临床科研设计与讨论（队列研究）完整版

临床科研设计与讨论

（队列研究）案例1ZerrDM,etal.APopulation-BasedStudyofPrimaryHumanHerpesvirus6Infection.NEnglJMed2005;352:768-776.Serologicstudiesindicatethathumanherpesvirus6(HHV-6)infects90percentofchildrenbytwoyearsofage.Littleisknownabouttheacquisition,virologiccourse,andclinicalmanifestationsofHHV-6infection.案例1：立题依据TodeterminethepatternofacquisitionandnaturalhistoryofHHV-6infection.案例1：研究目标病例对照研究设计队列研究(cohortstudy)案例1：研究设计277children(birth)Baselineinformationfollowup2yearsSalivawastestedweeklyforHHV-6DNA;maintainedadailylogofsignsandsymptomsHHV-6infection(+)HHV-6infection(-)TheacquisitionofHHV-6ininfancyisusuallysymptomaticandoftenresultsinmedicalevaluation.Roseolaoccursinaminorityofpatients,andfebrileseizuresareinfrequentlyassociatedwithprimaryHHV-6infection.OldersiblingsappeartoserveasasourceofHHV-6transmission.案例1：结论研究方向：从因到果（前瞻性）

观察性研究

不同暴露（因）的分组比较（比较什么？）队列研究的基本原理特点以未发生***(研究结局)作为研究对象，其中***作为暴露组，***作为对照组随访调查两组人群发生研究结局情况在控制其它因素的情况下，比较两组人群研究结局的差异如两组的研究结局明显不同，则推测两组结局不同的原因可能与该暴露因素有关主要做法现代英汉词典：（古罗马的）步兵大队（300-600人组成，由一名长官指挥）；一群；一帮美国传统词典：Agrouporbandofpeople一群或一帮人中文翻译：队列、群组Whatiscohort?表示一个特定的研究人群组cohort特定时期内出生的一组人群，出生队列(birthcohort)具有某种共同特征或暴露于某事物或某因素的一组人群分类Fixedcohort（固定队列）Dynamicpopulation（动态人群）Whatiscohort?Prospectivestudy（前瞻性研究）Incidencestudy（发病率研究）Follow-upstudy（随访研究）Longitudinalstudy（纵向研究）Aliasofcohortstudy明确的研究假设；发病率或死亡率不低于5‰；暴露资料；确定结局的方法；足够的观察人群；足够的人力、物力、财力选择前瞻性队列研究的前提明确的研究假设；发病率或死亡率不低于5‰；暴露资料；确定结局的方法；足够的观察人群；足够数量、完整可靠的记录或档案材料选择历史性队列研究的前提确定研究因素确定研究结局研究对象选择样本量估计调查表设计随访方法、时间间隔的确定资料分析方法研究设计暴露人群职业人群特殊暴露人群一般人群有组织的人群团体对照人群内对照、外对照、总人口对照、多重对照研究对象选择对照人群中估计结局发生率预期与该暴露有关的相对危险度所希望达到的检验显著性水平（α）把握度1-β样本量估计确定研究因素确定研究结局研究对象选择样本量估计调查表设计随访方法、时间间隔的确定资料分析方法研究设计基线调查随访观察资料整理与分析研究实施随访对象与方法随访内容观察终点(end-point)观察的终止时间随访间隔

Followup计算结局发生率（如发病率、死亡率等）检验两组结局发生率的显著性差异联系强度分析资料整理分析队列研究模式表案例讨论案例2阿司匹林降低大肠癌发病风险的机制研究ChanAT,etal.AspirinandtheriskofcolorectalcancerinrelationtotheexpressionofCOX-2.NEnglJMed2007;356:2131-42.阿司匹林对于COX-2表达程度不同的大肠癌的影响是否不同案例2：研究目标案例3NishiharaR,etal.AspirinuseandriskofcolorectalcanceraccordingtoBRAFmutationstatus.JAMA2013;309(24):2563-2571.阿司匹林抑制COX-2表达降低依赖于COX-2功能的大肠癌发病风险BRAF基因突变(10%-15%inCRC)RAF-MAPK信号通路持续激活COX-2活性、前列腺素E2合成CRC发病风险案例3：立题依据

BRAF基因突变状态对阿司匹林抗癌作用的影响？对于BRAF基因突变人群，服用阿司匹林不能明显降低CRC的发病风险对于野生型BRAF基因人群，服用阿司匹林可以明显降低CRC发病风险研究假设探讨BRAF基因突变状态对阿司匹林与CRC发病风险关系的影响研究目标队列研究研究设计&主要结果案例4ChanAT,etal.Inflammatorymarkersareassociatedwithriskofcolorectalcancerandchemopreventiveresponsetoanti-inflammatorydrugs.Gastroenterology2011;140(3):799-808.慢性炎症CRC发病风险慢性炎症特征性表现：血炎症因子(CRP、IL-6、sTNFR-2)抗炎药物(Asprin、NSAIDs)降低CRC发病风险研究假设血炎症因子CRC发病风险抗炎药物(Asprin、NSAIDs)降低血炎症因子水平高的CRC发病风险案例4：立题依据队列研究+病例对照研究（巢式病例对照研究）研究设计&主要结果在现有条件下，可否开展类似研究？案例5SinghH,etal.Riskofcolorectalcancerafterdiagnosisofendometrialcancer:apopulation-basedstudy.JClinOncol2013;31(16):2010-2015.发生某种恶性肿瘤后，其它恶性肿瘤的发生风险可能升高研究假设子宫内膜癌诊断后，CRC的发病风险也可能升高立题依据队列研究利用注册数据库开展研究研究设计在现有条件下，可否开展类似研究？案例6JessT,etal.Decreasingriskofcolorectalcancerinpatientswithinflammatoryboweldiseaseover30years.Gastroenterology2012;143(2):375-381.IBD导致CRC发病风险升高研究假设有效治疗IBD可能使得IBD所导致的CRC风险不再明显升高立题依据队列研究利用注册数据库开展研究研究设计在现有条件下，可否开展类似研究？案例7vanDuijnhovenFJ,etal.BloodlipidandlipoproteinconcentrationsandcolorectalcancerriskintheEuropeanProspectiveInvestigationintoCancerandNutrition.Gut2011;60(8):1094-1102.探讨血脂、脂蛋白浓度与CRC发病关系研究目标队列研究+病例对照研究（巢式病例对照研究）研究设计可否利用注册数据库开展类似研究？案例8流行病学和血清蛋白质组学策略探索胰腺癌早期诊断标志物获得早期胰腺癌血标本血清标本的蛋白质组学研究，获得特异早期诊断标志物研究目标如何进行设计？案例9DubinskyMC,etal.SerumimmuneresponsespredictrapiddiseaseprogressionamongchildrenwithCrohn'sdisease:immuneresponsespredictdiseaseprogression.AmJGastroenterol2006;101(2):360-367.案例10硕士研究生课题结直肠癌手术预后的影响因素研究双向性队列研究研究对象研究设计纳入标准汉族年龄≥40岁初诊病例经手术切除治疗病理诊断为结直肠原发性腺癌。排除标准家族史；肿瘤等病史；术前放、化疗；等等。1入选标准排除标准

术前情况……3

术后随访

实验室检查

疾病进展情况PFSOS2手术治疗情况

手术切缘TNM分期

病理……调查表设计（调查内容）结直肠癌术后总生存期(OS)影响因素的多因素分析例数OS(月)(均数±标准差)HR（95%CI）P值肿瘤部位

近端结肠28999.88±3.261

远端结肠586110.12±2.080.68(0.51-0.91)0.010TNM分期I期124130.04±1.121II期379118.88±2.299.92(2.41-40.78)0.001III期288101.85±3.0515.53(3.78-60.82)＜0.001IV期8424.16±2.45129.70(30.89-544.58)＜0.001Ptrend3.50(2.88-4.26)＜0.001分化程度

高分化40126.65±5.401

中分化760109.91±1.872.98(1.05-8.48)0.041

低分化7559.00±4.8310.67(3.59-31.69＜0.001Ptrend3.12(2.27-4.29)＜0.001案例11NgK,etal.Relationshipbetweenstatinuseandcoloncancerrecurrenceandsurvival:resultsfromCALGB89803.JNatlCancerInst2011;103(20):1540-1551.很多研究探讨了他汀类药物与CRC发病风险关系服用他汀类药物可能降低大肠癌发病风险机制：可能通过抑制RAS信号通路发挥作用他汀类药物与CRC手术预后关系（复发、生存时间）？KRAS基因突变状态对上述关系的影响？立题依据队列研究研究设计案例12ReesJR,etal.Patient-reportedoutcomesafterhepaticresectionofcolorectalcancermetastases.JClinOncol2012;30(12):1364-1370.CRC肝脏转移患者行肝脏切除术的比例逐年增加肝脏切除术对于生存质量的影响？立题依据队列研究自身前后对照患者自我报告的生存质量（量表）研究设计案例13研究生课题DLL4高表达与胰腺癌手术预后关系ChenHT,etal.Highexpressionofdelta-likeligand4predictspoorprognosisaftercurativeresectionforpancreaticcancer.AnnSurgOncol2012;19Suppl3:S464-474.研究背景胰腺癌病死率：98%手术治疗是最有效方法术后5年生存率≤20%探讨术后早期复发和转移的相关因素，对于改善预后，具有重要临床意义胰腺癌术后复发与VEGF信号通路关系密切VEGF靶向治疗效果不理想VEGF信号通路与Delta-likeligand4(DLL4)–Notch信号通路关系密切DLL4与VEGFR-2呈负反馈关系，维持血管的有序生成阻断DLL4通路血管生成活跃血管密度增加血管功能缺失DLL4高表达预示胰腺癌预后不良？研究目标探讨DLL4表达状态与胰腺癌手术预后关系研究设计双向性队列研究设计研究对象：2005.1~2009.12胰腺导管腺癌纳入与排除标准

初诊胰腺导管腺癌的手术患者年龄≥18岁汉族

无其他器官肿瘤病史

术前未接受化疗、放疗及分子靶向药物治疗1入选标准排除标准

术前情况……3

术后随访

实验室检查

疾病进展情况PFSOS2手术治疗情况

手术切缘TNM分期

病理……调查表设计（调查内容）标本收集与检测胰腺导管腺癌手术切除组织石蜡标本免疫组织化学方法检测DLL4VEGFVEGFR-2统计分析方法单因素分析Kaplan-Meier法多因素分析Cox比例风险模型主要研究结果

DLL4高表达比例：42.7%（38/89）DLL4蛋白主要表达于肿瘤间质血管a.正常胰腺组织(－)b.胰腺癌组织(+)c.胰腺癌组织(++)d.胰腺癌组织(+++)

DLL4高表达患者生存时间明显短于低表达者

VEGFR-2高表达者生存时间明显短于低表达者影响预后的主要因素：DLL4，非VEGFR-2多因素分析结果

影响总生存时间