反流性食管病

消化系统疾病郑州大学一附院消化科刘蔚

胃食管反流病病例1某女性患者，46岁，诉烧心、反酸3月余伴睡眠差体格检查：无阳性体征胃镜检查示：食管、胃无异常发现经奥美拉唑20mg,bid,po14天后缓解

定义及流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗

胃食管反流病（Gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管邻近的组织损害

反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）食管粘膜有破损者

非糜烂性反流病（non-erosiverefluxdisease,NERD）胃镜阴性GERD

Barrett食管胃镜下三种表现Refluxesophagitis,RE

GERD的流行病学烧心和反流:欧美7%--15%,亚洲6%广州6.2%,北京上海5.77%,RE1.92%AgerangeofpatientswithrefluxesophagitisNumberofpatientsn=1440(total)1820253035404565605550707580140120100806040200AgeinyearsEndoscopynegativeGERDSmout;199740岁以上多见,男女比例接近

定义及流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗病因和发病机制一、食管抗反流防御机制减弱1、抗反流屏障2、食管清除作用3、食管粘膜屏障二、反流物对食管粘膜的攻击作用

病因和发病机制：一、食管抗反流机制减弱1.抗反流屏障功能减弱：LES:loweresophagealsphincter膈肌脚膈食管韧带His角

食管－胃连接处抗反流屏障示意图(LES)病因和发病机制：一、食管抗反流机制减弱

1、LES压力降低A：静息时收缩B：压力引起反流C:影响LES压力因素

食物:高脂肪、巧克力药物：钙拮抗剂、地西泮激素：胆囊收缩素、胰升糖素腹内压升高：妊娠、呕吐、腹水胃内压升高：胃扩张、胃排空延迟

2：TLESR：与吞咽无关的LES松弛其松弛时间长于吞咽时LES松弛时间是生理性胃食管反流的主要原因为LESP正常时反流发生的机制

GERD患者TLESR频繁发生胃扩张、腹内压增高可诱发TLESRLESP:loweresophagealsphincterpressureTLESR：transitLESrelaxation病因和发病机制一、食管抗反流防御机制减弱1、抗反流屏障2、食管清除作用3、食管粘膜屏障二、反流物对食管粘膜的攻击作用

GERD是由多种因素造成的消化道动力障碍性疾病2、清除能力降低清除能力包括：1、容量清除：食管自发及继发性蠕动2、唾液的中和

食管裂孔疝病因和发病机制一、食管抗反流防御机制减弱1、抗反流屏障2、食管清除作用3、食管粘膜屏障二、反流物对食管粘膜的攻击作用3、食管粘膜屏障1、上皮屏障：粘液层、不移动水层、粘膜表面HCO3-、复层鳞状上皮2、后上皮屏障：粘膜下丰富的血液供应导致食管粘膜屏障下降的因素：吸烟、饮酒、抑郁病因和发病机制一、食管抗反流防御机制减弱1、抗反流屏障2、食管清除作用3、食管粘膜屏障二、反流物对食管粘膜的攻击作用

酸反流：胃酸和胃蛋白酶胃酸起主要作用碱反流：有胃肠手术史者--胆盐、胰酶完整胃亦可有碱反流受损程度与反流物的质与量有关，也与反流物与粘膜的接触时间、部位有关病因和发病机制：二、反流物对食管黏膜的损害作用020406080100Maximumpepsinactivity

(%)1234GastricjuicepHpH4isacriticalthresholdfor

gastricpepsinactivityAdaptedfromBerstad1970

定义及流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗病理一、大体病理：食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡等，以食管下、中段为主二、组织学：①食管鳞状上皮增生，包括基底细胞增生超过3层和上皮延伸；②粘膜固有层乳头向表面延伸；③固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润；④糜烂或溃疡；⑤胃食管连接处以上出现Barrett食管改变。

定义及流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗GERD的临床表现典型症状烧心、反流烧心：指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上延伸。反流：胃或食管内容物不费力地反流到口咽部，无恶心、干呕、腹肌收缩先兆，含酸味或仅为酸水时称反酸。

非典型症状胸痛--吞咽困难：食管痉挛或功能紊乱食管狭窄；

--吞咽痛：食管炎;食管溃疡GERD的临床表现

食管外表现咳嗽、咽喉炎、哮喘等重者吸入性肺炎、肺间质纤维化癔球症：咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正的吞咽困难部分患者与GERD有关GERD的临床表现反流引起的咽炎和声带息肉GERD的并发症一、上消化道出血二、食管狭窄

三、Barrett食管Barrett食管内镜下表现为正常呈现均匀粉红带灰白的食管粘膜出现胃粘膜的橘红色，分布可为环形、舌形或岛形。Barrett食管是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发生率较正常人高30-50倍

定义及流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗一、内镜检查是反流性食管炎的主要诊断方法实验室和特殊检查（refluxesophagitis,RE）分级内镜下表现A一个或一个以上食管粘膜破损，长度小于5mmB一个或一个以上食管粘膜破损，长度大于5mm，无融合现象C粘膜破损有融合，但小于75%食管周径D粘膜破损有融合，至少达到75%食管周径

RE内镜诊断与洛杉矶分级标准

–GradeArefluxesophagitis反流性食管炎的内镜表现

舌状小糜烂13222–GradeBrefluxesophagitis–GradeCrefluxesophagitis–GradeDrefluxesophagitis

实验室和特殊检查二、Ｘ线检查诊断ＧＥＲＤ敏感性不高三、２４小时食管pH监测四、食管测压检查五、食管滴酸试验实验室和特殊检查二、Ｘ线检查三、２４小时食管pH监测四、食管测压检查五、食管滴酸试验观察指标：24小时内pH<4的总百分时间pH<4的次数持续5分钟以上的反流次数最长反流时间２４小时食管pH监测实验室和特殊检查二、Ｘ线检查三、２４小时食管pH监测四、食管测压检查五、食管滴酸试验

定义及流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗诊断和鉴别诊断诊断：有下列之一者１.有典型症状、内镜下有ＲＥ表现２.有典型症状、内镜下无ＲＥ表现①２４小时食管pH监测②质子泵抑制剂试验阳性３.无典型症状者，应综合分析质子泵抑制剂标准剂量质子泵抑制剂：protonpumpinhibitor,ＰＰＩ奥美拉唑（omeprazole，洛赛克）20mg兰索拉唑（lansoprazole，达克普隆）30mg泮托拉唑（pantoprazole）40mg雷贝拉唑（rabeprazole，波利特）10mg埃索美拉唑（esomeprazole，耐信）20mg

各种PPI的标准剂量，bid×７~14ｄ疗效显著者为阳性质子泵抑制剂试验：又称PPI试验奥美拉唑（omeprazole，洛赛