证。校准标识(二)仪器和设备27仪器符合下列情况之一时应校准：新购置的仪器在投入使用前。仪器停用后经过修复再次使用前。仪器的关键参数或量值发生改变时。每年一次全面维护保养和校准。仪器和设备的校准28仪器校准前，应先进行全面的系统的保养，校准完毕要写出完整的校准报告，以表明仪器处于良好的性能状态。校准完毕记录、更新备份校准修正因子。实验室应设防，以避免因系统调整或人为篡改而使检验结果失真。实验室对校准后的仪器要进行验证，验证方法有：室内质控符合要求。室间质评获得良好的结果或室间比对的偏倚小于卫生部室间质评允许的50%。检测项目的CV(%)达到仪器要求的允许范围。仪器和设备的校准29“绿色”标识：经过校准、检定、厂家验收合格或检查功能正常的仪器，表明该仪器设备为合格状态或正常状态。“黄色”标识：有部分缺陷，但不影响检测所需的某项功能，经过校准、检定或质控仍然合格，表明该仪器设备为准用或降级使用。“红色”标识：仪器设备处于维修状态或损坏、性能无法确定或经检定／校准不合格，表明该仪器设备为停用状态。仪器和设备的标识30对国家规定应有生产许可证、注册登记证的试剂品种，实验室必须严格遵守该规定，没有以上两证的试剂绝对不能在实验室使用。对于尚未有国家规定的品种，生产厂家应提供该产品的性能规格以及质量保证书。实验室对试剂的准确度、精密度、检验结果可报告范围和生物参考区间进行确认。必要时增加特异性、分析灵敏度。---试剂盒(三)外部供应品31---标准物质(三)外部供应品

标准物质（参考物质）包括校准物质和正确性质控物质，简称校准物和质控物。

校准物：主要用于实验室的校准、标准曲线的绘制。质控物：主要用于室内质量控制、室间质量评价。

标准物质是一种特殊试剂，检验人员必须熟悉各种标准物质的组成、性质、用途以及与患者标本的区别。

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注意：单一纯品标准液、经过加工处理的质控品及校准品和临床标本的基质是完全不同的，检测时，它们与标本虽然是在完全相同的体系下反应，但由于基质效应不同，所以检测结果可能有所差别。因此，实验室在使用标准物质时必须了解它们的这些差别，并注意其专用属性。---标准物质(三)外部供应品33临床实验室对标准物质制定严格的管理办法，一般应根据仪器生产商说明书或权威机构的要求选择和使用。实验室负责人应对购入的标准物质进行验收。使用前，操作者要仔细阅读说明书。使用时，必须严格按照“作业指导书”或有关要求操作。---标准物质(三)外部供应品34

一般认为，完成一个检验项目的测定所涉及的仪器、试剂、校准品、质控品、消耗品、操作程序、质量控制程序等的组合称为检测系统。(四)实验室检测系统35各实验室的检测结果之间必须具有跨时空的可比性，而实现这一目标的重要手段是建立和保证检验结果的可溯源性。

检验结果溯源性标化一级标准校准品常规方法参考方法新鲜病人样品参考值结果常规方法结果可比性良好校准检测检测获得参考系统常规检测系统获得(四)实验室检测系统36量值溯源：ISO17511和ISO18153（针对临床酶学检验）已做出具体说明，就是应用参考系统，即用参考测量程序或参考物质建立或验证常规检验结果的准确性。在目前所有的检验项目中，能溯源至国际单位制(SI)单位的约30余种。

(四)实验室检测系统---量值溯源37目前不能溯源至SI的情况有以下几种：有国际约定的参考测量程序（非一级参考测量程序）和一种或多种用此参考测量程序定值的国际约定校准物质。有一种国际约定参考测量程序，无国际约定校准物质。有一种或多种国际约定校准物质(用作校准物)及定值方案，但无国际约定参考测量程序。既无参考测量程序也无用于校准的参考物质，厂家应建立“内部”测量程序和校准物为自己的产品校准物定值。(四)实验室检测系统---量值溯源38建立的溯源性需经过确认，其方法是用常规测量程序和参考测量程序同时测量足够数量的新鲜样品，而且对每份样品都要进行重复测量，最后用线性回归的方法分析两种方法所得的结果的接近程度是否可以接受。注意：溯源性是指全测量范围内的溯源性而不是“单点”的溯源性，是测量范围内各点的溯源性而不是平均值的溯源性。(四)实验室检测系统---量值溯源39临床实验室量值溯源主要有产品校准物定值和检验结果两个环节。检验结果的溯源性：ISO15189：2003《医学实验室－质量和能力的专用要求》明确指出：应设计并实施测量系统校准和真实性验证计划，以确保结果可溯源至SI单位或可参比至一个自然常数或其他规定的参考值，如果上述无法实现或不适用，应用其它方式提供对结果的可信度。(四)实验室检测系统---量值溯源40提供对结果可信度的方法：参加实验室间比对使用有资格的供应商提供的有证标准物质并附有材料特性的详细说明。用其他检验程序比对或校准。进行比率型或倒易型的测量。使用已经明确建立的、已经规定的、性能已经确定的且被有关各方普遍接受的协议标准或方法。实验室溯源性文件。(四)实验室检测系统---量值溯源41核实检测系统性能：如果实验室的检测系统具有溯源性，并已被许多实验室广泛应用，实验室只需核实该系统已被认可的性能，这样的评估称为核实。

---保证检测系统的完整性和有效性(四)实验室检测系统42确认检测系统性能：如果实验室购置的检测系统在国内刚刚推出，但产品的分析性能已经由厂商进行了详细的评价，所有的分析性能资料已被生产厂商所在国的有关监督机构认可，且获得了生产许可证，实验室在使用该检测系统检测患者标本前应对该检测系统的基本性能进行评估，这样的评估叫确认。

---保证检测系统的完整性和有效性(四)实验室检测系统43核实实验应做精密度和准确度。确认实验应做精密度、准确度和结果可报告范围。---保证检测系统的完整性和有效性(四)实验室检测系统44评价检测系统性能：一个新的检测系统或对原有检测系统的任何改变都必须对该系统的性能进行全面评估，这样的评估叫评价，内容有精密度、准确度、可报告范围、分析灵敏度、分析特异性和参考区间。---保证检测系统的完整性和有效性(四)实验室检测系统45检验方法在应用于临床前，必须对该方法进行校准和校准验证。校准：是测试和调整仪器、试剂或者检测系统以提供检验反应和所测物质之间已知关系的过程。校准验证：是按标本检验方式对校准品进行分析来检查并证实仪器、试剂或者检测系统的检验结果，在规定的报告范围内保持稳定。---检验方法的选择与评审(四)实验室检测系统46建立校准方法选择合适的校准品或标准品，如有可能，校准品或标准品应溯源到参考方法和(或)参考物质。确立校准的频度。---检验方法的选择与评审(四)实验室检测系统47校准验证方法追溯到参考方法或已知值的参考品。确定校(标)准品的数目、类型和浓度，校准验证的接受限，以及校准验证的频度。

确定检验结果的报告范围。---检验方法的选择与评审(四)实验室检测系统48对自建检测系统性能评价：评价的内容有标本携带污染率、精密度、准确度、分析特异性、干扰试验、结果可报告范围、分析灵敏度和参考范围（生物参考区间）等。---检验方法的选择与评审(四)实验室检测系统49校准周期：至少每年一次，出现下列情况时应随时对其校准。改变试剂的种类或批号。检测仪器进行过一次较大的预防性维护或更换了重要部件。质控图出现异常趋势或偏移。---检验方法的选择与评审(四)实验室检测系统50实验室对送达的标本要有专人验收。申请项目与送检的标本和LIS系统显示的信息是否相符合。唯一性标识是否正确、无误。标本容器是否正确。标本有无外溢、破损和污染。抗凝血标本是否有凝块。标本量是否符合要求。标本送达时间是否符合要求等。对不符合要求的标本实验室应退回并在申请单或LIS系统中标明，并记录。(五)标本验收51接收标本后应与标本运送人员履行交接手续，通过离心、分离、分选和转运程序将标本交至相关检验组室。离心后的标本要再次观察其性状是否符合检测要求，对严重影响检验结果的标本如溶血、脂血、凝血块等要通知相关科室重抽血复查。急诊标本要通过快速通道进入检测程序。(五)标本验收52特别指明：严格的标本收检程序应该贯穿于“标本流”的全过程。标本流：指的是从标本采集开始，经过运送、处理、分析中、分析后、标本保存直至标本销毁的全过程。

注意：标本由处理组室→检测组室→贮存室→销毁，都应有接受和验收程序，并进行登记和记录。(五)标本验收53建立制度和标准操作规程质控品的选择质控方法选择质控图的选择失控后的处理及原因分析检测数据的确认检验数据的审核(六)室内质量控制54建立各级人员的工作职责。

选择质量控制方法和质量控制规则。

制定质控实施计划和质控结果审核方案。

制定失控后的分析和处理措施。

强调质控记录和阶段性总结分析。---建立制度和标准操作规程(六)室内质量控制55质量可靠。尽可能有与人血清一致的基质，以减少基质效应。添加物尽可能纯，反应速率尽量与人血清一致。应有两个或三个不同浓度，有利于在不同水平监测方法的性能。价格低廉。---质控品的选择(六)室内质量控制56

Westgard多规则质量控制法应是室内质量控制的首选方法，采用了六个质控规则来解释质控结果，其单个规则（假失控概率小于0.01）和联合的规则的假失控概率都很低，对随机误差和系统误差均为敏感，极大地提高了误差检出率。---质控方法选择(六)室内质量控制57

Z-分数质控图首选。Westgard多规则质量控制法的结果分析复杂，检验者在对每一分析批的质控测定值分析判断时，都要在同一质控品不同的分析批、不同质控品同一分析批以及不同质控品不同分析批的结果之间进行综合分析。---质控图的选择(六)室内质量控制58

首先要认真分析原始数据。其次是对检测过程进行回顾性分析。---失控后处理及原因分析失控的判断有许多标准，实验室应根据自己所选择的质控方法和质控规则进行判断。失控原因的查找办法并没有一个固定模式，一般是先由易到难，由近到远进行逐步查找。(六)室内质量控制59检测系统运行完毕后，检验者在确认质控品测定值在控或失控后经过查找原因问题已经得到纠正后，仍不能对整个分析批的结果发出报告，应对每个标本的检测结果进行“确认”后逐个再发报告。---检测数据的确认(六)室内质量控制60对标本检测数据进行“确认”时需注意以下几点：

检查所检项目有无漏检，再分析同一患者的各个检测项目之间有无互相矛盾。

特高、特低和危重患者的结果是审核的重点，其中包括危重患者的正常结果。

标本性状是支持检测结果的一个因素。

与临床医护人员甚至患者本人联系获得所需信息后确认检验结果的正确性。---检测数据的确认(六)室内质量控制61---检测数据的审核

“审核”实质上就是对检验者“确认”的数据再作进一步的审查，其目的是为了减少或避免差错事故的发生，审核的内容包括两个方面：(六)室内质量控制

对分析过程和分析技术的审核。根据临床资料进行“审核”。62报告单发放应由接受过培训的专人负责，并按制度发放。内容包括：发放时间、发放办法、检验信息管理、结果保密措施、信息反馈、唯一性标志等。(七)建立检验报告单发放制度63实验室间比对

指按照预先规定的条件，由两个或多个实验室对相同或类似被测物品进行校准／检测的组织、实施和评价的活动。