急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 完整版

急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病

AcuteInflammatoryDemyelinatingPolyneuropathy,AIDP

Guillain-Barrésyndrome

IntroductionLandry-Landry'sparalysis1859Landryreportedanacute,ascending,predominantlymotorparalysiswithrespiratoryfailure,leadingtodeathGuillain-Barré19162例Guillain,Barreandstrohl(1916)reportedabenignpolyneuritiswithalbuminocytologicdissociationintheCSF(raisedconcentrationofCSFproteinbutanormalcellcount)

蛋白细胞分离是本病的特征IntroductionIn1956,CMillerFisherdescribedatriadofacuteophthalmoplegia,ataxia,andareflexia,nowknownasFisher’ssyndromeDuringthepast15years,GBShasbecomeclearthatthisclinicalpicture,nowcalledGuillain-Barrésyndrome,andhavedifferentpathologicalsubtypes

EpidemiologyWorldwideincidence0.6-4/100000peryearthroughouttheworldChinaincidence0.66per100000forallages可发生于任何年龄，男女发病率相似，国内报道夏秋多见PathogenesisandPathophysiologyThecauseofthissyndromeisunknown,butitisgenerallyviewedtobeanautoimmuneresponsetoabacterialorviralinfection.病因尚未完全阐明。PathogenesisandPathophysiologyAnacuteimmune-mediatedpolyneuropathy,componentofpathogenwassimilarwithmyelinsheathofperipheralnerve目前认为是与感染有关的自身免疫性多神经病,病原体某些成分与周围神经的髓鞘成分相似

EtiologyCampylobacterJejuni(空肠弯曲菌)Epstein-BarrVirus(EBV)

Cytomegalovirus(CMV)肺炎支原体（MP）

HIV空肠肠弯曲菌Pathophysiology主要病理特点(principalcharacteristicofpathology)节段性脱髓鞘(segmentaldemyelization)为主，部分轴索变性小血管周围炎性细胞浸润(淋巴细胞、单核巨噬细胞)淋巴细胞黏附于血管内皮细胞并通过血管壁移向周围神经，此期未发生神经损害更多的淋巴细胞移至周围神经并引起节段性脱髓鞘改变，而轴索不受累，此期病变多由单核细胞介导，但具体机制尚不明确此期病变更为广泛，周围神经周围可见淋巴细胞和多形核白细胞，可见明显的髓鞘和轴索损伤，肌肉可出现失神经源性萎缩，神经原可见染色质溶解，如仅有远端轴索损伤、神经原胞体存活，则神经仍有可能再生，临床仍有望康复神经根或近端神经轴索完全损害，神经元胞体死亡，此时周围神经失去再生能力，临床不能康复Clinicalmanifestations多数患者有前驱症状(起病前1~3周）呼吸道感染症状喉痛、鼻塞、发热消化道症状腹泻、呕吐起病形式：急性或亚急性起病，40%患者在第1周、50%在第2周、80%在第3周、90%患者在第4周达高峰，以后逐渐好转。暴发型者可在48—72h达高峰。少部分病人起病2月后仍有持续或阶梯性加重，称为慢性GBS。Clinicalmanifestations运动症状肢体对称性、弛缓性瘫痪是最突出的临床表现，无力可从近端或远端开始，也可同时受累，部分病人从下肢开始，逐渐发展到上肢，乏力的程度重不一，轻者可以行走，重者四肢完全瘫痪及呼吸肌麻痹。

Clinicalmanifestations随肢体无力的加重，出现肌张力降低、腱反射减弱或消失，90%以上病理征阴性。少数病人起病1周后才出现腱反射减低或消失，此时很易误诊。如对称性肢体无力二周内从下肢上升到躯干、上肢或累及脑神经称为Landry上升性麻痹。Involvementofcranialnerves(facialnervesmostcommonlyinvolved)脑神经常受累，50%-60%为双侧面瘫，其次为眼外肌、咽喉肌麻痹，少数情况下病变可局限于脑神经（多发性脑神经病），20%有呼吸肌麻痹。Clinicalmanifestations客观性感觉障碍较轻，也可有痛触觉减退。检查时呈现手套、袜套样分布，大约15%的病人早期有振动觉和位置觉障碍，可出现感觉性共济失调。背痛（Backpain)50%的病人在疾病初期有下肢和肩部的酸痛，可在乏力1周前出现，疼痛类似剧烈运动后的肌酸痛，夜间加重，常伴有血中磷酸肌酸激酶的升高，提示可能有某种程度的肌损伤，其机制不明确。Clinicalmanifestations其它少数病人可出现病理征，少数病人有不能用力弱和感觉障碍来解释的肢体共济失调，其原因可能与受累肌梭传入异常有关。偶有视神经乳头水肿（papilledema）。病人出现嗜睡多可能与呼吸衰竭导致低氧血症等有关。Clinicalmanifestationspapilledema

辅助检查脑脊液检查：脑脊液蛋白细胞分离现象是本病特征性表现（第三周阳性率最高）。脑脊液压力和细胞数正常；但不到10％的患者可有脑脊液中淋巴细胞增高，多为10～50×106/L，增多的细胞数在2～3天内降低。AssessmentCerebrospinalfluidIncreasedproteinusuallyafter7to10days.Whilesomeproteinisnormallypresent,anincreasedamountwithoutanincreaseinthenumberofwhitebloodcellsmayindicateGBS蛋白细胞分离，部分患者始终无此现象。AssessmentNerveconductionvelocitytestNerveconductionstudiesareadependableandearlydiagnosticindicatorofGBS.showsdamagetothenervesheathF反应、H反射异常PL延长，NCV减慢传导阻滞现象，伴或不伴有波幅降低神经电生理检查：F波的改变常常代表神经近端或神经根的损害，在GBS的诊断中有重要意义。神经传导速度与髓鞘的关系密切，神经传导速度减慢提示脱髓鞘病变。波幅更多与轴索有关，波幅降低反应轴索的损害。肌电图提示：NCV减慢，远端潜伏期延长，动作电位波幅正常或下降Assessment腓肠神经活检节段性脱髓鞘小血管周围炎性细胞浸润Electrocardiogram(EKG)Mayshowabnormalitiesincardiacrhythm心律失常SubtypesofGBS

经典型AIDPFisher综合症(MillerFishersyndrome)：三联征-“眼外肌麻痹、共济失调、腱反射消失”，还有中枢神经系统损害

ItwasthoughttobeavariantofGBSandcomprisecompleteophthalmoplegiawithataxiaandareflexiaSubtypesofGBS急性轴索性运动神经病

部分在空肠弯曲菌感染后诱发，急性起病（24－48小时出现四肢无力的下运动神经元瘫痪），病情危重，呼吸肌受累多见脑神经型SubtypesofGBS

轴突型

纯运动型（AMAN）运动感觉型（AMSAN）急性感觉性多发性神经炎（ASP）急性全自主神经病（APN）假性肌营养不良复发型Diagnosis1.急性、亚急性起病，部分患者病前有感染症状。2.肢体对称性、弛缓性瘫痪3.腱反射下降或消失（Distalareflexiawithproximalareflexiaorhyporeflexia）4.MildsensoryinvolvementDiagnosis5.脑神经受累，以双侧面瘫为常见Cranialnerveinvolvement(especiallyVII)6.脑脊液蛋白细胞分离7.周围神经传导速度下降，F波、H反射异常8.Recoverybeginningwithin4wkDifferentialdiagnosis低钾性周期性瘫痪(hypokalemicperiodicparalysis)无病前感染史，常有发作史无感觉和脑神经损害，脑脊液正常电解质（血钾<3.5)及心电图检查异常补钾治疗有效Differentialdiagnosis重症肌无力(myastheniagravis)骨骼肌病态易疲劳性、波动性nosensorysymptomstendonreflexesareunimpaired

thymomaDifferentialdiagnosis脊髓灰质炎(poliomyelitis)不对称的瘫痪无感觉障碍CSF有细胞增多

Fever,meningealsymptoms,earlypleocytosis,andpurelymotorandusuallyasymmetricalareflexiaparalysis.Differentialdiagnosis急性脊髓炎（acutemyelitis）TheimmediateproblemistodifferentiateGBSfromacutespinalcorddisease(markedbysensorimotorparalysisbelowalevelonthetrunkandsphinctericparalysis).Differentialdiagnosis多发性肌炎（polymyositis）心肌酶谱异常（CK增高）肌电图提示肌源性损害paraneoplasticsyndrome(副肿瘤综合征)受损的神经系统部位最常见于周围神经的后根神经节，同时也可导致大脑、小脑、脑干、边缘叶、脊髓及神经肌肉接触点，其远隔效应是十分广泛的。ClinicalmanagementGeneraltreatment一般治疗Immunotherapy免疫治疗呼吸麻痹：见于20%左右病人，并成为死亡最重要的原因之一。与肺实质病变所致的麻痹不同，GBS出现呼吸衰竭的机制是肺不张和呼吸肌麻痹。在出现咳嗽减少时，就应加强胸部的物理治疗，并进行吸气练习，在出现延髓麻痹或呼吸机麻痹时，及时气管插管辅助呼吸。

Clinicalmanagement感染：是急性GBS最常见的并发症之一，多发生在呼吸道和泌尿道，其中肺炎占25%，尿道感染占20%。有学者主张对严重的病人应每周进行2次痰、尿培养，以确定感染的细菌和敏感的抗生素，一有感染征兆，就要选用适当的足量抗生素以控制其发生和蔓延。ClinicalmanagementImmunotherapy机理抑制免疫反应，去除致病因子对神经损害，使髓鞘有时间再生方法血浆置换静脉注射免疫球蛋白皮质醇激素治疗Plasmaexchange血浆置换机制：去除血浆中致病因子，可明显缩短病程，使用越早，疗效越好，专用设备，价格昂贵适用于急性进行性加重的GBS用法：40ml/kg（Ropper和Shahanis（1984）提出置换总量为170-200ml/kg，分3-4次完成）。禁忌症：严重感染，心律失常、心功能不全，凝血功能障碍PE开始治疗的时间非常重要，起病后10天或2周内应用有效，以后应用疗效就明显降低了。血浆置换的作用机制较明确，就是通过置换以清除血中有害物质。IgG的55%分布在血管内，45%在血管外或靶组织内，随血中IgG的清除，血管外或靶组织内的IgG可进入血中，因而在连续的血浆置换中，不仅新合成的IgG，而且以前合成的IgG也有可能被清除。

PlasmaexchangeIntravenousimmunoglobulin静脉注射免疫球蛋白尽早施行用法：0.4g/(kg.d)×5天禁忌症：免疫球蛋白过敏，先天性IgA缺乏

PE和IVIG不必联合应用IVIg的作用机制中和抗体、降低免疫球蛋白的生成中和细胞因子并降低其生成中和补体、细菌毒素和病毒与单核巨噬细胞Fc受体结合，降低其生物学活性其他作用：免疫球蛋白中还含有少量IgA、Ig