《诊断学》实验手册

检体诊断(一)实习目的与要求1、通过检体诊断实习，要求达到独立、正确地进行系统的问诊，掌握全面的体格检查的顺序和基本操各。2、掌握各系统常见疾病的典型症状和体征，并能解释其发生机理及临床意义。3、学会编写规范的门诊及住院病历，能对各种临床资料进行综合分析，并能对常见疾病作出符合实际步。4、结合心电图各波形产生的基本原理，观察一定数量正常或大致正常心电图，学会各波形的识别及测心。5、在临床实习时，必须遵守医院的一切规章制度，举止要端庄肃静，工作服应保持整洁。在接触病人培德关心病护病病人即。(二)实习方法在，导按。点。1、实习前应了解本次实习内容、方法。按要求作好内容预习，尽可能地从理论上和实践上熟悉操作要以时极。2、认真观察指导教师所作的示范动作，注意每一个细节，吸取教师检查操作中成功的要领，找出自己每同，掌临。3、在临床实习中，密切结合病人的症状、体征进行细致的体格检查，在实习中不断熟练规范的操作手不床断。(三实习安排由于当前各校都在进教学改革诊断学教学的总学时和实习安排均有不断地变动、改进，以下安排仅供参考(表1-1)。表1-1 实划序容时1查32查33查34查35查36查37查38核39常心电图310常心图311异常心图312写313疑3一、一般状态及头颈部检查[目的要求] 特。1[实习方法].前、。.分格查D要组。.实要结题，完成体格检查报告，并布置下一次实习的预习内容。[实习时间] 3时[实习内容](一)态征(TP、、BP)、发育与营养、、。.温() 。（1）口测量n后观。参考值3．332℃。（2）肛测法嘱被检者取侧卧位．将肛门体温计(肛表)头部涂以润滑剂，徐徐插入肛门，深达肛门温度计的1/2为止。测量n后观察度数。参考值6．5～37.7℃。肛测法一般较口测法高0.3～5。 ，（法量0值6～7。由于在2h过略或。按体蓝体。2育发态(征关系来判。智的。脂的布态。成正表：(l)型(astictype)上角于0。(2)超力型(ctype)0。

腹于(3)正力型(ttictype) 正人准。3营养营态根皮毛、脂肌的程进综断下肪厚度是重要的检查项目和。分状床。好半，光。(2)不良皮肤粘膜干燥，弹性减低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲透明度差，粗糙，有条凹发光。(3中等介。化收或过等内疾。4．意状态是大脑的活态是围的状检通被谈事，，2问力(no角障。下碍嗜睡(sonec) 是病理性睡眠状态，可被轻度刺激或呼叫唤，醒后能回答一般性问题，但反，完病。意识模糊(confusion) 错、或（困。昏睡(stubor) 患者处于熟睡状态，接近于意识丧失，不易被唤醒。在强刺激下如压迫眶上神经或摇晃患者躯体，可入含。昏迷（a）是。反膜反、尚。患有环。（delirium），障觉不乱。5情在，急能、肿大面等。6位观。(1)自主体位身体可自由活动不受限制，正常人或疾病早期，病情轻微的患者所采取的动作或休息体位即为自主体位。(2体位，丧。(3体位位坐。7．姿势与步态观常的位肢动行步对态况现势常态蹒态步)。膜1.颜色厚下肤，在下。2.湿度及出汗正常皮肤的湿度与真皮中的血流量有关。血流量大，湿度增大，血流量减少，湿度则减低以影显的观察维素A缺乏及粘液性水肿的病人，因出汗较少所致的皮肤干燥情况。3.弹性青于折立反疾脱减于现。.疹展平、3的。5.出血点与紫癜根出名小于m者点3m；在m以斑有起注察血液系统疾等粘膜，软部血情况。6.痣竹中位(动干即康孕妇的以上部位亦应皮亮小不意义图1-1 蜘痣检查7.肝掌(1iver) 呈掌显分褪。.疤痕观，变，大印。9.水肿手指加压局部即会出现组织凹陷肿(g)粘虽，。：(1)轻度仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，表现为指压后出现组织轻度下陷，快可复。(2中度全身出现外。(3)重度全身组织严重水肿，低部位皮肤变薄，发亮甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜出阴肿。.毛发观察毛发的疏密、分布、颜色、脱落情况对健康状态与疾病的判断有辅助意义。年龄、察甲状腺疾患、肾上对亦。.nai）。指）与甲于于180°角即为杵状指（acropsch。霉菌感染的指甲，甲面不光滑，粗糙、灰白或。4(三)淋巴结在下表部腹部及为2～0.cm的柔多无临意义。(四)头部及其器官1.头颅：(1)约34c出生后半年内增加8cm后半年3cm第二年增加2cm第三四年增加15cm4～1岁共增加约l.5cm，到8达53cm观尖畸囟注动。(2头发注意头的、地脱的及状并析因(族神病等素)。2.眼(1眉毛观外1/3改。(2眼睑眼睑有。(3)结膜、检查结膜须先掌握翻转眼睑的方法，其要领为：用示指和拇指捏住眼睑中部边缘，嘱被可血点、颗粒及发位，部)。(4)眼球注意眼球有无外突及运动异常。观察甲状腺功能亢进患者的双侧眼球突出及因局部炎症或眶内占位性病变眼两个光点既为向直，现，视力以。(5巩膜注。(6)角膜观密角膜的透明度，有无云翳、白斑、软化、溃疡及新生血管等。还应注意角膜周缘有无生理或病理性色素环(老年环或Kayser-Fleiscer环)。(7)虹膜(iris) 观察正常人的虹膜特点，注意是否呈圆盘形，中间的孔洞即瞳孔，是否呈正圆形。纹。(8瞳孔正常人约3m反。双5即源原。光瞳病表。调节反射；嘱被检查者标指)球球约20cm处)，反。(9)视力(vision) 学习使用视力检测表。国际通用的标准视力表分远距离与近距离两种。远距离视力表表5m处能看“.表33cm处能看0”硬纸壳遮挡，球。(10觉查者m的距离处在5s内字盲色。3.耳；压。时粗测在下嘱检闭，检查者持手表或以拇自lm外。者在1m则频测行。4.鼻拇中、观：鼻空以窦。(1上颌窦，中于后。(2额窦一。(3)筛窦一手扶持病人枕部，以另一手拇指置于鼻根部与眼内角之间，向筛窦方向加压；或用示左。(4蝶窦位。.咽：(1)口唇认记健康人的口唇色泽。观察贫血患者、主动脉关闭不全患者口唇苍白的表现。通过急病硝、呼素。症。(2)口腔粘膜嘱病人张开口腔，最好在自然光线下进行观察，在暗环境下亦可用手电筒照明。正等。(3)牙齿与牙龈用压舌板协助启开口腔，观察有无龋牙、残根、缺牙、义牙，牙面有无异常色素舌观出。(4)舌嘱病人将舌展平伸出，观察舌的形态变化与运动异常。正常舌体表面淡红色，舌面敷有淡的缩。(5)咽部与扁桃体检查时嘱患者坐于椅子上，头略向后仰。口张大。发“阿”音，检查者将压舌前2/3后1/3雍、6大分见意图大 大 大.腺嘱，常位，。五)部暴部肩。，.区注意外形、。：，中。胸锁之。.部动动约5约5约0斜及动限。3块通廓小)性硬)表态平)合。4管于锁骨上缘至下颌角的下3处当取30°～4°的半卧时静脉充盈度超过正常水平或立位坐位时均。颈静脉搏动阳征为波。颈动脉搏动动不如诊。7部管音患上动血音连侧静所静即义。5状腺检时露颈取位视方患吞作可状咽下动作而上移有肿观甲的，助。向法在向。器置诊有听。检查后应度性面况有节、杂。II，须肌；I甲超乳缘。6．气管松时病舒坐或位使处自直态医示及名别于侧锁上后于如管有气移位。气管触诊时如感到有向下曳动的动作称为Oliver征心收将。(温医学院旦)二、正常肺部检查8的】.。.。.。.。.。习】先查D作教师巡回查看指以纠检的体教习问。习】3时习】）表划区.志于位。骨其端相。第2的第5胸的。上间。第3。约。体个。第1第2肋第2第3骨的间第2肋推。.志，。第7颈。肩胛下角：为角胛骨的最下端，两上肢垂放时，肩胛下角可作为第7第8骨。肋脊角第2。.志()线。()锁中线端。()线为前线。()线为后线。()线为线。()线坐通角。()后中线为通过椎骨棘突的垂直线。表体理变9二肺检查（1壁乳隆起包块、内陷及破溃。（2）胸廓形态观察胸廓外形两侧是否一致、对称，测量前后径与左右径，并观察比例有无改。成径左。比为1:1.与前小右测异胸：平胸前后的12。圆）等。胸胸骨下端显著前突，前后径销大于左右径，其上下距离较短。（rhicrosary）膈s）

。，形到一。漏斗胸（funnelchs）由突廓。要肋变。（3）呼吸运动解开衬衣暴露胸部及上腹部，观测前胸廓的起伏运动，以计数每分钟呼吸的次时区。2.触诊（1）胸廓扩张度检查前胸廊时两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑两第10呼，两否。（2）胸部压痛暴露胸部，医师用手指或手掌在胸部某一部位对胸廓的骨骼或软组织施加适当观深痛。（3）触觉语颤（vocalclefremitus）用两手掌或手掌尺侧缘轻轻平置于被检查者胸壁的对称部由不触于胸部强于左上胸部（因右直。10（4）胸膜摩擦感暴露胸部，医师用手掌或两手尺侧缘放置于胸廓的下前侧部（因该处为呼吸胸廓度大区呼相及相擦觉时在末。常查病吸。.叩诊（1）体位坐位时肌肉应放松，呼吸须平静均匀。检查前胸时，胸部销向前挺；检查腋部时，抱肩或抱肘位。卧位意位。（2）法反复练习直接叩。1）直接叩诊用右手中间三指的掌面直接拍击前胸部、背部或侧胸部，用力须均匀和适度。体在围位。2）间接叩诊法间接叩诊法应用甚广，在实习期间应反复练习达到熟练、正确。操作时首先将中节叩接体壁振动的传导。叩诊胸部时板指可与脊柱平行。右手各指应自然弯曲，以中指指端叩击左手板指第2指节前端，即击方向应与叩诊部位的体表垂直（图15时指，避以诊个叩击23次，如未能停击2~3生致判化。（3序，侧。（4）注意事项①叩诊时环境应安静，被检查者体位应舒适，并解开衣服充分暴露叩诊部位；意病不力。（5）容1。2第4诊意比较左、右肺上叶叩诊相第、4叩诊音的差异脏相前的部肉有覆叩浊叩叩诊音稍浊；意Te鼓使区。3）Kg诊叩嘱查端脱上自肌缘部叩，常当为，此清音带的宽度正常为4尖较低，且右侧肩胛带肌肉较发达，故右侧Krong峡左稍。4）肺下界被检查者平静呼吸，沿体表不同垂直线自上而下进行叩诊，当清音变为浊音时，即已下该上置注为，第0，界。15界正第4第6肋间隙。6）肺下界移动范围在平静呼吸时叩出双侧肺下界后，嘱被检查者深吸气后屏住呼吸，重新在深下各为4.听诊（1）位听诊时被。（2）方法一般由肺尖开始，自上而下，由前胸到两侧及背部，左右对称部位进行对比听诊。听诊时被般匀必吸声音的。（3）注意事项听诊时，环境要安静、温暖，寒冷可引起肌束颤动，出现附加音，影响听诊效擦产附音。（4）容1）呼吸音

。听诊呼吸音时应注意其强度、高低、性质及呼吸时相的长短等。正常可听到支气管音呼。体“第67颈第12种吸。肺泡呼吸音：其特点是吸气音较呼气音时间长，响度强，音调高，类似上齿下唇吸气时发出的壁壁音。质与支气管呼吸音相似，但音响较强，骨第、2第4胸。2）语音共振当被检查者按平时谈话的音调数“一、二、三”时，在胸壁上可用听诊器听到柔糊音。三、肺部病理体征检查的】.各。.廓。习】121.教师先作肺部病理体重检查示教，同学分组对查，老师巡回指导。2.使用心肺听诊模型，由老师根据需要选择相关病理听诊进行讲解、讨论，并让学生在模型上进诊的。3.实习结束时，写出符合病历格式和要求的实习报告，由教师批改，并进行小结或讨论。习】3时习】（）视诊1.体位仔细观察病人体位有无异常改变，如肺功能不全时病人多取半卧位、端坐位；一侧胸膜可侧。2.胸壁当上腔静脉或下腔静脉回流受阻时，可产生侧支循环，胸壁上可看到皮下静脉怒张。此检流指分紧一段排空快指一时图1-6。在严重肺气肿及脓胸的病人中观察缘脉。3.胸廓形态胸廓两侧是否对称，有无畸形。肺结核或其他消耗性疾病患者易见扁平胸；肺气肿及脉人或性起连局现脊软炎。4.呼吸类型某些疾病可使胸式呼吸或腹式呼吸发生变化。在肺部、胸膜疾病（如肺炎、严重肺吸呼增。5.呼吸运动观察呼吸运动的频率、节律有无异常改变。在运动后或发热、疼痛、贫血、甲状腺限13了或压慢。（Ksl呼吸休克、昏迷脑膜炎病即Cheyne-Sts呼深逐渐变浅慢，一直到呼吸暂停，约停s后再重复以上过程的周期性呼吸。潮式呼吸的周期长药3~in即t后中毒。骨窝及间向内陷即“三征，时时延故为性吸。气物或吸呼难困。（）触诊1.呼吸运动嘱病人作深呼吸时才能触知呼吸运动有无异常改变。胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不；动。.触语颤。（1）。（2）支。（3。（4）。（5。颤的。1）大叶性肺。2）肺结核空洞、肺脓肿咯出脓液后等，当大空洞接近胸壁时，声波在空洞内产生共鸣，使声音强性于觉。.感在肺脏活触听。.感胸壁。皮下气肿时的的。（）叩诊1.肺下界肺气肿腹腔内脏下垂等病人肺下界下降；肺萎缩、膈肌升高（如鼓肠、腹水、肝脾明肺。2.肺下缘移动度炎全。.音肺组织的异常叩诊音有浊音或实音、鼓音过清音等，可在以下疾病患者中进检查。（1）温暖音或实音①肺组织含气量减少的疾病，如肺炎、肺结核、肺不张、肺梗塞及高度肺胸膜或胸壁的病变可诊增。（2）音肺内有大空（>m并靠胸，诊声持时长并乐特。高胸。14（3）过清音肺。（4）空瓮音是。（5）浊鼓音兼有浊音与鼓音的特点，是一种混合音，在肺不张、肺炎充血期或消散期及肺水现浊别。（）听诊1.病理性呼吸音（1）病理性肺泡呼吸音是病理性改变影响肺泡而产生的。此种变化有时与正常肺泡呼吸音差异甚微吸病行。1）呼吸运动受限的疾病，如剧裂胸痛、肋软骨骨化等。2）呼吸肌功能障碍，如重症肌无力、膈肌瘫痪等。3）隔肌升高，如腹水、鼓肠、巨大腹腔肿瘤等。4）支气管阻塞，如支气管炎或肿瘤压迫等。5）呼吸音传导障碍，如大量胸腔积液或积气、胸膜或胸壁高度肥厚（水肿、肥胖）等。6）肺组织弹性降低或细支气管阻塞，如肺气肿、肺炎等。种情况下多呈强或部泡性。呼气延长是由呼吸道部分阻塞或狭窄（如炎症、痉挛，使呼出气流受阻，或由于肺组织弹性降。不肺。脏所意。（2）病理性支气管呼吸音在应听到正常肺泡呼吸音的部位，听到支气管呼吸音则属病理性支气管呼吸音者支管。1）肺组织实变2）肺内大空洞

。。3）压迫性肺不张如肿瘤或胸。（3）病理性支气管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音分布的范围内，听到支气管肺泡呼吸音即为在气炎吸围方也吸。2.罗音罗音是伴随呼吸音的一种附加音，听诊罗音时应嘱病人经口呼吸或作深呼吸，亦可嘱病更。（1）干罗音”的声音；②哨笛音常鸣。气换内甚壁。气、原哮。限性罗音。（2）湿罗音（水泡音）注意大、中、小三种水泡音的听诊特点：①多在吸气时出现，在吸气终③15易常。支性取。病、，与小水泡音性质也相似，如表2。表12 音音别区别点音现间末期质 音一持短咳的影响 失

水音吸气均到水泡音,续间长多消失.觉音嘱病人按平时说话的音调重复吟“一、二、三”时，用听诊器在胸壁上听到的柔和腔厚。因胸部病变性质的不同，还要进一步理解和区分支气管语音、胸语音（pectuy、羊鸣音空腔并与支气管相通者。.音（1）声音断续，多较粗糙，但也有柔和细致者。摩擦音类似两手背互相摩擦，或两层丝绸互相、音等。（2）。（3）。（4）。（5）当胸膜腔内有大量积液，两层胸膜被分开时，摩擦音消失，在积液被吸收的过程中摩擦音可出现。（6）胸膜摩擦音，可在胸膜的任何部位听到，但在肺脏移动度较大的部位，如胸廓下部腋中线胸。以患进：（1）。（2）。（3）。（4）。在擦擦。四、正常心血管检查的】.检。.。.。.。16习】1.先观看正常心的D录。.师然导。.学。.。5.学习后每个学生写一份符合病历格式的实习报告，交教师批改，并在下次实习时发给学生，并习的。习】习】（）视诊1.起

3时区部明。.尖动是指心室在收缩时，心尖右内侧的一部分冲击心前区左前下方的胸壁而引起局部胸第5肋间隙锁骨中线内侧0.5~1.0cm范围的直径为2.0~2.5c、频率及节律有无异常。膈肌升高，心尖搏动可稍向上移；左侧卧位时可向左移2~3c；右侧卧位时可向右移1.0~2.5c。小儿、矮胖体型或妊娠时心尖搏动可向上外方移位，甚至移至第4肋第6。胸壁厚或肋间隙窄者心隙张。也主动搏动搏冲指。诊胸前、包压会。.心搏动，视尖动故诊定震间。2.震颤（thril，性病征。.心感正常心包腔内有少量液体，以滑润心包膜的脏层与壁层，触诊无摩擦感。当心包膜发生病得，即心摩擦以收期呼气末粳为明缘第4肋间以手掌或小。诊卧叩加图1-7，但肋间隙过度凹陷者也可与肋间平行。仰卧位叩诊板指一般与肋间平行。171.心脏相对浊音界相对浊音界相当于心脏在前胸壁之投影，映心脏的实际大小和形状，临床外2外内叩，时肋间第2的一第2音界。叩诊亦第2。第4第2的界左中侧的距离第5肋间于9但过中左线离属向大反第5肋明显大于9c测量从前正中线到左表13。.界心部实床界音示的对。表13 成对界右（c） 肋间 左（c） Ⅰ Ⅱ Ⅳ Ⅴ 线诊力能确握要变更或。1.心脏瓣膜听诊区心脏各瓣膜活动所产生的声音，常沿血流向传导到胸壁的一定部位。在胸的图8。（1）区第5左时区。（2区有两个听诊部位，即胸骨右缘第2肋第3通18主听。（3区第2间。（4）区第、5。.序不同瓣膜所产生的心音或杂音，分别在其相应的瓣膜听诊区听得最清楚。听诊的顺二尖。从易于对心别音虑底为瓣瓣二膜其等。.听内容心。（1率，应计数2~3min内的心脏搏动次数，取其每分钟的平均值作为心率。正常人心率成人为60~100次n，大多数人为60~80次n女心稍3岁以在100次n以达10次n；率过10次n的壮年人，心率可减慢为45~50次n。（2）心律正常人心律规则。但在健康青年人或儿童中，心律也可随呼吸运动而出现周期性变脏变心临。（3）心音用心音图已查明正常人有四个心音，按其出现的先后顺序为第一心音、第二心音、第三心音和第四心音。第一心音在心前区各部位均可听到尖部强（频率为55~58Hz，时约0s个二的步一第分。但，。率为62H约s）较第一心音短。第二心音的出现标志着心室舒张的开始。正常青少年PA2AP2者AP2音步心正，听。第三心音：在部正常人中在第二心开始0.12~0.18s酷二的清左侧位气又清心增。：始前0s如理。心诊的张的一高二心音与下一心动周期的动第现。胖增二弱。（4）杂音心脏杂音是心音以外持续时间较长的附加声音，可完全与心音分开或相连续，甚至19到1/6收缩期杂音，样。（5）心包摩擦音正常心包脏层与壁层表面光滑，心脏跳动时无心包摩擦音。当心包有炎症或音一无。五血检查。.诊观察血管时光线应充足，最好在自然光下进行。检查血管搏动时光源从侧面射入效果更佳。（1）颈部血管正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍充盈，但充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的23取0°5，在。（2）脉正。（3）胸、腹壁静脉正常人胸壁与腹壁一般无静脉可见，但在皮下脂肪较少或皮色较白的人皮脉约。.触诊包括动脉及静脉的触诊，尤其是动脉的触诊是心血管检查中不可缺少的重要步骤，因为搏短检状大称地动较脉对脉出否必肢比明应节大的。（率性00次n约0次n；可达10次n饭神快应一。（2）节律正常人脉搏的节律是规则的，但是正常小儿、青年和部分成年人中脉搏可在吸气时气吸齐。（3）紧张度脉搏的紧张度是指触诊脉搏时，以近心端的手指按压动脉并逐渐用力，使远心端指到断估收实压低脉的。（4）动况正。3.听诊正常人在颈动脉及锁骨下动脉处可听到相当于第一心音及第二心音的两个声音，称为动脉音性“若脉。定备式息5-0，者露心线同一水平展5为1~袖窝2~3c诊应置于袖面高2.6P2Hg后缓慢放出气袖内的气体，使汞柱徐徐下降（以每秒钟g到20一所值压音音。测低双应约腘，的。正常人血压随年龄增长而升高，健康8岁以上<Hg，舒g，脉压为及压、、烟压。五、心血管病理体征检查的】.理。.握及。3.掌握心脏杂音的发生机理及听诊要点，并能区分收缩期、舒张期及连续性杂音。熟悉常见心脏床。4.熟悉常见血管病理体征的发生机理、检查方法及其临床意义。.常体。习】1.教师先作心血管病理征检查示教（如：奇脉、周围血管征、肝一颈静脉迫流征等以周围血管检为。2.使用心肺听诊模型进行电化教学，克服学生多病人少及一个学生听多数学生等的现象。由教师理行。3.实习后每人写一份符合病历格式的实习报告，由教师批改后发给学生。习】习】（）视诊1.心前区隆起

3时心前区隆起见于先天性心脏病或在儿童时期患心脏病，且有心脏显著增大时，由未前心饱。.心搏动。（1）。1）心脏疾病：左心室增大时心尖搏动向左下移位；右心室增大时左心室被推向左后，心尖搏动只向左移位而不下搏。2）胸部疾病：凡能使纵隔及气管移位的疾病均可使心尖搏动移位。如大量胸腔积液或气胸患者心尖搏向搏示心包纵隔胸膜粘连形。3）腹部疾病：凡能增加腹腔内压而影响膈肌位置的疾病，均可影响心尖搏动的位置，如大量腹水或腹腔内心。（2）在下列疾病或病变患者中观察心尖搏动强弱、性质及范围的改变：①左心室增大的患者心于m抬举性，心尖搏动减弱或消失有21患尖称。.动（1）右大在胸第34肋间可有明显搏。（2）肺气肿或肺气肿伴有右心室增大心脏搏动可在剑突下出现。但主动脉腹部（腹主动脉）者应以区则为右心室搏动；反之深可用23，且时。（3）瘤第2或收缩搏动。（4）肺张在胸第2第3但。（5）张该第2缩。（）触诊1.动。.颤触只是在壁触到、颤可分为收缩期、舒其表14。表14 各临义时间 部 位 疾 病胸骨第2间 脉窄收缩期 胸骨第2间 脉窄胸骨第34间 室隔缺损舒张期 心尖部 二瓣狭窄连续性 胸骨第2近 导闭诊的位时叩改。.心病变（1）左心室增大心浊音界向左下扩大，使心腰由正常的钝角变为近似直角，心脏浊音区呈量主故也病。（2）右心室增大右心室轻度增大时仅致绝对浊音界扩大；右心室明显增大时心脏浊音界向左右两侧扩大顺转向较。（3）左心房与肺动脉扩大叩诊心腰饱满或膨出，使心脏浊音界呈梨形。因常见于二尖瓣狭窄称型。（4）大于瘤时第2浊侧。（5）双侧心界扩大在心肌炎、全心功能不全、心肌病及心包积液病人，心脏向两侧扩大。心同，部位明。.心素大量胸腔积液或气胸时心脏浊音界在患侧可叩不出，心脏向健侧移位；肺气肿病人界均扩大。22（）听诊1.心改变（1）速过0次/min于0次n过0次n过。（2）缓成人窦性心于60n（在40次窦过心过。.心失常。（1动。早的以搏见减时充不第心即产若正出动为动正出称为三联律习地心脏病病人进行听诊。但过早搏动亦可在正常人听到。（2）心房颤动是由心房内异位节律点发出极高频率的冲动或异位冲动产生环行运动所致。听特，脉低心室称绌脉脏听。.心改变（1变、增二狭病中第音称当心房和心室则（cansound②在心或心，第弱④动等增有属调在二瓣狭动脉瓣听诊区第增主全区音劳液不水心。（2）心音性质改变当心肌有严重病如心肌炎、心肌病及心肌梗塞等，心音性质可发生改变。①摆律几过0次n的。（3）心音分裂若左、右心室的活动较正常明显不同步，即形成第一心音或第二心音的两个主分距个。①一音分心或二二缺听脉区束动，主动脉瓣关闭音可发生在肺动脉瓣关裂互接至失气23影第性。（4）额外心音（三音律）在原有的两个心音之外出现一个额外的声音，形成三音律。包括收缩张。外：1）收缩早期喷射音（亦称喀喇音）在正常情况下心脏收缩时两心室腔内的血液被喷射到主动脉时的脉动扩动脉的瓣有力地开放动明高时隔进左第2第3喷人诊收喷骨右缘第2第3，。2）收缩中、晚期喀喇音是由于腱索、乳头肌或瓣膜有功能或解剖的某些异常，在收缩期中骤拉的动生。在心乳肌能厚肌湿脏房损缺后0.在0以期喇，音期类瓣脱综征（Base。张额心音1）奔马律是出现在第二心音共同组成的三音律，犹如马奔驰时的蹄声，称为奔马律。按其出：促而低，晚马左听第5动表5。表15 奔心别区别点 律 三音出 现 重症器病人 人童少现心 率 ，在10次n上 或常间隔 等 心心近性 质 音似 较第心低第心的面心房收缩声音常尖侧到吸更。于负重病：冠肌。时可发现期又前有P-R间期延长与听。242）二尖瓣开放拍击音亦称开瓣音，是在二尖瓣狭窄时于第二心音之后，出现一个音调高而清脆的附加音第34尖左易，分一脏进。3音该音在舒约0.s度较整前可骨击。（5）四音律舒张期奔马律与收缩期前奔马律同时存在时即形成四音律。在心前区可听到en-a在0次n心过往成叠马临较见义律律时病Ebsin者。喇。.音是心音以外具有不同频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音。可与心音分开或连）连杂（音缩开直至张须确部、时或的音临义不期杂音则有动收该音则说明相应瓣膜有关闭不全。分析杂音的要点如下。（1）部位杂音在某瓣膜听诊区最响，就提示病变在该瓣膜，如杂音在二尖瓣听诊区最响则说区最响提示病变主要在肺动脉瓣；若杂骨第、4的能。（2）时间分析杂音的收缩期还是舒张期，是双期杂音还是连续性杂音。根据杂音所在的时间分早期、窄收期音不。（3）性质实习中须明确病变不同，杂音性质也不相同。杂音的性质常描述为柔和的或粗糙的多为糙的糙有闭。（4）传导杂音常沿着产生杂音的血流方向传导，亦可向周围组织扩散。根据杂音的最响部位其导向如关收音最向一，判来瓣或膜一若增。（5度为6级依次以1/6至6/6级表示；舒张期杂音一般不分为6杂相。2/6一6级性表16 器质表25鉴别点 器质性 功能性部 位任何膜诊区 部续间全一音 短，第音性 质吹样糙 样和导向较广远 较限强 度常在3/6上 一般在2/6下脏小房）大 常表6。（6）杂音与体位、呼吸及运动的关系病人的体位、呼吸或运动均可影响杂音的强弱，如二尖舒侧到瓣在强脉前强瓣关闭不全或使关音血狭的。.摩音是一种音质粗糙、似以指腹摩擦耳廓的声音，但有时较柔和，近在耳边。其出现与心活一，与无；缩及张可到偶只收期；常在骨缘第3、4可增摩屏。五血检查.脉率在病理情况下脉率可增加或减慢。如发热、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进、心功能不全减脉短。.脉节律当心脏冲动发生异常或传导障碍时脉搏节律可不规整。但应注意有的一整脉有一定联搏。.浅度检查方法为病人取坐位或仰卧位，将一只手保持在右心房同一水平（坐时第4肋原充脉实选的。.征患者取半卧位，张口，平静呼吸，该时用手按压病人腹部应避免压肿大的或炎，观到征。.毛血搏征用手指轻压病人手指甲床末端或以清洁玻轻压其口唇粘膜，如见到红、白的微动动重等到管。.动况如用一手指压迫动脉使其血流阻断，其远心端的动脉管壁仍能触及，则表示有动者诊的。.脉有脉、陷落将人抬头冲明闭腺等中。8.奇脉是指脉搏在吸气时明显减弱或消失，而在呼气末出现或增强。是心包填塞的重要体征之26一即搏弱发现收缩压在吸气期较呼气期降低1.3kPg脉。.脉为一种节律正常而强弱交替出现的脉搏，是心肌损害时心室收缩强弱交替所致。在高脏病交。10.重脉较理此以些性。.音正常时只在颈动脉和锁骨下动脉处，听到相当于第一、二心音的动脉音。但在主动脉瓣关闭不全时可在肱动脉及股动脉甚至手心处，听到“da“a—”音（枪击音将（Dz双重杂。实习时在主动脉瓣关期杂期动杂音收脉时连，。． 六、正常腹部检查[目的要求].了标。2.学会腹部的检查顺序及方法，并了解其正常状态及生理变异。.。[实习方法].的VCD影象资。.示习法。.。4.实习后每个学生均写出符合病历格式的实习报告交教师批改。[实习时间] 3时[实习内容]一）体表标及区1.体表标志腹部体表标志主要用于准确地描述或记录症状与体征的部位。前面常用的体表标志：弓缘胸剑、、直外、中（白髂上、嵴股韧、耻；、突。2.分区有，一条垂直线，再从两侧第10肋腹部(肋部部部)部(部)腹部中腹部部及。27(二视诊检使腹松弛足时脏要：1.腹部外形正平。称。2.呼吸运动正。3.腹壁皮肤条。腹松展示。4.腹部毛男胸前体有可伸脐。毛分多三形尖向限。5.脐正陷菲。6.腹壁静脉在血法，右拢紧中则是向是的流指观察流向测试即可确定血流方向。7.蠕动波可蠕。(三诊触仰取或侧位右下而上，据28检查部位及诊。.法查地部地肿，压及块。.法检查者一手或两手重。(1)深部滑动触诊法检查者以并拢的二、三或四个手指末端遂渐压向腹腔内的脏器或包块。在被及脏或上下则与轴直滑摸于或检。(2)冲击触诊法又称浮沉触诊法，是以三、四个并拢的手指，取适当的角度，置于腹壁的相应部位，作数次为次。因常使被检查者感到不适，故动作应避免用力过猛。(3)深压触诊法以一、二个并拢的手指逐渐深压，探测腹部深处病变的位置，明确有无压痛及压开痛。(4)双手触诊法将左手置于被检查的脏器或包块的背后，并将欲检查的部位推向右手方向，右手进腔。诊容下：.度紧现。2.压痛及反跳痛一。.肝触诊查被方手指关水右外始季逐密上易指右移或。诊用进骨上测突表在，一般过lc在肝在3cm内软，。.胆触诊不交疼痛而突然屏气，称为Murphy性常征。295.脾触诊部第7第0的端部而行边仰又表用触法触或下脏及。.肾触诊左掌被者右腰的腹式呼吸手腔肾触。当只触及肾脏的下极时它常从触诊的抵两有的的人时至。.腹包块产或下可及下脏肌可肌出而软在脐处到压薄而软者在前正中线的深处常可触及第35楚；腹曲腊的。.膀触诊骨，囊。(四)叩诊。.部叩诊音.诊

。被，角线进行叩诊的音盖的部中线向上叩，由鼓音变为浊音处即为肝下界。一般叩诊定的肝下界比触诊触得的肝下界高2～3cm，若肝下缘显厚第5季肋下缘，二者之间的距离约为9～11cm；在右腋第7第0；30在右肩线上第10一脏。.区又称Traube鼓音区其肌缘界有邻响。.脾叩诊宜用轻叩诊，正常人在左腋中线上第9～1肋骨之间可叩到脾浊音区，其宽度为4～方大影小。.肾叩诊平放在被者区角。.膀叩诊胱诊与。(五)听诊1.肠鸣音系肠蠕动时肠管内气体和液体随之流动而产生一种断断续续的咕噜声。正常人每分钟4～5在0多且肠听～n以上才听到1肠，鸣或。2.振水音检查振水音时多取仰卧位，检查者将听诊器体件置于被检查者上腹部或用一耳凑近腹液。有时也可用两手左右摇体后可听到振水音，但若在空腹或停进食后6h以上，仍有振水音，则表示胃内。.血杂音娠5儿。.音在。(1)定肝缘，于肋紧擦过中指以壁在“pngng音“aa”声，检用听件前上下间指中划诊肝。(2)测定胃缘用听叩法在前腹壁确定胃体部边界的方法基本同肝下缘的测定方法。检查者用左手诊在的区缘个向或即测体边用此查出。院）七、腹部病理体征检查［目的要求］1.腹应义。312.重点掌握腹部触诊方法及其异常体征的临床意义。］1.在可以查部理征腹触仪，择、、胆点泌系、尾检导。2.实习后写出符合病历格式的实习报告，由教师进行批改并组织学生讨论。［实习时间］3时］(一)视诊1.腹部外形(1)腹部膨隆全腹膨隆的腹部外形呈球状或蛙腹样。实习时选胃肠胀气或腹腔积液、腹腔内巨大包块、早期，别嘱手壁紧在病位明下或者后者脐部凹陷人一测为。(2)腹部凹陷即仰卧时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水平面。明显凹陷者称为舟状腹。实习时在明消瘦等察陷凹在或。2.呼吸运动在疡和直。3.腹壁皮肤于周；经部的察消脱性。4.腹部体毛在女男质上征。5.脐渗症，为性变。6.腹壁静脉实习时在门静脉梗；静时脉均上。7.蠕动波腹直肌下消失向并看胃蠕梗可和。(二)触诊1.腹壁紧张度腹患板结病腹脊致中度象张可。2.压痛与反跳痛速32点、及系织病线中外1/3交点处的压痛点称为McBurney胆痛点，称为胆囊点(即Murphy征)急漫膜全压反。.腹包块必时在腹腔脏的。.颤当有大量腹水时用手拍击腹可有液波震颤(又称波感)。其检查方法是医师以左手贴侧右拍侧身手(人)有04l以音。.肝触诊。(1)大小测量肝脏大小应在右锁骨中线及前正中线上分别记录肝下缘至右肋下缘或剑突的距离，以cm肝肿况亦选部诊不度肿在脓肝瘤囊等中诊限；坏肝脏。(2)质地分为三级，即质软、质韧、质硬。正常肝脏质软如触唇或舌样；在肝炎、脂防肝病人肝质如尖人感或动感。(3)表面状态肝硬化时肝脏表面不光滑，呈较均匀的小结节状，边缘较锐利且不整齐；肝癌或多表均边一。(4)压痛在肝炎或肝淤血病人中检查肝脏的弥漫性压痛；在肝脓肿病人肝区示教叩击痛或局限性压痛。(5)搏动肝脏触到搏动时，可为三尖瓣关闭不全所致或肝脏本身的扩张性搏动，也可能由主动脉火表性。(6)肝震颤检查时用浮沉触诊法冲击触诊肝脏时，当手指深压时可有一种微细的振动感，即为肝虫虫。(7)肝区腹膜摩擦感检查时将右手的掌面轻贴于肝区，让病人作腹式呼吸动作，当肝表面和邻近的腹膜维出得时相产区习人。.胆触诊性或有痛。急性胆囊炎病人胆囊肿大，Murphy征肿大情况。胰头癌压迫胆总管产生黄疸的患者中检查只有胆囊肿大而无压痛现象，即Courvoiser征。337.脾触诊过2cm大;过2cm至侧缘常触脾切借包别下缘的距离，即“1”线(甲乙线，轻度肿大时仅用此线表示大小)；左肋弓与左侧锁骨中线交点至最远脾端距为2，以正+”表“线丁线若“。肝慢贫病较大黑纤面高亦仪度查。.肾触诊实形，第2第2肋与腰肌外缘的夹角顶点；③季肋点，在第0肋相两压在面余在面人查压。349.膀胱触诊形此巢妊相。(三)叩诊1.肝脏及胆囊的叩诊硬等肝界肝肺化张肝人教叩。2.胃泡鼓音区人区或音。3.脾脏叩诊各大病。354.肾叩诊、。.腹叩诊中音左，浊音。当腹腔游离腹水达1000m1病人肝不腹移。.膀叩诊实习时在尿。(四)听诊.音在肠。急腹炎失。.音如在空腹或饭后6h门或人。.音动其不腹脉动狭或剑突下部可续音迫音娠5右或左方听诊胎儿心音。州院）八、脊柱、四肢及神经反射检查(一)脊柱1.度法当后一条红线，以此观察脊柱有无侧弯。正“S胸，无突弯。.度受各5转0定屈45后伸5各0转5。3.脊柱压痛与叩击痛检查脊柱叩击痛一般有两种方法，一为直接用叩诊锤或手指叩击各脊椎棘在鱼击自按棘柱击。(二)四肢.形态异：病仰位上示髌向压髌腔位。36形。注肌脉。(1)上肢检查方法为：①双手下垂，手心向内，两手能下垂者说明肘关节伸直正常；②两上肢向明曲至90，表。(2)下肢①被检查者取直立姿势时，观察膝关节能否伸直；②两下肢下蹲及立起活动，观察髋关节及膝关节的屈曲腿髋。(三)运动功能检查动(动)脑。(1肌力肌力(musclepower)指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令病人作主动肢体伸屈动作，检反阻并。肌力用05：0全。1级肌。2级肢体在床面上能移动，。3级肢体能抬离床面。4级能。5级正。痪瘫组体(肢)损下见。(2肌张力力(etone)体时感知的阻力作判断。1．肌张力增高肌实伸肢阻增可为二①挛在伸其始终阻力增加，称铅管样强直，为锥体外系损害现象。2．肌张力降低肌软伸肢阻低节动扩见周经前灰和病。(3)不随意运动系随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多数为锥体外系损害的表现。1颤() 替有震：静止时表现：与，老现，不。372动(hr) 轻动犹童。3．其他尚足，于瘫；状性脑节。足见钙症。(4运动)脑经作。1．指试验被检者手展，指自鼻由快睁后复准济。2．一膝胫试验被仰上下用碰膝沿前下。动济该。3．其他，快轮作被者臂快前后作闭难：检足拢眼立为共。）射.射)角反射起为间接膜射人与均病间昏。2)射嘱被检查者仰，下曲使肌完弛。用竹(木在壁，过腹反。)提反射睾反弱损疝睾。)射由后向前沿足底外侧划至现即Babii）.射1)肱射被检的用为， 前臂性。2)肱射被检肱腱现，动。)射桡应。384)膝腱反射下屈反。395)反射，可，跟。.病反射)锥体征(1)Babinski征用拇指及其跖跖为Babinki征前的小现Babinki般。(2Oppnhim征用拇指及示同Babinki。()Godn征检同Babinki。40(4)hadock征用钝头竹签在足背外侧缘，从外踝下方开始由后向前划性同。(5Goda征将手指置于足外侧的两趾背面，然后向跖面按压，数秒后突然松开，阳性表现同Babinski上5种测试方法虽然不同，但阳性表现及临床意义相同，在锥体束损害时呈阳性反应。n征医向指为n征阳性。(7阵挛是腱反射亢进的表现，这是牵张某一肌腱后产生的一连串有节律的舒缩运动。捏持骨为阴。足运踝常象。412)征及炎的阳。(1颈强直。g征病人取仰卧位。先将一侧髋和膝关节各屈曲成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节达135在5度以内出现抵抗感或沿坐骨神经发生疼痛者为阳性起侧肢曲。(3)Brudzinski征被，向与屈常。)se征为，使下肢持伸另肢起至0在0以现射可。院）九、十、十一正、异常心电图42的】.心读。.悉的。3.熟悉几种常见的异常心电图特征（如心房、心室增大、心肌缺血、心肌梗塞、早搏、房颤、房传阻等。.了的。习】.析。2.根据心电图实习要求及内容，采用幼灯图片或投影图片，由学生分析讨论，然后由老师辅导讲高力。习】9时习】常联法1.双极肢体导联Ⅰ导联：将左。Ⅱ导联：将左。Ⅲ导联：将左。.压联将右臂、左臂及左腿的三个电极各通过一个高阻抗电阻，用导线连在一点成心电心于作的测别左肢连即得RaVL及F联心图。3.单极胸导联（以V字表示）把心电图机的负极接于中心电端，控测极分别置于胸，单前。V1探第4间V2探第4间V3 探测电于V2与V4点V4 探测第5线处V5 探测电于V4腋处V6 探测电于V4腋处）轴.目法一采导中QRS主波的方向来估计心电轴有无偏移。如Ⅰ与Ⅲ导联中的QRS主波向上则表电轴偏；Ⅰ中主向上而Ⅲ主波下，表示轴左；如中主Ⅲ，偏。.法根与中QRS轴可算出心电轴所在的度数。心电轴在+30~+90°为+90~-30°为轻度左偏，-30~-90°为明显左偏；+90~+115°为轻度右偏，+115~+180°为显著右偏；-90~-180°为极度右偏。正常心电图1.标每一小方格的各边均为横离时，格表s；向距离代表电压，每小格代表0.1mV。.算=6=PP或R(s43P波常P波形aVF及VV6直，R过0.V，导过0.2mVP波总时限不超过。.R间期为0.2~.2sP-R相应者P-R但过0.1。5.QRS波（1QRS时间为0.6~.0s过s。（2QRS波形