呼吸内科教案

重点解说内容熟悉呼吸系统疾病的重要症状熟悉体征熟悉辅助检查掌握社区获得性肺炎定义诊疗根据常见致病菌掌握医院获得性肺炎的定义诊疗根据常见致病菌临床体现是重中之重，并且执业医师考试题量比较多，熟悉肺炎的诊疗程序熟悉肺炎病原学标本的采集办法及其检查成果的临床意义重症肺炎的治疗肺炎链球菌肺炎的病原菌熟悉病例该笔啊你掌握临床体现掌握临床体现及诊疗原则熟悉鉴别诊疗第一章总论教学目的：Teachingobjectives:通过学习呼吸系统解剖及影响因素,有关病史,体征,辅助检查,对呼吸系统的学习有一种总体的印象,从而确立学习程序及办法,初步建立诊疗疾病的临床思维教学规定：Teachingrequirements：熟悉呼吸系统疾病的重要症状,体征,辅助检查.理解呼吸系统解剖特点及防御系统,呼吸系统疾病的危害性及常见因素.理解呼吸系统疾病的现状及科研进展。〔三〕、重点和难点:Unodeandnodus:重点：呼吸系统疾病的临床体现〔症状体征〕和实验室检查及其它辅助检查难点：呼吸系统疾病的实验室检查及其它辅助检查〔四〕教学内容：Teachingcontent:呼吸系统解剖特点，防御功效，呼吸系统疾病与其它系统疾病的关系。呼吸系统常见病因，临床体现〔症状体征〕和实验室检查及其它辅助检查。介绍近年来呼吸系统疾病增加的因素及现在诊疗，治疗新进展〔五〕组织安排Organizationandarrangement【呼吸系统疾病是我国的常见病多发病】【呼吸系统的构造功效与疾病的关系】１.呼吸系统与体外环境沟通：在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，涉及多个微生物、蛋白变应原、有害气体等，皆可进入呼吸道及肺引发多个疾病。物理：鼻部加温过滤、喷嚏、咳嗽、支气管收缩、黏液纤毛运输系统化学：溶菌酶、乳铁蛋白、蛋白酶克制剂、抗氧化的谷胱甘肽、超氧呼吸系统防御功效化物歧化酶等细胞吞噬：肺泡巨噬细胞、多形核粒细胞免疫〔B细胞分泌IgA、IgM等，T细胞介导的迟发型变态反映，杀死微生物和细胞毒作用等呼吸系统病变与损伤：会厌功效障碍引发误吸，１〕防御功效下降中枢神经系统疾病引发咳嗽反射消失，长久吸烟引发气道纤毛黏液运输系统破坏，后天免疫功效低下引发的免疫功效障碍等多个微生物感染２〕外界的刺激过强吸入特殊变应原生产性粉尘，化学气体及高温气体２.呼吸系统的解剖特点：低压，低阻，高容〔１〕肺水肿及肺间质水肿：二尖瓣狭窄、左心功效低下时，肺毛细血管压可增高，发生肺水肿低蛋白血症时会发生肺间质水肿或胸膜腔液体漏出。〔２〕肺有两组血管供应，与全身各器官的血液及淋巴循环相通，因此皮肤软组织疖痈的菌栓、深静脉血栓形成的血栓、癌肿的癌栓，都能够达到肺。全身免疫性疾病均可累及肺。【影响呼吸系统疾病的重要有关因素】〔一〕大气污染和吸烟慢性支气管炎急性发作明显增多，肺癌发病率增加的重要因素。慢性阻塞性肺疾病发病率增加的重要因素。〔二〕吸入性变应原增加变应原的种类及数量增多，如地毯、窗帘的广泛应用使室内尘螨数量增多，宠物喂养〔鸟、狗、猫〕造成动物毛变应原增多，尚有空调机的真菌、都市绿化的某些花粉孢子、有机或无机化工原料、药品及食物添加剂等；某些促发因子的存在，如吸烟〔被动吸烟〕、汽车排出的氮氧化物、燃煤产生的二氧化硫、细菌及病毒感染等，均是哮喘患病率增加的因素。(三〕肺部感染病原学的变异及耐药性的增加【呼吸系统疾病的诊疗】〔一〕病史〔二〕症状2.咳痰3.咯血〔三〕体征〔四〕实验室和其它检查1.血液检查呼吸系统感染时，中性粒细胞增加，有时还伴有中毒颗粒；嗜酸性粒细胞增加提示过敏性因素、曲霉或寄生虫感染；其它血清学抗体实验，如荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附测定等，对于病毒、支原体和细菌感染的诊疗都有一定价值。3.痰液检查：痰涂片，定量培养，痰脱落细胞检查。4.胸腔积液〔胸液〕检查和胸膜活检。5.影像学检查：胸部X线透视配合正侧位胸片。高电压体层摄片和CT。肺血管造影。6.支气管镜和胸腔镜。7.放射性核素扫描。8.肺活体组织检查理检查。9.超声检查。10.呼吸功效测定。【呼吸系统疾病防治展望】我国已制订了慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺血栓栓塞症、间质性肺疾病、医院及社区获得性肺炎等的防治指南及传染性非典型肺炎(SARS)的诊疗方案，原则上述疾病的防治。微创技术〔如胸腔镜〕的使用可对某些肺功效差的患者施行肺部手术。肺移植的开展，将成为失代偿呼吸功效不全的重要治疗手段。案例分析科学发展动态小结熟悉呼吸系统疾病的重要症状,体征,辅助检查.理解呼吸系统解剖特点及防御系统,呼吸系统疾病的危害性及常见因素.理解呼吸系统疾病的现状及科研进展。思考题呼吸系统疾病的重要症状是什么？肺部感染性疾病教学目的：Teachingobjectives:通过本章学习，全方面理解肺部感染性疾病有关临床问题教学规定：Teachingrequirements：掌握：社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊疗原则；常见致病菌。重症肺炎诊疗原则及治疗原则。肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床体现与治疗原则；典型的X线体现。熟悉：肺炎病原学标本的采集办法及其检查成果的临床意义。肺炎的诊疗程序。肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理变化；实验室检查特点。常见病原菌肺炎〔葡萄球菌、支原体〕的临床特点与抗生素合理应用。理解：病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。〔三〕、重点和难点:Unodeandnodus:重点：肺炎球菌肺炎的临床体现，诊疗，鉴别诊疗，难点：感染性休克的治疗〔四〕教学内容：Teachingcontent:重点解说：社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的定义；诊疗原则；常见致病菌。重症肺炎诊疗原则及治疗原则。肺炎链球菌肺炎的病原菌；临床体现与治疗原则；典型的X线体现。普通解说：肺炎病原学标本的采集办法及其检查成果的临床意义。肺炎的诊疗程序。肺炎链球菌肺炎的发病机制；病理变化；实验室检查特点。常见病原菌肺炎〔葡萄球菌、支原体〕的临床特点与抗生素合理应用病毒性肺炎；真菌性肺炎；肺孢子菌肺炎的临床特点与治疗。第一节肺炎概述肺炎(pneumonia)是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药品所致。【流行病学】【病因、发病机制和病理】发生肺炎决定于两个因素：病原体和宿主因素。引发肺炎的途径：①空气吸入；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。大叶性〔肺泡性〕肺炎〔一〕解剖分类小叶性〔支气管性〕肺炎间质性肺炎〔二〕病因分类1.细菌性肺炎。2.非典型病原体所致肺炎如军团菌、支原体和衣原体等。3.病毒性肺炎如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。4.肺真菌病如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。5.其它病原体所致肺炎如立克次体〔如Q热立克次体〕、弓形虫〔如鼠弓形虫〕、寄生虫〔如肺包虫、肺吸虫、肺血吸虫〕等。6.理化因素所致的肺炎如放射性损伤引发的放射性肺炎，胃酸吸入引发的化学性肺炎，或对吸入或内源性脂类物质产生炎症反映的类脂性肺炎等。〔三〕患病环境分类1.社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，涉及含有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。临床诊疗根据是：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和〔或〕闻及湿性啰音。④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或问质性变化，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可做出诊疗。CAP常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒〔甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒〕等。2.医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia，HAP)亦称医院内肺炎(nosocomialpneumonia)，是指患者入院时不存在，也不处在潜伏期，而于入院48小时后在医院〔涉及老年护理院、康复院等〕内发生的肺炎。HAP还涉及呼吸机有关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)和卫生保健有关性肺炎(healthcareassociatedpneumonia，HCAP)。临床诊疗根据是X线检查出现新的或进展的肺部浸润影加上下列三个临床征候中的两个或以上能够诊疗为肺炎：①发热超出38℃。②血白细胞增多或减少。③无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等；有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。【临床体现】细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。肺炎病变范畴大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤削弱，呼吸音削弱。【诊疗与鉴别诊疗】肺炎的诊疗程序涉及：〔一〕拟定肺炎诊疗首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。肺炎常须与下列疾病鉴别：2.肺癌3.急性肺脓肿4.肺血栓栓塞症5.非感染性肺部浸润。〔二〕评定严重程度肺炎严重性决定于三个重要因素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反映程度。重症肺炎原则以下：重要原则：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要原则：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症(BUN≥20mg/dL)；⑥×109/L)；⑦×109/L〕；⑧低体温(T<36℃)；⑨〔三〕拟定病原体现在惯用的办法有：1.痰咳痰标本采集方便，是最惯用的下呼吸道病原学标本。采集后在室温下2小时内送检。先直接涂片，光镜下观察细胞数量，如每低倍视野鳞状上皮细胞<10个，白细胞>25个，或鳞状上皮细胞∶白细胞<1∶2.5，可作污染相对较少的“合格”标本接种培养。痰定量培养别离的致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/ml，能够认为是肺部感染的致病菌；≤104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养；如持续别离到相似细菌，浓度105～106cfu/ml持续两次以上，也可认为是致病菌。2.经纤维支气管镜或人工气道吸引受口咽部细菌污染的时机较咳痰为少，如吸引物细菌培养其浓度≥105cfu/ml可认为是致病菌，低于此浓度者则多为污染菌。3.防污染样本毛刷(protectedspecimenbrush，PSB)如所取标本培养细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌。4.支气管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL)如灌洗液培养细菌浓度≥10cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌。5.经皮细针吸检(percutaneousfine-needleaspiration，PFNA)和开胸肺活检两种办法所取标本检测的敏感性和特异性较好，但由于是创伤性检查，容易引发并发症，如气胸、出血等，临床普通用于对抗菌药品经验性治疗无效或其它检查不能拟定者。6.血和胸腔积液培养肺炎患者血和痰培养别离到相似细菌，可拟定为肺炎的病原菌。如仅血培养阳性，但不能用其它因素如腹腔感染、静脉导管有关性感染解释菌血症的因素，血培养的细菌也可认为是肺炎的病原菌。胸腔积液培养到的细菌则基本可认为是肺炎的致病菌。由于血或胸腔积液标本的采集均通过皮肤，故其成果须排除操作过程中皮肤细菌的污染。7.尿抗原实验(urinaryantigentest)涉及军团菌尿抗原和肺炎链球菌尿抗原。免疫克制宿主肺炎和对抗感染治疗无反映的重症肺炎等，仍应主动采用多个手段拟定病原体，以指导临床的抗菌约物治疗。也可根据多个肺炎的临床和放射学特性预计可能的病原体【治疗】抗感染治疗是肺炎治疗的最重要环节。青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，惯用青霉素类、第一代头孢菌素等，由于我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药品耐药率高，故对该菌所致的肺炎不单独使用大环内酯类抗菌药品治疗，对耐药肺炎链球菌可使用对呼吸系感染有特效的氟喹诺酮类〔莫西沙星、吉米沙星和左氧氟沙星〕。老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，惯用氟喹诺酮类、第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶克制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类。医院获得性肺炎惯用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶克制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类。重症肺炎的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药品，并应足量、联合用药。由于初始经验性治疗局限性或不合理，或而后根据病原学成果调节抗菌药品，其病死率均明显高于初始治疗对的者。重症社区获得性肺炎惯用β-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类；青霉素过敏者用氟喹诺酮类和氨曲南。医院获得性肺炎可用氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶克制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。【防止】加强体育锻炼，增强体质。减少危险因素如吸烟、酗酒。年纪不小于65岁者可注射流感疫苗。对年纪不小于65岁或局限性65岁，但有心血管、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫克制者〔如HIV感染、肾功效衰竭、器官移植受者等〕可注射肺炎疫苗。第二节细菌性肺炎一、肺炎链球菌肺炎：由肺炎链球菌(streptococcuspneumoniae)或称肺炎球菌(pneumococcalpneumonia)所引发的肺炎。【病因和发病机制】终末气道、肺泡腔、肺间质的炎症；病原菌为肺炎双球菌，细菌达到下呼吸道，引发肺泡充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润；除某些坏死性病变外，普通不遗留瘢痕〔〕【病理】病理变化有充血期、红肝变期、灰肝变期及消散期。【临床体现】冬春季节，青壮年男性多见；多有饮酒、受凉、劳累等诱因；自限性疾病，抗生素能够缩短病程。〔1〕症状：急骤发病、高热、寒战、胸痛、咳嗽、铁锈色痰、肌肉酸痛。(2)体征：①早期。急性病容、口周疱疹、呼吸音削弱、胸膜摩擦音。②实变期。语颤增强、叩诊浊音、支气管呼吸音。③消散期。湿啰音〔、〕本病自然病程大致1～2周。发病5～10天，体温可自行骤降或逐步消退；使用有效的抗菌药品后可使体温在1～3天内恢复正常。患者的其它症状与体征亦随之逐步消失。【并发症】严重败血症或毒血症患者易发生感染性休克，其它并发症有胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎和关节炎等。【实验室检查】①血象：白细胞总数明显增加，中性粒细胞>0．8，即使白细胞总数不高中性粒细胞比例也高；②痰涂片：见革兰阳性有荚膜的双球菌；③CXR：肺叶或肺段实变，支气管气道征，吸取期可有假空洞。【X线检查】早期仅见肺纹理增粗，或受累的肺段、肺叶稍含糊。随着病情进展，肺泡内充满炎性渗出物，体现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。在消散期，X线显示炎性浸润逐步吸取，可有片状区域吸取较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3～4周后才完全消散。老年患者肺炎病灶消散较慢，容易出现吸取不完全而成为机化性肺炎。【诊疗和鉴别诊疗】根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易作出初步诊疗。年老体衰、继发于其它疾病、或呈灶性肺炎变化者，临床体现常不典型，需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊本病的重要根据。鉴别诊疗请参阅本章第一节。鉴别诊疗(1)干酪性肺炎：低热乏力、病变位于肺尖或锁骨附近、痰找结核菌(+)、抗生素治疗效果不佳。(2)急性肺脓肿：大量脓臭痰，X线胸片见脓腔和液平。(3)肺癌：普通没有急性感染中毒症状，伴有阻塞性肺炎体现为抗生素治疗后阴影不退或退而复现。肺门淋巴结肿大、肺不张。【治疗】〔一〕抗菌药品治疗：首选青霉素，体温正常后3d，过敏用呼吸喹诺酮类，红霉素、林可霉素、第一代头孢菌素()。〔二〕支持疗法〔三〕并发症的解决(二)葡萄球菌肺炎1．病因及发病机制(1)病因：免疫功效低下的病人(糖尿病、艾滋病病人)，皮肤有原发感染灶。(2)发病机制：金葡菌血浆凝固酶阳性；肺内多处实变、化脓、组织破坏，形成脓腔和气囊，并发脓胸；血源播散感染多、吸入较少。2．临床体现(1)症状：急性发病、高热、寒战、咳嗽、胸痛、多量脓痰；体征：湿啰音。(2)辅助检查：白细胞总数增加，中性粒细胞>曼0％。(3)CXR：病变变化快，片状阴影，多发性小液平空洞或气囊肿()。3．治疗(1)原发感染灶的引流。(2)控制感染：甲氧西林(耐酶的半合成青霉素)()+氨基糖苷类抗生素。(三)克雷伯杆菌肺炎1．病因及发病机制(1)病因：肺炎克雷伯杆菌引发的急性肺部炎症。(2)发病机制：肺组织坏死液化，形成多发性脓肿，渗出液黏稠而重()。2．临床体现(1)症状：急性起病、寒战、高热、咳嗽、胸痛、痰多而黏稠(砖红色胶冻样)()。(2)辅助检查：白细胞总数明显增加，中性粒细胞>80％，即使总数不高中性粒细胞比例也高；CXR示大叶实变内有不规则透亮区，右上叶多见，叶间隙下坠；小叶性实变；多发蜂窝状肺脓肿。3．治疗第三代头孢(头孢噻肟)+氨基糖苷类抗生素(阿米卡星)头孢噻肟(凯福隆)+阿米卡星。(四)肺炎支原体肺炎1．病因及发病机制(1)病因：肺炎支原体引发的急性呼吸道感染伴肺炎。呼吸道传输，多见于小朋友和青年，秋冬季多，同时伴有咽炎和支气管炎。(2)发病机制：病原体存在于纤毛上皮之间，不侵入肺实质。2．临床体现(1)症状：起病慢、发热、乏力、咽痛、肌肉酸痛、阵发性刺激性干咳。(2)体征：发热2～3周。3．辅助检查(1)血：白细胞总数不高，ESR快。(2)CXR：小叶性、问质性肺炎，不形成空洞；3～4周后白行消退。(3)冷凝集实验阳性：患者体内出现红细胞抗体，能够与本身红细胞在0～4。C发生凝集反映，37。C时凝集的红细胞可逆性散开；2周后效值不小于1：32或逐步增高有诊疗意义，敏感性特异性不强；链球菌MG凝集实验阳性，敏感性特异性不强；血清支原体IgM抗体检测是现在最佳的办法。4．治疗红霉素()。〔五〕病毒性肺炎(viralpneumonia)是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。可发生在免疫功效正常或克制的小朋友和成人。本病大多发生于冬春季节，可暴发或散发流行。亲密接触的人群或有心肺疾病者容易罹患。需住院的社区获得性肺炎约8％为病毒性肺炎。婴幼儿、老人、妊娠妇女或原有慢性心肺疾病者，病情较重，甚至造成死亡。1．病因和发病机制引发成人肺炎的常见病毒为甲、乙型流感病毒、腺病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒和冠状病毒等。免疫克制宿主为疱疹病毒和麻疹病毒的易感者；骨髓移植和器官移植受者易患疱疹病毒和巨细胞病毒肺炎。患者可同时受一种以上病毒感染，并常继发细菌感染，免疫克制宿主还常继发真菌和原虫感染。呼吸道病毒可通过飞沫与直接接触传输，且传输快速、传输面广。病毒性肺炎为吸人性感染，常有气管一支气管炎。2．临床体现病毒性肺炎好发于病毒疾病流行季节，临床症状普通较轻，与支原体肺炎的症状相似，但起病较急，发热、头痛、全身酸痛、倦怠等较突出，常在急性流感症状尚未消退时，即出现咳嗽、少痰、或白色粘液痰、咽痛等呼吸道症状。小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎，体现为呼吸困难、发绀、嗜睡、精神萎靡，甚至发生休克、心力衰竭和呼吸衰竭等合并症，也可发生急性呼吸窘迫综合征。本病常无明显的胸部体征。3．实验室和其它检查白细胞计数正常、稍高或偏低，血沉普通在正常范畴，痰涂片所见的白细胞以单核细胞居多，痰培养常无致病细菌生长。胸部X线检查可见肺纹理增多，小片状浸润或广泛浸润，病情严重者显示双肺弥漫性结节性浸润，但大叶实变及胸腔积液者均不多见。病毒性肺炎的致病原不同，其X线征象亦有不同的特性。3．诊疗病毒性肺炎的诊疗根据为临床症状及x线变化，并排除由其它病原体引发的肺炎。确诊则有赖于病原学检查，涉及病毒别离、血清学检查以及病毒抗原的检测。4．治疗以对症治疗为主，卧床休息，居室保持空气流通，注意隔离消毒，防止交叉感染。原则上不适宜应用抗生素防止继发性细菌感染，一旦明确已合并细菌感染，应及时选用敏感的抗生素。现在已证明较有效的病毒克制药品有：①利巴韦林。②阿昔洛韦(无环鸟苷)含有广谱、强效和起效快的特点。③更昔洛韦为无环鸟苷类似物，克制DNA合成。④奥司他韦为神经氨酸酶克制剂，对甲、乙型流感病毒都有较好作用，耐药发生率低。⑤阿糖腺苷为嘌呤核苷类化合物，含有广泛的抗病毒作用。⑥金刚烷胺(金刚胺)为人工合成胺类药品，有制止某些病毒进入人体细胞及退热作用。案例分析男性患者，受凉后出现咳嗽，发热，胸痛，查体：T39度，急性面容，鼻翼扇动，右上肺语颤增强，右上肺叩浊，右上肺可闻及支气管呼吸音，门诊胸片提示：右上肺可见大片状致密影。诊疗？鉴别诊疗？治疗原则？科学发展动态非典型性肺炎的诊治小结掌握肺炎的临床体现，诊疗根据及鉴别诊疗，最后掌握肺炎的治疗原则思考题1.肺炎诊疗的程序。2.肺炎的环境分类及定义，诊疗原则。3.重症肺炎的诊疗原则及解决原则。历年执业医师典型试题1．肺孢子菌肺炎治疗应首选(C)A．克林霉素B．氨苯砜C．复方新诺明D．氯霉素E．卡泊芬净氨苯砜治疗麻风，磺胺是治疗此病的首选药品2．克雷伯杆菌肺炎的x线体现出现叶间隙下坠，其因素是(B)A．细菌在细胞内生长繁殖，引发组织坏死、液化形成B．病变中的炎性渗出液黏稠而重C．肺泡内的渗出液由Cohn孔向周边肺泡蔓延所致D．肺泡内的纤维蛋白渗出较多E．肺泡内的渗出含有较多的红白细胞3．在整个病变过程中没有肺泡壁和其它构造损坏的肺炎是(E)A．克雷伯杆菌肺炎B．金黄色葡萄球菌肺炎C．干酪性肺炎D．绿脓杆菌肺炎E．肺炎链球菌肺炎4．病变肺部叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音，常见于(B)A．支原体肺炎B．肺炎链球菌肺炎C．慢性支气管炎急性发作期D．支气管哮喘E．支气管扩张症5．肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是(D)A．红霉素B．庆大霉素C．氧氟沙星D．苄星青霉素E．林可霉素6．在治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的办法是(B)A．普通患者每次肌注80万U，每8hl次B．每日剂量800万U，加在500ml输液中缓慢静滴C．每日剂量800万U，分3次静脉滴注D．静脉滴药时每次用量应在1h内滴完E．对青霉素过敏者不可使用此药7．肺炎球菌肺炎可出现下列体征，除了(B)A．口角或鼻周单纯性疱疹B．肋间带状疱疹C．皮肤和黏膜出血点D．病变部位湿啰音E．病变部位支气管呼吸音8．肺炎球菌肺炎患者假设对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药品是(D)A．庆大霉素B．阿米卡星C．链霉素D．左氧氟沙星E．阿莫西林9．老年患者忽然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰呈砖红色胶冻状，引发肺部感染最可能的病原菌是(B)A．葡萄球菌B．克雷伯杆菌c．铜绿假单胞菌D．流感嗜血杆菌E．嗜肺军团杆菌10．男性，35岁。2周前感冒后发寒、发热、咳嗽，1周前咳大量黄色脓性痰，痰中带血，经青霉素、头孢噻肟等治疗无效。体检：体温40℃，呼吸急促，双肺中下闻及湿啰音。血白细胞计数25×109／L，中性粒细胞0．90。x线胸片显示双肺中下斑片状实变阴影，并有多个脓肿和肺气囊肿。A．肺炎球菌肺炎B．葡萄球菌肺炎C．克雷伯杆菌肺炎D．支原体肺炎E．干酪性肺炎(11～12题共用备选答案)A．青霉素GB．磺胺类药品C．大环内酯类药品D．头孢菌素类药品E．万古霉素11．治疗葡萄球菌肺炎最有效的药品为(E)12．治疗支原体肺炎应选用(C)执业医师历年执业医师典型试题：肺脓肿1．急性肺脓肿最具特性的症状是(D)A．畏寒高热B．咳嗽伴咯血C．呼吸困难D．咳大量脓臭痰E．咳嗽伴胸痛2．血源性肺脓肿最常见的病原菌是(D)A．溶血链球菌B．厌氧菌C．铜绿假单胞菌D．金黄色葡萄球菌E．流感嗜血杆菌3.原发性肺脓肿最常见感染的细菌是(D)A．大肠杆菌B．葡萄球菌C．粪球菌D．厌氧菌E．星形诺卡菌4．急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是(B)A．4～6周B．6～8周C．8～12周D．12～16周E．16～20周5．男，40岁。半月前开始畏寒、发热、每天体温高达39～40℃，咳嗽、近4d来忽然咳大量臭脓痰，每日约300ml，并有痰中带血。体检右下肺叩浊，闻及支气管呼吸音，血白细胞20×109／L，中性粒细胞0．90，最可能的诊疗为(c)A．葡萄球菌肺炎B．克雷伯杆菌肺炎C．急性肺脓肿D．肺结核E．阻塞性肺炎6．女性，50岁。发热咳嗽、咳痰3周，近1周来咳大量脓性臭痰，量约300ml／d。体检：体温40℃，右下肺叩呈浊音，可闻及湿啰音，杵状指(+)A．支气管炎B．急性肺脓肿C．肺炎球菌肺炎D．葡萄球菌肺炎c．粪球菌D．厌氧菌E．星形诺卡菌7．患者女，56岁。10d来咳嗽、发热，体温38℃30～50ml／d，偶然有脓血痰。白细胞19×109／L。胸片见右肺有大片含糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞。门诊首先考虑(D)A．肺结核B．中央型肺癌c．支气管肺炎D．肺脓肿E．周边型肺癌第四章

支气管扩张症〔一〕教学目的：Teachingobjectives:学习支气管扩张的病因，临床体现，治疗原则，对支气管扩张有所认识〔二〕教学规定：Teachingrequirements：掌握：支气管扩张症的临床体现、诊疗。熟悉：支气管扩张症的鉴别诊疗。理解：支气管扩张症的病因及发病机制、病理。〔三〕重点和难点:Unodeandnodus重点：支气管扩张的定义，临床体现，胸片体现，诊疗原则，治疗原则。难点：支气管扩张的临床体现，诊疗原则，治疗原则。〔四〕教学内容：Teachingcontent:重点解说：支气管扩张症的临床体现、诊疗。普通解说：支气管扩张症的鉴别诊疗。支气管扩张症的病因及发病机制、病理。〔五〕组织安排Organizationandarrangement:支气管扩张症(bronchiectasis)多见于小朋友和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，重复发生支气管炎症、致使支气管壁构造破坏，引发支气管异常和持久性扩张。临床体现重要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和〔或〕重复咯血。近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势。(一)病因及发病机制1．病因主因支气管、肺部重复感染、支气管阻塞；百日咳、麻疹后的支气管肺炎是最常见的因素；部分为特发性支气管扩张。2．发病机制支气管扩张部位通气减少，造成功效性分流，低氧血症；广泛破坏肺毛细血管、缺氧造成肺小动脉收缩，肺循环阻力增加，可造成肺动脉高压。(二)临床体现1．症状小朋友或青年多发，百日咳、麻疹后肺炎或支气管肺炎迁延不愈的病史；后常有重复的下呼吸道感染；慢性咳嗽、咳痰(变动体位时明显，急性感染时痰多数百毫升，静置能够分泡沫层、黏液层、脓性层、坏死沉淀物、厌氧菌感染有臭味)、重复咯血(有的患者只有咯血，干咳支气管扩张)。2．体征下肺和背部比较固定的粗湿啰音、〔)，常有杵状指()。3．辅助检查(1)CXR：粗乱的肺纹理中有蜂窝状透亮阴影、沿支气管的卷发状阴影，感染时阴影内出现液平。(2)CT：HRCT可确诊，管壁增厚的柱状扩张、成串成簇的囊性变化。(三)鉴别诊疗1．慢性支气管炎中老年吸烟者多，慢性咳嗽、咳痰(脓痰少，多为黏痰)，冬春季节多见。2．肺脓肿高热、咳嗽、大量脓臭痰、CXR可见空洞和液平。3．肺结核结核中毒症状，PPD、痰检、CXR能够鉴别()。4．先天性肺囊肿继发感染：可发生咳嗽、咳痰、咯血，x线可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，周边无浸润，HRCT可明确诊疗。(四)治疗1．内科治疗急性感染时予以抗生素治疗；保持呼吸道引流畅通：体位引流、深呼吸并用力咳嗽、拍背、雾化吸入、祛痰药稀释痰液；纤维支气管镜吸痰；支气管扩张药(不咯血时)有助于痰的排出。2．咯血的治疗咯血时患侧卧位，妊娠和高血压不能使用垂体后叶素(提高血压、增进宫缩)；危及生命、重复咯血病变不超出2小时可手术切除。手术是根治的办法：病变局限于一叶或一侧肺，重复咯血或感染者可手术。〔六〕案例分析女性，20岁，自幼咳嗽、咳痰，经常于感冒后加重，咳大量黄脓痰，无咯血。首先诊疗是什么？拟定诊疗首选什么辅助检查？重要的治疗方案？科学发展动态：无〔八〕小结：通过支气管扩张的临床体现，体征，进行诊疗，鉴别诊疗，掌握治疗原则，进行咯血的解决。〔思考题支气管扩张症的临床体现及诊疗历年执业医师典型试题1．较常出现杵状指(趾)的呼吸系统疾病是(D)A．慢性支气管炎B．阻塞性肺气肿C．支气管哮喘D．支气管扩张症E．支原体肺炎2．双肺满布湿啰音多见于(E)A．肺结核空洞B．支气管扩张c．支气管肺炎D．肺淤血E．急性肺水肿第五章肺结核教学目的：Teachingobjectives:在学习呼吸生理与诊疗学的基础上，学习肺结核的病原学和发病机制，肺结核的基本病理变化，发生与发展过程，临床类型和X线征象，诊疗程序和鉴别要点，肺结核的治疗原则，惯用的抗结核药品及治疗方案，大咯血的解决以及肺结核的防止方法。教学规定：Teachingrequirements：掌握：肺结核的诊疗〔办法和程序、分类原则和诊疗要点、统计方式〕；结核病的化学治疗〔化学治疗的原则、化学治疗的重要作用〕。熟悉：结核病在人群中的传输；病理学；临床体现；结核病的化学治疗〔惯用抗结核药品、耐药肺结核〔定义〕〕；其它治疗〔对症治疗、咯血解决〕。理解：流行病学；结核分枝杆菌；结核病的发生与发展；鉴别诊疗；结核病的化学治疗〔化学治疗的生物学机制、统一原则化学治疗方案〕；其它治疗〔激素、外科手术治疗〕、肺结核与有关疾病；结核病控制方略与方法。重点和难点:Unodeandnodus重点：肺结核的传染源及传输途径，分型，诊疗，治疗原则，难点：肺结核的诊疗。治疗原则教学内容：Teachingcontent:重点解说:肺结核的诊疗〔办法和程序、分类原则和诊疗要点、统计方式〕；结核病的化学治疗〔化学治疗的原则、化学治疗的重要作用〕。普通解说:结核病在人群中的传输；病理学；临床体现；结核病的化学治疗〔惯用抗结核药品、耐药肺结核〔定义〕〕；其它治疗〔对症治疗、咯血解决〕。流行病学；结核分枝杆菌；结核病的发生与发展；鉴别诊疗；结核病的化学治疗〔化学治疗的生物学机制、统一原则化学治疗方案〕；其它治疗〔激素、外科手术治疗〕、肺结核与有关疾病；结核病控制方略与方法。组织安排Organizationandarrangement:肺结核:pulmonarytuberculosis〔简称TB〕结核病是由结核杆菌(tuberclebacillus)引发的慢性传染病，可累及全身多个器官，但以肺结核最为常见。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死，易形成空洞。临床上多呈慢性过程，少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统体现。研究历史1882年，德国科学家罗伯特·科赫宣布发现了结核杆菌，并将其分为人型、牛型、鸟型和鼠型４型，其中人型菌是人类结核病的重要病原体。肺结核就是重要由人型结核杆菌侵入肺脏后引发的一种含有强烈传染性的慢性消耗性疾病。常见临床体现为咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、发热、乏力、食欲减退等局部及全身症状。肺结核90％以上是通过呼吸道传染的，病人通过咳嗽、打喷嚏、高声喧哗等使带菌液体喷出体外，健康人吸入后就会被感染。1945年，特效药链霉素的问世使肺结核不再是不治之症。此后，异烟肼、利福平、乙胺丁醇等药品的相继合成，更令全球肺结核患者的人数大幅减少。其中1952年异烟肼的问世，使化学药品防止获得成功。异烟肼的杀菌力强，副作用少，且又经济，因此便于服用，服用6至12个月，内可减少发病50％至60％。在防止方面，重要以卡介苗〔ＢＣＧ〕接种和化学防止为主。(一)病因及发病机制1．病因(1)病原体：人型结核杆菌。①A群：繁殖旺盛、致病力强、传染性大、在细胞外；异烟肼治疗效果最佳。②B群：繁殖缓慢、巨噬细胞内；应用吡嗪酰胺效果好；复发的本源。③C群：偶然繁殖、干酪样坏死灶内，只对利福平敏感；复发的本源。④D群：休眠菌，对人体无害，对全部药品不敏感。(2)传输途径：呼吸道，飞沫感染是最常见的途径()；消化道、皮肤黏膜感染，只有破损皮肤才干感染；宫内感染。2．发病机制结核病的免疫：(1)细胞免疫，体现在淋巴细胞的致敏和细胞吞噬作用的增强。入侵的结核菌被吞噬后，经解决加工，将抗原信息传递给T淋巴细胞，使之致敏。当致敏的T淋巴细胞再次碰到结核菌时，便释放出一系列的淋巴。因子使巨噬细胞聚集在细菌周边，吞噬杀死细菌，然后变为类上皮细胞和郎罕巨细胞，最后形成结核结节。结核菌侵入人体后引发炎症反映，细菌与人体抵抗力之间的较劲互有消长，病变过程复杂，但其基本病变重要有渗出、增生、变质。(2)获得性免疫：巨噬细胞抗原加工后呈递给T细胞一产生致敏T细胞，体内有结合抗体但无保护性。(3)变态反映：感染后4～8周出现。有发热、乏力、纳差、结节性红斑、PPD阳性等：属于迟发型变态反映。3．病理变化渗出、干酪样坏死、增殖性病变、吸取愈合、扩散。(1)原发型肺结核：常有TB的血行播散，但TB往往被局限在身体各个部位，当时不发病，成为复发的本源；病灶多位于通气良好的上叶下部、下叶上部，病灶发生干酪样坏死，随即被纤维包围、钙化而痊愈；可造成淋巴管炎、肺门淋巴结炎，淋巴结有干酪样坏死。(2)浸润型肺结核：重要由于内源性复燃为主，病变重要位于锁骨上下，由原发感染时该处隐匿性病灶再次活动造成；干酪样坏死被纤维包裹形成结核球后多无症状。(3)慢性纤维空洞型肺结核：大量纤维增生的同时空洞持续存在，剩余肺组织代偿性肺气肿，一侧或两侧单个或多个偏心的厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚()。3．分型结核病分原发和继发性，初染时多为原发(Ⅰ型)；而原发性感染后遗留的病灶，在人抵抗力下降时，可能重新感染，通过血循环播散或直接蔓延而致继发感染(Ⅱ型～Ⅳ型)。(1)原发性肺结核(Ⅰ型)：常见于小儿，多无症状，有时体现为低热、轻咳、出汗、心跳快、食欲差等；少数有呼吸音削弱，偶可闻及干性或湿性罗音。(2)血行播散型肺结核(Ⅱ型)：急性粟粒型肺结核起病急剧，有寒战、高热，体温可达40℃以上，多呈弛张热或稽留热，血白细胞可减少，血沉加速。亚急性与慢性血行播散性肺结核病程较缓慢。(3)浸润型肺结核(Ⅲ型)：肺部有渗出、浸润及不同程度的干酪样病变。多数发病缓慢，早期无明显症状，后渐出现发热、咳嗽、盗汗、胸痛、消瘦、咳痰及咯血。血常规检查可见血沉增快，痰结核菌培养为阳性，X线检查，出现大小不等、边沿含糊的云絮状阴影。慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型)：重复出现发热、咳嗽、咯血、胸痛、盗汗、食欲减退等，胸廓变形，病侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，气管向患侧移位，呼吸削弱。血常规检查可见血沉值增快，痰结核菌培养为阳性，X线显示空洞、纤维化、支气管播散三大特性。(4)结核性胸膜炎〔5〕肺外结核(二)临床体现1．症状肺结核是结核分枝杆菌引发的肺部疾病。重要是由开放性的病人咳嗽、打喷嚏时散播的带结核杆菌的气溶胶进行传输。典型肺结核起病缓渐，病程通过较长，有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多数病人病灶轻微，常无明显症状，经X线健康检查始被发现，有些病人认忽然咯血体现发现，但在病程中常可追溯到轻微的毒性症状。呼吸系统：普通有干咳或只有少量粘液。伴继发感染时，痰呈粘液性或脓性。约1／3病人有不同程度的咯血。当炎症涉及壁层胸膜时，对应胸壁有刺痛，普通并不激烈，随呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺结核，呼吸功效减慢，出现呼吸困难。全身毒性症状：体现为午后低热、乏力、食欲减退，体重减轻、盗汗等。当肺部病兆急剧进展播散时，可有高热，妇女可有月经失调或闭经。2．体征多寡不一，肺实变(干酪样坏死)、支气管呼吸音(空洞性病变)、胸腔积液等。3．并发症和并存病肺结核管道播散的并发症，如喉、肠结核已极少见。肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时，可引发结核性脓气胸。渗出性胸膜炎的胸水，慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损，并发肺气肿、肺大疱，可引发自发性气胸，亦可造成慢性源性心脏病，甚至心肺功效衰竭。肺结核病灶重复进展及纤维化，致使肺内支气管正常构造遭受破坏，可引发继发性支气管扩张，常重复咯血。原发性感染时结核菌随血行分布，潜伏在其它器官，一旦人体免疫力极度削弱，可产生该器官的结核病，常见的有淋巴结、脑膜、骨及泌尿生殖器官结核等。艾滋病容易继发结核菌或非结核分枝杆菌感染，有些发达国家结核病疫情原已明显下降，但由于艾滋病的流行，卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒感染以及结核病患者有所增多。而发展中国家在人体免疫缺点病毒(HIV)感染及艾滋病患者中，重要并发症是结核菌感染。肺结核易与哪些病并存某些疾病或状态为结核病的发病、患病提供了有利条件，因而这类病常随着结核病而存在，称为并存病。近年来艾滋病、糖尿病、哮喘、矽肺等都有增多趋势与结核病的伴发率都有增高。〔三〕实验室检查1、痰涂片检测将病人的痰制成涂片在镜下检测患者的阴、阳性。2、X线检查肺部X线检查不仅可早期发现肺结核，并且可对病兆的部位、范畴、性质、发展状况和效果作出诊疗。3、结核菌素实验阳性：表达结核感染，但并不一定患病。稀释度一作皮试呈阳性者，常提示体内有活动性结核灶。阴性：提示没有结核菌感染。但仍要排除下列状况。A、结核菌感染后需4－8周变态反映才干充足建立；因此在变态反映前期，结素实验可为阴性。B、应用糖皮质激素等免疫克制剂者，营养不良以及麻疹、百日咳病人，结素反映可临时消失。C、严重结核病和多个危重病人对结素无反映。D、其它如淋巴免疫系统缺点〔白血病、结节病〕病人和老年人的结素反映也常为阴性。〔四〕诊疗1，痰结核菌检查〔涂片检查，显微镜观察〕缺点：容易受污染，容易受其它杂杆菌影响成果。2，X线健康检查〔对肺部结核病灶成型阴影，炎性浸出的观察〕缺点：对初感染，或者菌阴结核等没有出现肺部病灶的患者没有实际意义；3，临床症状〔咳嗽血痰，发热，盗汗等〕缺点：对临床症状不明显的患者没故意义。4，ppd〔结核菌素实验〕缺点：对大部分接种卡介苗的人群会出现假阳性现象。5，痰培养〔观察菌落成型〕缺点：消耗时间长，容易受污染，容易受杂杆菌影响成果。6，抗体诊疗，即酶联免疫法〔ELAISA，胶体金等办法〕缺点：价格贵，试剂不容易保存，ELAISA操作复杂，胶体金精确率较低于ELAISA。〔五〕鉴别诊疗肺癌、肺炎、气管炎、肺脓肿、支气管扩张。〔六〕治疗1．基本原则早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药品。2．化疗药品一线药品、一快一慢、一内一外。(1)异烟肼：细胞内外都能杀菌药品，对代谢活跃、持续生长的细菌最为有效；副作用：神经炎、肝功效损害。(2)利福平：全杀药品，在细胞内外都能杀菌，町杀死异烟肼不能杀死的半休眠菌；副作用：白细胞和plt减少、胃肠不适、肝功损害。(3)吡嗪酰胺：半杀药品，在细胞内酸性环境中能够杀菌(最多使用3个月)；副作用：高尿酸血症、胃肠不适、肝功损害。(4)链霉素：半杀药品，在细胞外碱性环境中能够杀菌；副作用：肾毒性、耳毒性、眩晕。(5)乙胺丁醇：抑菌药品，只能克制细菌生长。副作用：视力障碍、视野缺损。利福平+吡嗪酰胺才干彻底杀菌、异烟肼+利福平才干避免耐药，因此必须H+R+Z。(6)二线药品：阿米卡星、卷曲霉素、乙硫异烟胺、喹诺酮类。3．化疗方案(1)初治：尚未开始抗结核治疗的患者，正进行原则化疗方案用药而未满疗程的患者，不规则化疗未满1个月的患者。①初治涂阳患者：2HRZE／4HR或2H3R3Z3E3／4H3R3(下标代表每七天服药次数，下同)。②初治涂阴：2HRZ／4HR或2H3R3Z3／4H3R3。(2)复治：2HRZSE／4-6HRE或2H3R3Z3S3E3／4～6H3R3E3。(3)疗效评价：疗程结束时痰菌未转阴、治疗中转阳、CXR显示病灶未吸取稳定，提示治疗失败。治疗方案名词解释A2HRZ/4HRB2HRZSE/4-6HREC2HRZE/4HRD2H3R3Z3E3/4H3R3E2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3A,B,C为每日用药方案A方案：强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺；每日一次，2个月。稳固期：异烟肼，利福平，每日一次，4个月。〔为初治涂阴肺结核治疗发案〕B方案：强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，链霉素和乙胺丁醇，每日一次，2个月。稳固期：异烟肼，利福平和乙胺丁醇，每日一次，4-6个月。稳固期治疗4个月时，痰菌未转阴，可继续延长治疗期2个月。〔为复治涂阳肺结核治疗发案〕C方案：强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服，2个月。稳固期：异烟肼，利福平，顿服，4个月。〔为初治涂阳肺结核治疗发案〕D，E为间隔用药方案D方案：强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每七天三次，2个月。稳固期：异烟肼，利福平，隔日一次或每七天三次，4个月。〔同样为初治涂阳肺结核治疗发案〕E方案：强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，链霉素和乙胺丁醇，隔日一次或每七天三次，2个月。稳固期：异烟肼，利福平和乙胺丁醇，隔日一次或每七天三次，6个月。〔同样为复治涂阳肺结核治疗发案〕案例分析1男性，30岁，以低热、干咳、胸痛、咯血1周入院，体检：消瘦,T37.3℃9/L,X线胸片示双上肺斑片状阴影，最可能的诊疗是？为进一步明确诊疗，对该患者最有价值的检查是？2、患者女性，20岁，农民，主诉：间断低热伴咯血3年，加重1周。患者3年前无明显诱因出现低热，体温波动在37.5-38.5度，午后为著，伴有咳嗽，咳少量白色粘痰，有时全身乏力，盗汗，痰中带血。在本地医院拍胸片诊疗：肺结核，口服异烟肼和利福平抗结核治疗，治疗1月后，症状明显好转，后未规律服药，1周来，上述症状加重，伴有咳嗽、咳痰，间断咯鲜红色血，量约80ml，再次出现低热，无胸痛及呼吸困难，无关节痛及皮疹。既往史：既往体健。有亲密的结核接触史，其父患肺结核4年，无慢性咳嗽、咳痰、喘息病史，发病前无咯血病史，个人史：无特殊。家族史：父亲患肺结核，母亲及兄弟体健。否认家族性遗传疾病。查体：体温37.5度，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心腹查体无特殊。辅助检查：血沉96mm/H↑，PPD强阳性。胸片：左上肺尖后段及前段片状密度增高影，胸部CT：左肺上叶尖后段近纵隔区可见2cm大小的结节影，其内可见小囊状透亮区，支气管畅通，周边可见钙化影，左肺上叶前段远端呈楔形致密影，左肺上叶尖端可见条索影，左上胸膜粘连，肥厚，左肺门区可见结节状钙化灶。支气管镜：左上叶尖后段开口明显狭窄，粘膜充血，未见坏死物，刷片找肿瘤细胞阴性，刷片找抗酸杆菌阳性。本例诊疗是什么？引发咯血的因素？治疗原则是什么？科学发展动态：无小结肺结核是多发病，现在有增多趋势，通过学习，掌握肺结核传输途径，掌握临床体现，鉴别诊疗，掌握治疗原则。更加好的控制结核。思考题1.继发性肺结核的诊疗要点。2.结核病的分类。2.肺结核化学治疗的原则和重要作用。3.MDR-TB定义。4.DOTS的含义。历年执业医师典型试题1．结核病最重要的社会传染源是(E)A．原发型肺结核B．浸润型肺结核C．急性粟粒型肺结核D．慢性血行播散型肺结核E．慢性纤维空洞型肺结核2．x线胸片可见环形透亮区、肺门上提、肺纹理呈垂柳状变化的多为(C)A．I型肺结核B．Ⅱ型肺结核C．Ⅲ型肺结核D．Ⅳ型肺结核E．V型肺结核3．拟定肺结核与否为传染源的最重要根据是(C)A．血沉检查B．X线检查C．痰结核菌检查D．结核菌素实验E．血结核抗体检查4．肺结核的传染源是(A)A．排菌肺结核病人的痰B．排菌肺结核病人的尿C．排菌肺结核病人的粪D．排菌肺结核病人的血液E．排菌肺结核病人的胸液5．女，35岁。肺结核患者，肺内有空洞性病变。最符合的x线体现是(A)A．上叶尖后段空洞，壁光整，周边有卫星灶B．下叶空洞周边大片炎性浸润C．空洞内壁不规则，凹凸不平D．厚壁空洞、偏心E．厚壁空洞伴有液平面6．男，34岁。因重复干咳、咯血2个月、发热1周来院门诊。查体：体温39．2℃，消瘦，左上肺语颤增强、叩诊呈实音、呼吸音削弱。白细胞7．8×109／L，PPD(1结素单位)强阳性，x线胸片示左上肺大片云雾状、密度较低、边沿含糊之阴影A．肺炎球菌肺炎B．干酪性肺炎c．支原体肺炎D．克雷伯杆菌肺炎E．支气管扩张症7．男性，28岁，吸烟。因低热、咳嗽2个月，痰中带血l周来院门诊。查体：体温37．5℃，双侧颈后可触及多个可活动之淋巴结，右上肺可闻及支气管肺泡音。胸部x线片示右上肺云雾状阴影。最可能的诊疗是(c)A．原发型肺结核B．血行播散型肺结核C．浸润型肺结核D．支气管肺癌E．慢性纤维空洞型肺结核8．女性，21岁。因发热、干咳、乏力20d，咯血2d入院。查体：体温38．5℃，消瘦，右上肺触觉语颤增强、叩诊浊音、可闻及支气管呼吸音。PPD(1结素单位)硬结20mm，外表有水疱。x线胸片于右上第2～4前肋处见密度高、浓淡不均阴影。最可能的诊疗是(B)A．右上肺癌B．右上肺结核C．右上包裹性积液D．右上大叶性肺炎E．右上支气管扩张症第六章慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病教学目的：Teachingobjectives:在掌握呼吸系统疾病病理生理学及诊疗学的基础上，学习慢性阻塞性肺病的病因及发病机制，临床体现，诊疗及鉴别诊疗，防止方法及慢性支气管炎急性加重的治疗。教学规定：Teachingrequirements：掌握：慢性支气管炎诊疗。慢性阻塞性肺疾病的定义；临床体现；实验室检查〔肺功效〕；慢性阻塞性肺疾病的诊疗与严重程度的分级。熟悉：慢性支气管炎的临床体现。慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制；病理生理；并发症；治疗。理解：慢性支气管炎病因与发病机制；病理；鉴别诊疗和治疗。慢性阻塞性肺疾病的病理变化；防止；鉴别诊疗。重点和难点:Unodeandnodus重点：慢阻肺的定义、诊疗、诊疗原则、治疗原则；难点：慢性阻塞性肺病的严重程度分级。教学内容：Teachingcontent:重点解说:慢性支气管炎诊疗。慢性阻塞性肺疾病的定义；临床体现；实验室检查〔肺功效〕；慢性阻塞性肺疾病的诊疗与严重程度的分级。普通解说:慢性支气管炎的临床体现。慢性阻塞性肺疾病的病因及发病机制；病理生理；并发症；治疗。慢性支气管炎病因与发病机制；病理；鉴别诊疗和治疗。慢性阻塞性肺疾病的病理变化；防止；鉴别诊疗。组织安排Organizationandarrangement:一、慢性支气管炎1．病因和病理(1)病因：吸烟、大气污染、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌()、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯、流感病毒、鼻病毒等。(2)病理：支气管壁慢性、非特异性炎症。①分型：喘息型(咳嗽、咳痰、喘息)；单纯型(咳嗽、咳痰)。②分期：急性发作期、慢性迁延期、临床缓和期。2．临床体现(1)病史：常有大量吸烟史，重复呼吸道感染的病史。〔2〕症状：①咳嗽、咳痰。咳嗽、早上重、白天轻；急性发作时加重；早上多、白色黏液性或泡沫浆液性()，感染时痰量增加、黏液脓性。②喘息。喘息型患者有支气管痉挛，并发阻塞性肺气肿时可有气促。(3)体征：急性发作时有散在干湿啰音，咳嗽后减少或消失：喘息型可有哮鸣音、呼气相延长。3．诊疗(1)咳喘每年持续3个月，持续2年，排除其它心肺疾病就能够诊疗；如果每次持续不到3个月，CXR或肺功效异常也能够诊疗。(2)呼吸功效：阻塞性通气障碍FEVl／FVC<70％；FEV1<80％()，RV〔残气量〕/TLC〔肺总量〕增高，肺活量〔VC〕减低。4.治疗控制感染1～2周〔〕，祛痰、镇咳(年老体弱的病人要避免使用强镇咳药品)〔〕，解痉平喘。二、慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕1．病因和病理(1)病因：遗传因素(α1抗胰蛋白酶缺少)、气道高反映性、吸烟、化学物质、大气污染、感染、严寒空气。COPD气流受限和气流受限的不可逆性〔用气管舒张剂后气仍受限〕()。(2)病理：慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。2．，临床体现(1)症状：慢性咳嗽咳痰、气短或呼吸困难、喘息和胸闷。(2)体征：桶状胸、叩诊过清音、心界缩小、肝浊音界下降、听诊呼吸音减低、偶可闻及干湿性啰音。3．实验室及特殊检查(1)CXR：肺气肿时胸廓饱满，肋骨走行变平，肋间隙增宽；胸廓前后径增大，胸骨后间隙增宽；膈肌下移，横膈变平；双肺透明度增高，肺外带血管纹理纤细、稀疏；心影垂长()。(2)肺功效：根据FEV1占预计值的比例可判断COPD严重程度：I(一秒率＜70%、FEV1≥80％)，II(一秒率＜70%、50％≤FEV1<80％)，Ⅲ(一秒率＜70%、30％≤FEV1<50％)，Ⅳ(一秒率＜70%、FEV1<30％)。(3)血气检查：酸碱失衡的成度及类型、有无低氧血症、高碳酸血症和呼吸衰竭。4．诊疗与鉴别诊疗(1)诊疗：高危因素、临床症状、体征、不可逆气道受阻(吸入支气管扩张药后FEV1/FVC<70％及FEVl<80％预计值)。(2)鉴别诊疗吸烟史、肺气肿、弥散功效障碍、低氧血症支持C0PD；过敏史、应用激素或吸入气管扩张药后FEVl≥l2％或绝对值增加200ml支持哮喘()。5．并发症慢性呼衰、白发性气胸、慢性肺源性心脏病〔〕。6．治疗(1)原则：戒烟、防呼吸道感染、急性期抗生素控制感染；慢性期使用药品+氧疗；祛痰、镇咳，年老体弱的病人要避免使用强镇咳药品。(2)稳定时：防止为主、哮喘者解痉平喘、祛痰、家庭氧疗。(3)急性期：拟定病因治疗，扩张支气管，控制吸氧浓度，抗生素，糖皮质激素。八、预后慢支

肺气肿支气管腔不完全性阻塞

吸气时管腔相对扩张，气体易入

终未气道压力升高扩张→

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呼气时阻塞加重，气体难出

参加因素：1、肺泡壁因受压血供应减少；2、慢性气道炎症释放蛋白分解酶增加；3、其它因素。肺气肿：一、肺气肿概念与类型：有老年性，代偿性，间质性，旁间隔性，最重要是阻塞性肺气肿。二、病理分类：小叶中央型和全小叶型。三、体现：〔一〕症状：逐步加重的呼吸困难。〔二〕体征：早期不明显，典型者有桶状胸等，后期可出现肺动脉高压和右室肥厚体征。四、检查：有主动意义。1、影像学检查：2、肺功效检查：残气量的测定有重要价值，其它有阻塞性通气功效障碍等。3、心电图检查：低电压，但无诊疗意义。4、血气分析：判断呼吸衰竭。5、血常规和痰检查。五、诊疗及分型：1、紫肿型：2、红喘型：六、并发症：1、自发性气胸：2、肺部感染：3、慢性肺心病：治疗：案例分析男性，55岁，慢性咳嗽、咳痰20余年，每年都有3-4个月持续发病，冬季明显加重，近一周来因受凉发热，黄痰，咳嗽严重影响工作与睡眠。检查仅双肺下野可闻及干性啰音及中、小水泡音，咳嗽咳痰后啰音可减少，体温38℃，末梢血白细胞总数12×109/L，中性粒细胞80%，X线；肺纹理粗、重、增多。本病例特点？诊疗何病？鉴别诊疗？治疗原则？科学发展动态慢性阻塞性肺病的发病机制及长久使用噻托溴铵粉吸入剂控制改善肺功效方面有新进展。小结慢性阻塞性肺病是常见病，其发病机制，临床体现，诊疗，治疗原则需要掌握。思考题1、慢性阻塞性肺疾病的定义及严重程度分级。2.慢性阻塞性肺疾病的肺功效检查的特点及意义历年执业医师典型试题1．慢性支气管炎急性发作患者，伴发热。使用头孢他定2周后，体温曾一度降至正常，症状缓和。后再次出现发热，经检查，口腔黏膜有白色念珠菌感染，此时抗生素拟改用(D)A．红霉素B．氯霉素C．青霉素D．两性霉素BE．环丙沙星2．慢性支气管炎急性发作伴细菌感染时，最重要的临床体现是(C)A．咳嗽加重B．咳白色泡沫痰与黏液痰C．咳脓性痰且痰量增加D．肺部有哮鸣音E．肺底部有细湿啰音3．对年老体弱、痰量较多且无力咳痰的慢性支气管炎患者，不适宜使用的药品为(E)A．氧氟沙星B．溴己新C．羧甲司坦D．氨溴素E．可待因〔年老体弱的病人要避免使用强镇咳药品〕4．男性，56岁。活动后气急5年，轻微咳嗽，咳少量黏液痰。体检：呼吸急促，双肺叩诊呈过清音，呼吸音削弱，无啰音。x线胸片显示双肺野透亮度增加，膈肌低平。该病例诊疗应为：(D)A．慢性支气管炎B．支气管哮喘C．慢性肺源性心脏病D．慢性阻塞性肺疾病(气肿型)E．慢性阻塞性肺疾病(支气管炎型)5．女，60岁。慢性咳喘，激烈咳嗽3d，无咳痰、咯血及发热，半小时前突发胸痛，呼吸困难，不能平卧，伴发绀。体检：血压150／100mmHg，呼吸40／min。右胸语颤减弱，呼吸音减低。心率ll0／min。以上表符合(E)A．肺梗死B．急性心肌梗死C．急性左心衰竭D．阻塞性肺气肿E．白发性气胸(6～10题共用题干)女性，60岁。重复咳嗽、咳痰25年，心悸、气促、下肢间歇水肿3年，病情加重伴畏寒发热1周入院。体检：体温38℃，呼吸急促，口唇发绀，双肺叩诊过清音，中下肺有湿啰音，心率ll0／min，心律齐，无杂音，双下肢重度水肿6．为明确诊疗首选的检查是(A)A．胸部x线检查B．心电图检查C．动脉血气分析D．痰培养及药敏实验E．血胆固醇和三酰甘油测定7．假设该病例呼吸困难忽然进一步加重，右肺呼吸音明显较前削弱，应立刻进行的检查是(A)A．胸部X线B．心电图C．动脉血气分析D．肺功效E．胸腔B超8．该病例最适宜的诊疗应为(C)A．慢性支气管炎(慢支)B．慢支+肺气肿C．慢支+肺气肿+肺心病D．慢性阻塞性肺疾病E．慢支+肺气肿+心肌病9．假设病情仍继续恶化，出现昏睡或昏迷，血气分析Pa026．7kPa(50mmHg)，PaC0210．7kPa(80mmHg)，此时首先考虑的合并症为(C)A．ARDSB．脑出血C．肺性脑病D．感染中毒性脑病E．脑栓塞10．重要治疗方法应为(A)A．控制感染与改善呼吸功效B．祛痰与止咳C．解痉与平喘D．低浓度持续吸氧E．予以利尿药和强心药支气管哮喘(bronchialasthma)教学目的：Teachingobjectives:明确哮喘是气道慢性炎症，临床上发作性喘息伴有广泛的可逆性气流受限，为避免气道进展为不可逆的缩窄，全球性哮喘防治建议已成为现在防治哮喘指南。教学规定：Teachingrequirements：掌握：哮喘的定义；临床体现；实验室和其它检查〔呼吸功效检查〕；诊疗；药品治疗〔药品种类及其作用〕。熟悉：哮喘的并发症；鉴别诊疗；治疗〔哮喘急性发作期的治疗〕。理解：哮喘的流行病学；病因与发病机制；病理；治疗〔免疫疗法〕；哮喘的教育；管理和预后。重点和难点:Unodeandnodus重点：支气管哮喘的临床体现，诊疗原则，临床严重程度分级，治疗药品，重症支气管哮喘治疗。难点：哮喘的严重程度分级，哮喘的药品治疗，重症哮喘的急救。教学内容：Teachingcontent:重点解说：哮喘的定义；临床体现；实验室和其它检查〔呼吸功效检查〕；诊疗；药品治疗〔药品种类及其作用〕。普通解说：哮喘的并发症；鉴别诊疗；治疗〔哮喘急性发作期的治疗〕；哮喘的流行病学；病因与发病机制；病理；治疗〔免疫疗法〕；哮喘的教育；管理和预后组织安排Organizationandarrangement:一、特性：(一)病理特性：一种气道的慢性炎症，重要有嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞参加，在受到激发因子刺激时含有气道高反映性(BHR)。(二)临床特性：重复发作性的喘息、呼吸困难(呼气性)、伴哮鸣音，可自发或治疗后缓和。二、病因及机制：尚未十分明确。重要病因有过敏、感染、药品、冷空气、运动等。病因不明。可能与遗传和环境有关。发病机制抗原物质作用于肥大细胞、嗜酸性细胞产生组胺和白三烯，白三烯平滑肌痉挛、上皮破坏神经末梢裸露、组织水肿、腺体分泌增加。气道慢性炎症被认为是哮喘的本质。三、临床体现：(一)典型症状：诱因；发作性、可逆性的呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽；端坐呼吸、白色泡沫痰；过敏原、冷空气等能够诱发哮喘发作；可自行缓和或经治疗后缓和(、、()。(二)体征：广泛哮鸣音、呼气时间延长、肺过分充气体征。严重者心率增快、奇脉、胸腹反常呼吸(示膈肌疲劳)、紫绀。(三)不典型体现：久治不愈的咳嗽(干咳)、肺部未闻哮鸣音(因素?)。四、有关检查：1、肺功效检查：FEVl减少、FVC减少、FEV1／FVC减少、PEF〔呼气峰值流速〕减少：FRC〔功效残气量〕增加、激发实验可阳性。可理解病情程度和观察治疗效果。必要时作气道激发实验。2、血气分析：呼吸衰竭判断。重度早期Pa02减少、PaC02减少；后期有Pa02进一步减少，PaC02升高是病情加重的3、胸片检查：排除其它疾病，有无并发气胸。4、变应原检测：5、其它：如血嗜酸性粒细胞计数、痰检等。五、诊疗：重复咳嗽、呼吸困难、胸闷、哮鸣音、呼气延长。接触变应原、冷空气、物理化学刺激因素。3个阳性之一：支气管激发实验、支气管舒张实验、PEF日变异率>20％〔〕。病情评价：1、非急性发作时：根据发作频率、药品治疗来分。2、急性发作时：依发作时症状、体征和有关检查来分，特别是重度和危重者。危重者不能讲话、意识含糊或嗜睡、胸腹矛盾运动、哮鸣音削弱、HR>120次／分或变慢或不规则。重度者端坐呼吸、焦虑烦躁、大汗、R>30次／分、HR>120次／分、血气分析示呼吸衰竭、酸中毒。六、鉴别诊疗：1、心源性哮喘：病史、咳痰(粉红色泡沫痰)、肺部湿罗音加哮鸣音、心界大。忌用肾上腺素和吗啡。2、喘息型慢性支气管炎：3、支气管肺癌：肿瘤压迫或感染时。4、变态反映性肺浸润：七、治疗：1、寻找病因，行对应方法。2、解痉平喘治疗：β2受体激动剂(口服、局部吸入和静脉，副作用)、茶碱类(口服和静脉，副作用)和抗胆碱药(溴化异丙托品，局部吸入)。3、抗炎治疗(并非抗感染)：糖皮质激素(可口服、局部吸入和静脉，副作用，倡导局部使用)、色苷酸钠(吸入)。4、组胺H1受体拮抗剂、酮替酚、白三烯调节剂(如受体拮抗剂)(、)。*重度及危重哮喘治疗：1、吸氧；2、持续雾化吸入β2受体激动剂或静脉滴注；3、静脉予以氨茶碱；4、静脉滴注激素(氢化可的松等)，症状控制后减量口服5、注意补液，纠正电解质大衡：每日补液量为3000-4000ml〔〕。6、纠正酸中毒，特别是解痉剂效果差时；7、机械通气(无创和有创)；8、防治感染；9、并发症的防治(如气胸、纵隔气肿)。奇脉是指吸气时脉搏明显削弱或消失，又称吸停脉，常见于心包积液和缩窄性心包炎，以及严重哮喘等。案例分析女，35岁，既往有肺结核及哮喘重复发作史。半小时前上楼时，突发呼吸困难及右侧胸痛。查体：明显呼吸困难，发绀，端坐呼吸，大汗，烦躁，颈静脉充盈，气管轻度左偏，桶状胸；双肺叩诊过清音，右侧略带鼓音；右肺呼吸音低，左肺可闻及哮鸣音。最可能的诊疗是？应进行何种检查才干确诊？治疗方案？科学发展动态哮喘的长久控制，GINA方案小结哮喘是气道慢性炎症性疾病，掌握其病因，临床体现，诊疗根据，从而进行有效的治疗，达到哮喘的长久控制。思考题哮喘的定义。哮喘的诊疗原则。哮喘治疗惯用的药品分类及代表药品历年执业医师典型试题1．消除支气管哮喘气道炎症最有效的药品是(A)A．糖皮质激素B．抗生素C．抗组胺药D．B2受体激动药E．色甘酸钠2．女，35岁。支气管哮喘重度发作2d，使用氨荼碱、沙丁胺醇，大剂量激素治疗无效。体检：呼吸浅快，口唇发绀，神志不清，双肺哮呜音较弱，血气分析：Pa0250mmHg，PaC0270mmHg进一步救治方法应为(E)A．静脉推注地塞米松B．予以高浓度吸氧C．静脉滴注5％碳酸氢钠D．联合应用抗生素静脉滴注E．气管插管，正压机械通气(3～4题共用题千)男性，42岁。自幼咳嗽、咳痰、喘息，多为受凉后发作，静滴“青霉素”可缓和，l0～20岁无发作。20岁后又有l次大发作，发作时大汗淋漓、全身发紫、端坐不能平卧，肺部可闻及哮呜音，静脉推注“氨茶碱、地塞米松”可完全缓和。自后重复出现夜间轻微喘息，每七天发作3次以上，不能入睡，PEF变异率为35％。查体：双肺听诊未闻及干湿啰音，心率89／min。3．根据病情程度选择药品治疗最对的方案是(D)A．每日吸入氨茶碱+静滴β2受体激动药B．每日雾化吸入β2受体激动药+静滴氨茶碱C．每日雾化吸入抗胆碱药+口服β2受体激动药D．每日吸入糖皮质激素+吸入β2受体激动药E．每日定量吸入糖皮质激素+静滴β2受体激动药4．最可能的诊疗是(B)A．支气管哮喘急性发作期B．支气管哮喘非急性发作期C．先天性心脏病急性左心衰竭D．肺源性心脏病心功效不全E．喘息型慢性支气管炎急性发作5．为了提高疗效，减少复发，教育患者需掌握(A)A．对的使用气雾剂的办法B．哮喘患者不发作可不用药C．抗感染药治疗可根治哮喘D．哮喘患者不发作不能使用激素E．哮喘者需长久使用β2受体激动药(6～7题共用题干)女，30岁。重复发作性呼吸困难、胸闷2年，3d前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐步加重。体检：无发绀，双肺广泛哮呜音，肺底部有湿啰音。6．最可能的诊疗为(B)A．外源性支气管哮喘B．内源性支气管哮喘C．慢性喘息性支气管炎D．慢性阻塞性肺疾病(COPD)E．心源性哮喘7．阐明气道阻塞含有可逆性的是(C)A．一秒钟用力呼气容积(FEV1)<60％、B．最大呼气流量(PEF)<60％C．吸入沙丁胺醇后FEV1增加率>15％D．吸入二丙酸倍氯米松后FEV1增加率>15％E．支气管激发实验阳性慢性肺源性心脏病〔chronicpulmonaryheartdisease〕教学目的：Teachingobjectives:在学习心血管生理及诊疗学的基础上，学习慢性肺源性心脏病的病因，发病机制，临床体现，诊疗和急性加重期的治疗原则及其防止方法。教学规定：Teachingrequirements：掌握：慢性肺源性心脏病的定义；临床体现；实验室检查和其它检查〔X线检查、心电图〕。熟悉：慢性肺源性心脏病病因；发病机制和病理〔发病机制：肺动脉高压的形成〕；诊疗；并发症〔肺性脑病、酸碱失衡及电解质