儿童哮喘诊治进展

儿童支气管哮喘诊治进展DiedinViennabecausethereisnoeffective

treatmentforasthma1770-1827（57岁）贝多芬

1953-1995（42岁）DiedinThailandduetoacuteasthmaexacerbation邓丽君中国哮喘患者死亡率在全球最高！在中国，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者会因哮喘死亡。AsthmaPrevalenceandMortalitySource:MasoliMetal.Allergy2004流行病学

Prevalence↑Deathrates↑(per10,0000）population)China

0.5-3.3%

36.7

worldwide

0.1-32%1.3上海1990：1.79%2000：4.52%2013:7%欧洲及北美10%亚洲5%哮喘的负担

哮喘是世界上最常见的慢性病之一许多国家的发病率在增加，尤其是儿童是缺课和缺勤的重要原因哮喘症状严重程度的增加使处于死亡危险的人数也增加哮喘的定义一种呼吸道的慢性炎症疾病许多细胞和细胞组分参与慢性类症导致气道高反应性和反复发作的喘鸣、胸闷、咳嗽和气短广泛的、不同程度的、通常可逆的气流受限IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1

LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-

IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-

PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-

IL-1

IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-

IL-2IFN-

Th-0GM-CSFIL-2IFN-

IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-

TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1

IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-

ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-

PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-

IL-3IL-1

EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-

IL-13MIP-1

CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-

IL-5MCP-3MIP-1

iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1

TNF-

IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-

RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2

PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-

NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1

TNF-

IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1

ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1

NOIL-1

TNF-

eotaxinPGE2IFN-

RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-

B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞ICS+LABA

介质释放调节单核细胞许多的细胞及组分在哮喘疾病中起作用淋巴细胞是主要的调控细胞嗜酸粒细胞是主要的效应细胞Th1/Th2细胞因子失衡哮喘发病机制炎症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状气道阻塞宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续导致哮喘发作的因素变应原空气污染物呼吸道感染运动和通气过度气候改变二氧化硫食物添加剂、药物导致哮喘发生的危险因素宿主因素

遗传易感性特应性气道高反应性性别种族/裔属环境因素室内变应原室外变应原职业致敏物吸烟空气污染呼吸系感染寄生虫感染社会经济因素家庭结构食物和药物肥胖咳嗽喘息呼吸困难

尤其：活动后吸入冷空气后夜间感冒后突然发作性胸闷呼吸时产生哮鸣音

尤其：间歇性或多变

用力后出现夜间发作?提示哮喘的核心症状

症状肺功能受损气道高反应性气道阻塞气道炎症（黏液分泌水肿血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘的发病金字塔哮喘病理生理学支气管高反应性平滑肌增生/

体积增大炎症介质释放增多炎症细胞数增加黏膜水肿支气管高反应气道分泌物增加上皮损伤细胞增生（平滑肌细胞、黏液腺）基质蛋白沉积增加基膜增厚血管新生平滑肌功能障碍气道炎症气道重塑哮喘病理生理学Johnson.CurrAllergyClinImmunol2002气道炎症平滑肌功能障碍气道重塑沙美特罗LABA氟替卡松ICS支气管狭窄气道高反应性增生炎症介质释放炎症细胞浸润/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚哮喘加重正常哮喘加重时上皮细胞黏膜下层平滑肌气道腔气道炎症：分布广泛易变，经常是可逆的气流受限！炎症气道重塑呼气容积吸气气流呼气容积吸气气流其他因素上皮损伤炎症细胞浸润血管扩张黏液腺肥大水肿黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.气道平滑肌

哮喘时的气道形态学改变管腔上皮上皮下胶原沉积Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.1995.轻度哮喘时的上皮下胶原沉积Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.1995.管腔上皮下胶原平滑肌哮喘时的平滑肌肥大上皮受损PJeffery,in:Asthma,AcademicPress1998基底膜增厚平滑肌增生哮喘的气道重塑：不完全可逆的改变Chettaetal.Chest.1997;111:852-857.严重、中度、轻度哮喘病人和健康者上皮下层的个体和平均厚度302520151050严重

(n=6)

中度

(n=14)

轻度

(n=14)

健康者

(n=8)p<0.01p<0.003##p<0.001,健康者对哮喘病人即使轻度哮喘也会发生气道重塑上皮下层厚度

(µm)上皮下层厚度(

m)哮喘的诊断病史、症状特点体格检查肺功能测量测量变态反应状态以确定危险因素婴幼儿哮喘诊断标准1.年龄<3岁,喘息发作>3次2.发作时双肺闻及哮鸣音,呼气相延长3.具有特应性体质,如湿疹、过敏性鼻炎等4.父母有哮喘病史5.除外其他引起喘息的疾病符合1,2,5条即可诊断哮喘如喘息发作2次,并具备2,5条----可疑哮喘

儿童哮喘的诊断标准

1.年龄>3岁,喘息呈反复发作者2.发作时双肺闻及哮鸣音,呼气相延长3.支气管扩张剂有明显疗效4.除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病5.支气管舒张试验阳性咳嗽变异性哮喘(CoughVariantAsthma)诊断标准1.咳嗽持续或反复发作>1月,常在夜间和清晨发作,运动后加重2.无感染征象,抗生素治疗无效3.有个人过敏史或家族过敏史,变应原皮肤实验阳性可作辅助诊断4.气道呈高反应特征,支气管激发试验阳性可作辅助诊断5.除外其他原因引起的慢性咳嗽哮喘控制的分级

*任何时候发生急性发作都应立即评估维持治疗方案是否恰当†任1周内有1次发作此周定义为未控制‡

5岁及以下儿童的肺功能结果可信度低.

临床特征

控制(包括以下各项)部分控制

(任1周内有以下任1项)

未控制日间症状无(

2次/周)>2次/周

任何1周内有3项以上的部分控制活动受限无有夜间症状/觉醒无有缓解药/急救治疗无(

2次/周)>2次/周肺功能PEFFEV1‡无异常<80％预计/最佳值急性发作无1次以上/年*任1周内1次†小儿哮喘试验室检查

外周血嗜酸性粒细胞增高痰液检查：1.嗜酸细胞增多，并有脱颗粒2.合并感染时，而中性粒细胞比例增高3.嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP）增高

胸部X线检查

肺部X线大多无特殊发现

重症哮喘和婴幼儿哮喘急性发作时，两肺透亮度增加

支气管哮喘的鉴别诊断中,胸部X线检查有较大价值肺功能检查

对于哮喘的诊断,鉴别诊断,病情的评价和疗效判断均有极大帮助第一秒用力肺活量(FEV1)测定在哮喘病诊断上具有很重要价值，常降低

FEV1实测值/预计值(FEV1%pre)用来表示哮喘患者气道闭塞程度

支气管舒张试验：FEV1改善率>15%则认为试验阳性改善率=（吸药后FEV1-吸药前PEV1）/（吸药前FEV1）×100%

气道反应性测定—支气管激发试验

气道反应性测定,即测定FEV1下降20%时所需激发物的浓度和累积剂量,来判断气道反应性的高低

气道反应增高是诊断支气管哮喘的较为可靠的指标

特异性过敏原诊断

体内试验：皮肤点刺试验，是发现和明确哮喘的诱发病原因和协助诊断最基本、简便、快捷的方法

体外试验：血清特异性IgE测定

儿童哮喘和喘息的自然病程MartinezFD,GodfreyS.eds.WheezingDisordersinthePreschoolChild.2003.

提示哮喘诊断的临床症状和体征每月≥1次的频繁发作性喘息活动诱发的咳嗽或喘息非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽无季节变化的喘息症状持续至≥

3岁儿童的反复感冒下延至胸部（gotothechest)，或者持续≥

10天使用抗哮喘药物后症状改善高度提示哮喘诊断的临床症状症状在以下情况下出现或加重接触长毛动物接触化学雾粒/烟雾接触花粉接触屋尘螨温度变化过度运动/活动呼吸道(病毒)感染药物(阿司匹林,-R阻断剂)强烈的情绪表达儿童哮喘的诊治的要点绝大多数≥5岁儿童发生的喘息是哮喘年龄越小,由其他原因导致反复喘息的机会越大虽有存在过度治疗的可能性