环境监理常用表格

环境监理惯用表格一、环境监理单位监理工作表晋环监理表3编号：环境监理单位备案号项目名称行业范畴建设地址建设规模建设性质建设单位负责人联系方式项目负责人联系方式常驻代表联系方式联系方式现场监理人员职称职称职称职称方案编写方案审核进驻现场时间环境监理单位盖章年月日二、山西省环境监理项目备案表晋环监理表1年月日编号：项目名称建设地址建设性质建设规模环评批复文号批复时间工程总投资环保投资环境监理合同金额环评单位环评时间设计单位设计时间行业类别煤炭□火电□冶金□化工□焦化□建材□制药□其它□项目建设期自年月至年月建设单位负责人联系电话建设单位盖章年月日监理单位盖章年月日三、山西省环境监理实施方案评审表晋环监理表2编号：项目名称环境监理单位备案号备案监理范畴项目负责人方案编写方案审核提交日期评审日期评审意见山西省环境监理协会（盖章）评审人四、环保监理联系单合同号：编号：施工单位：监理单位：致：事由：内容：签发单位：签名：日期：本表监理单位、施工单位两用，一式两份，归档保存。五、拌和场排放达标检查报告单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）：我部业已完毕开工前的环保方法实施达标工作。请予检查。施工单位：项目经理：日期：自检统计：监理工程师检查意见：监理工程师：日期：本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。六、报验申请表工程名称：编号：致：监理有限公司我单位已完毕了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总/专业监理工程师日期七、工程环境事故解决方案审批表合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）：年月日时在部位（详见设计图纸），发生的环境污染/生态破坏事故，已于月日提出《工程环境事故报告单》，现提出解决方案：附件：1.工程环保事故具体报告2.工程环保事故解决方案施工单位：项目经理：日期：监理单位审查意见：现场监理工程师：日期：驻地监理工程师：日期：建设单位意见：负责人：日期：抄报：本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大事故报环保局。八、工程环境污染/生态破坏事故报告单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）：年月日时在部位（详见设计图纸），发生环境污染、生态破坏事故，报告以下：1.问题（事故）通过及因素的初步分析：2.造成环境污染/生态破坏状况：3.补救方法及初步解决意见：待进一步调查后，在另作具体报告，并提出解决方案上报审查。施工单位：项目经理：日期：监理单位意见：现场监理工程师：日期：驻地监理工程师：日期：建设单位意见：负责人：日期：抄报：本表由施工单位填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份，重大环境污染事故报本地环保行政主管部门。九、工程监理月报***************************************************************年月第期工程名称：项目总监：项目监理部（章）：编写日期：山西德圣工程咨询有限公司目录一、工程概况二、本月工程概况三、工程进度四、工程质量1、本月进场材料（半成品）统计记录表2、本月实验统计记录表3、本月检查批工程质量验收统计表4、本月分部分项工程质量验收统计表五、工程计量与工程款支付六、合同其它几项的解决状况1、工程变更2、工程延期3、费用索赔七、本月监理工作小结1、对本月进度、质量、工程款支付等方面状况的综合评价2、本月监理工作状况3、有关本工程的意见和建议4、下月监理工作的重点八、工程照片一、工程概况工程基本状况合同状况质量目的合格工期合同价二、本月工程概况有关状况登记本月日历天数天实际工作日天监理指令份监理工程师告知单份监理工作联系单份来往函件份工程变更份未经监理工程师承认份例会会议纪要份专项会份本月施工状况概述三、工程进度本月形象进度本月计划完毕至本月实际完毕至本月提前/滞后天数天因素：累计提前/滞后天数天本月同意延长工期天本月实际完毕状况与计划进度比较对进度完毕状况及采用方法效果的分析本月质量控制状况登记本月抽查、见证实验次数次实验成果不合格次数次设备/构配件项数项检查不符合规定项数项本月报验次数次其中一次性验收合格项项发出监理指令、告知单（质量控制类）份本月工程质量状况分析本月采用的工程质量方法及效果表1、本月进场材料（半成品）统计记录表序号材料名称进场日期与否有合格证等级证书进场检查（见证取样）人复试成果测验报告编号表2、本月实验统计记录表序号实验名称取样日期使用部位取样人实验报告编号报告返回日期实验成果表3、本月检查批工程质量验收统计表序号分项工程检查批名称监理验收状况本月验收累计合格项数不合格项数总项数合格项数合格率（%）表4、本月分部分项工程质量验收统计表序号分部分项工程名称监理验收状况本月分项工程验收累计合格项数优良项数总项数合格项数验收时间五、工程计量与工程款支付本月实际完毕金额万元累计完毕金额万元本月扣除预付款万元累计扣除预付款万元本月监理同意付款万元累计同意付款万元本月发生同意索赔万元累计发生索赔款万元工程造价控制状况工程量审核状况工程款审核状况及月支付状况工程款支付状况分析本月采用的方法及效果六、合同其它事项的解决状况1、工程变更序号编号日期变更部位变更的理由各方签认变更状况分析变更项目与原工程项目之间的类似程度及难易程度工程量（增、减）变更的价格（增、减）2、工程延期序号编号审批日期延期天数延期的理由与否有费用索赔延期状况概述3、费用索赔序号编号签订日期索赔金额审批金额与否与进度有关联费用索赔状况概述七、1、本月监理工作小结2、本月监理工作状况3、有关本工程的意见和建议4、下月监理工作的重点八、工程照片十、工程开工/复工报审表工程名称：编号：致：监理有限公司我方承当的工程，已完毕了下列各项工作，具有了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：开工报告（证明文献）承包单位（章）项目经理日期审查意见：项目监理机构总监理工程师日期本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。十一、工程停工告知单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（施工单位）你部承当的工程，部位，由于因素，现告知你部对临时停止施工。驻地监理工程师：日期：施工单位签收意见：施工单位：项目经理：日期：抄报（抄送）：本表监理单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份。十二、环保监理检查申请批复单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）我方已按合同规定完毕了工程，经自检环保合格，请予以检查和验收。附件：项目经理：日期：监理单位审查意见：驻地监理工程师：日期：本表施工单位填写，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份。十三、环保监理联系单合同号：编号：施工单位：监理单位：致：事由：内容：签发单位：签名：日期：本表监理单位、施工单位两用，一式两份，归档保存。十四、环境监理报告单合同号：编号：施工单位：监理单位：主送报告单位：抄送：签字签名：日期：（盖章）本表监理单位向建设单位或施工单位向监理单位报告工作，一式两份。十五、环境监理旁站统计表工程名称：编号：日期及气候：工程地点：旁站监理的部位或工序：旁站监理开始时间：旁站监理结束时间：施工状况：监理状况：发现问题：解决意见：备注：施工公司：项目经理部：质检员（签字）：年月日监理公司：项目监理机构：旁站监理人员：年月日十六、环境监理日志（年月日至年月日）工程名称：建设单位：施工单位：监理人员：项目总监：山西德圣工程咨询有限公司环境监理日志监理工程项目值班监理员日期年月日天气状况施工单位名称施工方负责人施工内容环保设施“三同时”贯彻进度状况施工中重要环保问题及采用方法监理工作状况总监意见签名：时间：年月日十七、环境监理告知回复单合同号：编号：施工单位：监理单位：事由致（监理驻地办）：附件：项目经理：日期：签收意见：签名：日期：本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。十八、临时用地环境影响报告单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）：我部今上报有关临时用地对环境影响的报告，请予审核。施工单位：项目经理：日期：临时用地位置用途面积使用期限周边自然环境周边敏感点恢复目的和计划进度附件：使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字资料对周边环境的影响和采用的环保方法临时用地使用手续复印件监理工程师审核意见：签名：日期：本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。十九、临时用地整治恢复报告单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）：我部业已完毕土地整治恢复。请予检查。附件：施工单位：项目经理：日期：监理工程师检查意见：监理工程师：日期：本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。二十、取（弃）土场整治恢复报告单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）：我部业已完毕取（弃）土场整治恢复。请予检查。附件：施工单位：项目经理：日期：监理工程师检查意见：监理工程师：日期：本表施工单位专用，一式两份，监理单位签收后归档保存。二十一、施工组织设计（方案）报审表工程名称：编号：致：监理有限公司我方已根据施工合同的有关规定完毕了工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查同意，请予以审查。附：施工组织设计（方案）承包单位（章）项目经理日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师日期总监理工程师审核意见：项目监理机构总监理工程师日期二十二、围堰拆除申请单合同号：编号：施工单位：监理单位：致（监理驻地办）：我部业已完毕围堰拆除准备工作。拟定于月日开始拆除。请予审验。附件：围堰拆除技术方案及安全保障方法威严拆除对周边环境的影响及采用的环保方法施工单位：项目经理：日期：监理工程师检查意