《病理生理学》课件12 肾功能不全

第十二章肾功能不全

RenalInsufficiency学习目标掌握急性肾衰竭尿毒症少尿多尿氮质血症概念；急性肾衰竭发病机制少尿期机体主要变化；慢性肾衰竭机体主要变化和发病机制及多尿发生的机制熟悉急性肾衰竭病因、慢性肾衰竭的发生机制、发展阶段；尿毒症机体主要变化及发生机制了解肾功能不全病因学、基本发病环节、尿毒症发病机制第一节概述

肾具有多种生理功能是主要排泌器官具有排泄体内代谢产物毒物及调节水电解质酸碱平衡功能在维持机体内环境稳定中发挥重要作用。

肾具有内分泌功能、分泌肾素、促红细胞生成素、前列腺素、1-α羟化酶等活性物质。同时肾具有一定代谢功能、氨的生成、葡萄糖异生等。

肾功能出现障碍，影响机体正常功能和代谢活动内环境发生紊乱，表现泌尿功能障碍，水、电解质酸碱平衡失调，代谢产物堆积，称为肾功能不全。

肾功能不全发展到严重阶段称肾衰竭。肾功能不全的终末阶段称为尿毒症。一、肾功能不全分类

肾功能不全按病程可分为：①急性肾衰竭②慢性肾衰竭

按尿量变化按有无器质变化少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭功能性急性肾衰竭器质性急性肾衰竭

急性肾衰竭二、肾功能不全病因学（一）肾小球损害疾病（二）肾小管坏死（三）肾间质损伤（四）急、慢性尿路梗阻

急性肾小球肾炎

某些全身性疾病：系统性红斑狼疮/过敏性紫癜

血管病变：高血压/糖尿病/动脉粥样硬化/

肾内DIC等肾小球损害疾病持续肾灌流量不足引起肾缺血、缺氧可发展为急性肾小管变性和坏死某些化学物质、药物、重金属类对肾有毒性作用，可引起肾小管损伤发生肾小管坏死

肾小管坏死

泌尿道结石、前列腺肥大、肾及泌尿道周围肿物压迫

挤压综合征释放大量肌红蛋白、急性溶血反应释放血红蛋白在肾小管/集合管内形成大量管型

急、慢性尿路梗阻三、肾功能不全的基本发病环节（一）肾小球功能障碍（二）肾小管功能障碍（三）肾脏内分泌功能障碍

（一）肾小球功能障碍肾小球滤过率(glomerularfiltractionrate)降低（1）肾血流量减少（2）肾小球有效滤过压降低肾小球滤过面积减少肾小球滤过膜通透性改变（二）肾小管功能障碍1重吸收障碍2尿液浓缩和稀释功能障碍3调节酸碱平衡功能障碍（1）肾小管重吸收碳酸氢盐障碍（２）肾小管泌氢减少（３）肾小管泌氨减少（三）肾内分泌功能障碍１肾素(renin)分泌增多２促红细胞生成素（erythroproietin，EPO）减少３前列腺素(prostaglandin，PG)合成不足４１-α羟化酶生成障碍第二节急性肾衰竭

掌握急性肾衰竭、尿毒症、少尿、多尿氮质血症概念；急性肾衰竭的发病机制；少尿期机体的主要变化

熟悉急性肾衰竭的病因

了解常用的透析疗法(AcuteRenalFailure)学习要点

在病因作用下，肾泌尿功能急剧降低不能维持机体内环境的稳定，临床上以少尿、氮质血症及水盐代谢障碍、酸碱平衡紊乱为特征的综合征。第二节急性肾衰竭

急性肾衰竭的概念一、病因与分类（一）分类

按尿量变化少尿型急性肾衰竭非少尿型急性肾衰竭（多尿型）

按有无肾实质损伤

功能性急性肾衰竭器质性急性肾衰竭（二）病因1、肾前性因素：

肾缺血2、肾性因素（１）肾本身病变（２）肾毒素作用：①重金属类②化学物质

③生物毒素④抗生素类3、肾后性因素一、病因与分类造成肾缺血的原因①血容量减少

大出血/外科手术/严重脱水/烧伤等②急性心力衰竭

心肌炎/心肌梗死/心源性休克③血管床容量增加

过敏性休克/外周血管阻力降低导致微血管广泛扩张、血液淤滞在外周、有效循环血量减少肾脏本身的病变

急性肾小球肾炎

急性肾盂肾炎

系统性红斑狼疮

肾动脉硬化

肾动脉血栓形成及栓塞

急性过敏性肾间质性肾炎

肾移植引发的排斥反应如汞、铅、镉、铀、锑、铋制剂等重金属类四氯化碳、氯仿、三氧化二砷、甲醇、二甘醇、甲苯、有机磷农药、酚类、

滴滴涕、敌敌畏等化学物质

蛇毒、蕈毒（毒蘑菇）、生鱼胆等生物毒素

新霉素、庆大霉素、卡那霉素

万古霉素、巴龙霉素、先锋霉素

多黏菌素等抗生素类二、发病机制(一)肾缺血的损伤作用(肾前因素)

１肾小球内压降低：肾前性因素/肾后性因素２肾血管收缩

（１）儿茶酚胺(catecholamine,CA)增加（２）肾素-血管紧张素系统活性增强（３）前列腺素减少（４）肾激肽释放酶-激肽系统作用（二）肾实质的损伤作用(肾性因素)

１能量代谢障碍２自由基损伤作用３还原型谷胱甘肽(glutathione,GSH)减少（三）肾小管阻塞损伤作用

尿路阻塞溶血反应

挤压伤

磺胺药

结石、肿瘤二、发病机制烧伤输血

血红蛋白破坏

入血

原尿

酸化、浓缩

不溶性Hb

管型

堵塞远曲管

少尿、无尿

挤压伤

肌红蛋白

入血

原尿

酸化浓缩

不溶性Mb

管型

堵塞远曲管

少尿、无尿

磺胺药

磺胺噻唑

乙酰化

乙酰磺胺

小管酸化、浓缩

结晶析出

堵塞小管

少尿、无尿

（四）肾小管原尿反流①急性肾衰竭时尿液会反流入肾间质②受损的肾小管上皮通透性增加二、发病机制三、机体变化（一）少尿期（oliguricphase）

１水潴留少尿（尿量<400ml/d）或无尿（尿量<100ml/d）２氮质血症（azotemia）３电解质代谢紊乱

１）高钾血症原因２）低钠血症４代谢性酸中毒

泌尿功能↓使体内蛋白质代谢终产物尿中排出↓，血中NPN↑,如尿素/尿酸/肌酐/肌酸/嘌呤/核苷酸/氨基酸等含量增高称为氮质血症。

正常吃100克蛋白质排16克氮，相当30克尿素，不进食仍消耗20-30克蛋白质，排3-5克氮。

临床表现

轻度仅NPN升高无临床症状

中度出现厌食恶心呕吐进而腹胀腹泻

严重代谢性酸中毒尿毒症性心包炎疲乏无力

头晕头痛烦躁不安嗜睡记忆力减退昏迷氮质血症高血钾：90％经肾排出，若排不出将分布于体液中，

可提高血钾1mmol/L。当组织破坏、酸中毒、

输陈旧血

血钾

表现：四肢软弱无力/腱反射↓/心率↓/心音弱/心律不

齐/ECG高尖窄T波/QRS变宽电解质代谢紊乱

引起高血钾原因:

①尿量减少和肾小管损害使钾排出减少

②组织分解代谢增强,钾从细胞内大量释出

③酸中毒使细胞内的钾向外转移增加

④低钠血症使肾小球滤出钠减少,使远端肾单位

钠、钾交换减弱，加重高血钾

水潴留→稀释性低钠总钠量不低

呕吐腹泻入量不足→缺钠性低钠

总钠量↓

细胞外水↑→晶渗压↓→水入细胞→水肿、脑水肿电解质代谢紊乱

低血钠原因（二）多尿期(diureticphase)

尿量超过400ml/d，认为进入多尿期。

多尿发生机制：

①肾灌注量增加②坏死的肾小管几天后开始进行再

生和修复③肾间质水肿消退④肾小球滤过增加（三）恢复期

此期患者尿量和非蛋白氮含量都基本恢复正常，水、电解质和酸碱平衡紊乱及其引起症状基本消失，前述病理变化已不复存在。恢复期不能少于3个月。三、机体变化四、防治原则１针对病因治疗２减轻肾负荷和药物对肾脏损伤作用３少尿期严格控制补液量４纠正酸中毒５处理高血钾６控制感染７透析疗法结肠透析/腹膜透析/血液透析(人工肾)

第三节慢性肾功能不全

掌握慢性肾衰竭机体主要变化和发病机制及多尿发生的机制

熟悉病因、慢性肾功能衰竭的发生机制、发展阶段

了解肾功能不全病因学、基本发病环节ChronicRenalInsufficiency学习要点一、病因１肾疾患

慢性肾小球肾炎/慢性肾盂肾炎/多囊肾/肾结核/肾小动脉硬化/肾小球硬化症/肾发育不全/系统性红斑狼疮２慢性尿路梗阻

尿路结石/肿瘤/前列腺肥大３急性肾衰竭转为慢性

较少见二、病程变化及分期（一）代偿期

1肾贮备能力降低

2肾单位代偿性肥大

3肾调节功能加强（二）失代偿期

第一期：肾储备能力降低期内生肌酐清除率在正常值的30%(40ml/min)

（正常为90～140ml/min.）第二期：肾功能不全期内生肌酐清除率下降至正常值的25%～30%第三期：肾功能衰竭期

内生肌酐清除率降至正常值的20%～25%第四期：尿毒症期内生肌酐清除率降至正常值的20%以下代偿期肾功能不全期肾衰竭期尿毒症期正常值的30%以上下降至正常值的25%～30%下降至正常值的20%～25%下降至正常值的20以下无轻度/中度较重严重能维持内环境稳定临床无任何症状有酸中毒肾浓缩功能↓出现多尿、夜尿症状乏力与轻度贫血夜尿多出现贫血尿毒症中毒症状代谢性酸中毒低血钙高血磷高血氯及低血钠出现全身性中毒症状继发性甲状旁腺功能亢进症有明显水电解质和酸碱平衡紊乱

分期内生肌酐清除率氮质血症临床表现慢性肾功能不全的发展阶段三、发病机制

（一）健存肾单位学说（intactnephronhypothesis）（二）矫枉失衡学说（tradeoffhypothesis）（三）肾小球过度滤过学说（glomerularhyperfiltrationhypothesis）

（四）肾小管-肾间质损害学说（tubule-interstitiuminjuryhypothesis）

四、机体变化（一）泌尿功能变化

1尿量变化

多尿（polyuria）＞2000ml/24小时

多尿原因①残存肾单位的代偿②渗透性利尿③肾小管功能障碍

2夜尿（nocturia）出现夜间尿量＞白天尿量称为夜尿

3尿渗透压的变化

出现低比重尿或低渗（hyposthenurin）

4泌尿成分的变化

①蛋白尿②血尿和脓尿（二）电解质的变化1钠代谢障碍出现低钠血症

原因①渗透性利尿②体内代谢产物(如甲基胍)蓄积2钾代谢障碍出现高血钾3钙、磷代谢障碍（1）高血磷（2）低血钙

原因①血磷升高②肾实质破坏③血磷过高妨碍肠道对钙的吸收④某些毒性物质的潴留（3）肾性骨营养不良(renalosteodystrophy)（三）氮质血症

氮质血症以尿素增多为主，故临床常用血尿素氮（BUN）作为氮质血症的指标。临床通过计算肌酐清除率来判断肾功能：肌酐清除率=尿肌酐浓度×每分钟尿量/血肌酐浓度（四）代谢性酸中毒

机制：

①肾小管上皮细胞NH3

生成障碍②肾小管重吸收NaHCO3

减少③肾小球滤过率降低④进食少和继发感染（五）肾性高血压（renalhypertension）发生机制：1钠水潴留2肾素-血管紧张素系统活性增强

3肾产生舒血管物质减少

肾髓质能产生前列腺素A2和

E2等舒血管活性物质（六）肾性贫血和出血倾向贫血发生机制：

①促红细胞生成素（erythropoietin）减少②毒性物质的作用③红细胞破坏增加④铁的吸收和利用障碍出血倾向：血小板功能异常①慢性肾衰竭病人血小板黏附性降低②血小板第三因子活化受到抑制③血小板第三因子的活力降低（renalanemia/hemorrhagictendency）第四节

尿毒症（Uremia）

熟悉尿毒症机体的主要变化及发生机制了解尿毒症的发病机制学习要点一、发病机制1甲状旁腺激素

PTH增多能引起：①PTH可引起肾性骨营养不良②PTH可引起皮肤瘙痒③PTH可刺激胃泌素释放④长期血浆PTH增高造成周围神经损伤⑤软组织坏死是尿毒症严重而危及生命的病变⑥PTH能增加蛋白质的分解代谢⑦PTH还可引起高脂血症和贫血2胍类化合物甲基胍是毒性很强的小分子物质3尿素（urea）4中分子物质指分子量在500～5,000的一类物质5胺类（amines）脂肪族胺、芳香族胺和多胺6其他胍基琥珀酸和甲基胍产生的可能途径二、机体变化（一）神经系统

1中枢神经系统的变化：以大脑被抑制为主

2外周神经系统症状：患者常感下肢麻木，刺痛和烧灼感，进一步出现运动障碍，肢体无力、步态不稳深腱反射减弱等（二）心血管系统

充血性心力衰竭和心律紊乱（三）呼吸系统

呼吸中枢受刺激→呼吸加深加快（四）消化系统

早期表现食欲不振、消化不良，加重出现厌食、恶心、呕吐、腹泻、口腔粘膜溃疡、消化道出血等，可能与氨作用有关（五）内分泌系统

诱发多种性激素紊乱性功能障碍女性出现月经不规则或闭经易流产男性出现阳痿精子生成减少或活力降低血浆睾酮水平下降（六）皮肤变化皮肤瘙痒、苍白、尿素霜等（七）免疫功能障碍免疫功能严重降低二、机体变化

增加

催乳激素

泌