精神病学课件：精神分裂症的诊断和治疗完整版

精神分裂症的诊断和治疗10/16/20232精神分裂症诊断概念的演变E.Kraepelin(1896)关于“早发性痴呆”(dementiapraecox)的诊断概念:早年发病;思维障碍、言行怪异、情感淡漠、意志减退等症状;慢性病程，以精神衰退为结局.10/16/20233E.Bleuler(1911)关于精神分裂症的

诊断概念基本症状(原发症状——4A症状)联想(Association);情感淡漠(Apathy);矛盾状态（Ambivalence）;孤独性(自我封闭性)Autism;附加症状(继发症状)妄想、幻觉、紧张症状及其他怪异行为等.10/16/20234K.Schneider(1959)关于诊断

精神分裂症的“一级症状”的概念11项如下：（1）思维化声（2）争论性幻觉（3）评论性幻听（4）妄想性知觉（5）思维被插入（6）思维被抽走（7）思维被广播（8）被外力强加的躯体感觉（9）被外力强加的情感体验（10）受外力控制的冲动（11）受外力控制的意志行为。10/16/20235DSM-IV(1994)的精神分裂症诊断标准A.特征性症状;一个月(如经有效治疗可短于一个月)内，存在下列症状的至少两项：

1.妄想

2.幻觉

3.言语紊乱(如经常言语离题或不连贯)4.明显的行为紊乱或紧张性行为

5.阳性症状如情感平淡、言语贫乏或意志减退

注：如妄想内容怪异，或有对本人行为或思想的实况评论性幻听，A项只要一种症状。10/16/20236B.严重程度标准大致同DSM-III-RC.病程标准仍为6个月

D及E.排除分裂情感障碍和心境障碍(D)，排除物质使用或躯体疾病所致(E)F.如原患孤独症或其他全面精神发育障碍，则需有至少一个月的突出妄想或幻觉，才能附加精神分裂症的诊断(如经有效治疗，可短于一个月)。10/16/20237ICD-10精神分裂症诊断指南A.症状标准：明确存在下述1~4项中的任何一项(如不够明确，则至少需两项)或第5~8项中的至少两项。1.思维化声、思维被插入，被抽走、被广播。2.控制妄想，影响妄想、被动妄想、妄想性知觉。3.对病人行为作实况评论的幻听、或争论性幻听，或声音来自身体某个部位的幻听。4.所属文化认为不可能发生的其他妄想(如自己可以控制气候，可与外星人交流等)。5.任何持续的幻觉，伴有非情感内容的不固定妄想，或伴有持续日超价观念。10/16/202386.思想中断导致言语不连贯或语词新作。7.紧张症。8.“阳性”症状如明显的淡漠、言语贫乏、情绪反应迟钝或不适切，导致社交退缩与社会功能低下，而且肯定不是由于抑郁所致或服抗精神病药所致。B.在至少一个月中的大多数时间内都存在上述症状。10/16/20239精神分裂症病因和发病机制目前处在研究阶段，没有公认、一致的结果。四类因素：（一）遗传因素1.家族研究----这方面的研究最早.Kallman报道分裂症的兄弟姐妹和下一代的同病发病人数显著增加；1993年Kendler观察200例母亲的子女中16.2%发病,而对照组的下一代为1.9%10/16/2023102.双生子和寄养子研究----是遗传学研究的重要手段。

Luxenberger(1928)发现19对单卵双生(MZ)中,同时有11对发生分裂症.McGuffin(1988)发现MZ的分裂症同病率为50%，而异卵双生(DZ)为10%.10/16/202311寄养子研究----将分裂症母亲生的子女和正常母亲生的子女放在同一环境中观察发现:

前者子女患精神分裂症的发病率明显高于后者.10/16/2023123.分子遗传研究目前采用二种方法：连锁分析——主要是家系的分子遗传研究。90年代曾报道在5、6号染色体某个位点以及性染色体的假性常染色体位点与分裂症相关，但未能被重复证实。后选基因研究（D2、D3、D4、5-HT1a、5-HT2等）无明确结果。10/16/202313（二）神经生化研究病理假说1.多巴胺活性过度假说----中枢兴奋剂药物如多巴胺激动剂苯丙胺可产生类分裂症症状;2.抗精神病药物的药理作用均能阻断多巴胺受体和拮抗多巴胺敏感性腺苷酸环化酶的功能有关.10/16/202314(三)脑结构和脑影像学研究Crow(1986)发现患者脑体积小、重量轻、脑室扩大，特别是侧脑室前角和颞叶侧角最明显。Bruton(1990)发现,海马、额叶皮质、扣带回等区域的脑细胞结构异常；有人发现，患者额叶颞叶基底节、丘脑体积缩小、脑室扩大等改变。上述变化可能导致中枢神经系统皮质、皮质下中枢的正常联系模式影响，导致发病.10/16/202315（四）心理、社会因素Freud认为该病的发生是因为个体的性力（Libido）退缩的结果，使患者不能对外界产生移情，外部世界对患者不再重要，导致产生异常信念。患者的生活事件明显多于一般人群，说明生活事件的重要性；但其到底是病因还是结果不能确定。文化与发病无关，与症状有关。Libido通常的用法指的是性欲，更为技术性的定义是个体指向自身发展或个性化过程中的自由创造力，或称之为心灵能量。狭义上，力比多也指个体对从事性行为的冲动10/16/202316临床表现和类型（一）早期症状指的是在发病从初期主要症状出现之前，患者使出现的一些非特异性的症状。早期症状表现多种多样，主要有几方面：10/16/2023171.个性改变态度变得冷淡、懒散、不注意卫生、不遵守纪律、不拘小节等。2.类神经症症状不明原因的焦虑、抑郁、不典型强迫、感到记忆力下降、注意力不集中、失眠、萎靡不振、学习成绩下降。10/16/2023183.不可理解行为、出乎意料不可理解的决定、突然辞职退学、突然攻击行为；4.多疑。伴随恐惧、紧张、害怕，不放心。5.对自己身体部位不合理关注。诊治行为与现实不符，矛盾。10/16/202319(二)核心症状阳性症状—主要是指正常心理功能的偏移，涉及到感知、思维、情感和行为等多方面，包括幻觉、妄想、行为怪异、思维松弛等。A.知觉障碍—最常见的有幻听。在没有客观刺激作用于听觉器官情况下使出现的知觉体验。10/16/202320可有非言语性（原始性）、言语性幻听;可有评论性、评价性或命令性幻听;还可出现视幻觉、触幻觉、味幻觉、嗅幻觉、内脏幻觉、本体幻觉、功能性幻觉等；还可有知觉综合障碍。患者可对幻觉信以为真，付之行动，如冲动毁物，消极自杀，义无返顾。10/16/202321B.思维联想障碍——重要症状之一。为联想结构和自主性障碍。(a)联想结构障碍—思维散漫（联想结构不紧凑和主题不突出）和思维破裂（口头或书面表达时，各层内容间及段落间缺乏必然的逻辑联系，“东拉西扯”）。10/16/202322(b)联想自主性障碍—包括思维云集、思维中断、思维插入、思维被剥夺等。关键在于患者确切地体验到自己思维联想活动的自主性受到影响，被认为是特征性症状。特殊性联想障碍—音联（根据本来与自己毫无联系的音或韵所产生的异常联想）、意联（借助外界某些本来与自己毫无联系的事物作为媒介所产生的异常联想）。10/16/202323C.思维逻辑障碍—主要指概念的形成以及判断、推理方面的障碍。常见的有病理性象征性思维、语词新作等。D.妄想—各种妄想在本病中所出现的频度以及对疾病诊断的意义各有不同。（A）原发性妄想—最具特征性，包括妄想性知觉、妄想性心境和妄想性记忆。10/16/202324妄想性知觉—患者对其知觉到的进行妄想性解释;妄想性心境—患者对其心境进行妄想性解释;妄想性记忆—患者对其记忆到的进行妄想性解释;10/16/202325（B）妄想内容—常见的有被害、关系、被跟踪、嫉妒、夸大、罪恶（自责自罪）、贫穷、非血统妄想；具有重要诊断意义的妄想有被控制感、影响妄想、被洞悉、思维被扩散、思维被广播等；出现率：被害妄想80%，关系妄想50%，夸大妄想39%左右。10/16/202326E.内向性思维—典型的思维障碍症状之一。沉浸于自己的思维活动中，分不清主观思维和客观现实之间的界限，脱离现实。F.情感障碍—包括情感不协调、情感倒错、矛盾情感。10/16/202327G.行为障碍—退缩、无故发笑、独处、发呆、冲动行为等。紧张性木僵、蜡样屈曲、违拗、被动服从、刻板言语和行为、自杀。可以受到幻觉支配而采取行动，如自杀、冲动打人或毁物。10/16/202328H.认知功能障碍：主动和被动注意功能不同程度受损。回忆困难；抽象思维、信息整合、执行功能受损。10/16/202329I.心境障碍（1）心境改变抑郁症状，焦虑激动，兴奋。（2）与缓解不协调表情、手势、讲话方式所表现的情感活动与病人经历或所讲内容无明显关系。（3）缺乏正常心境变化情感平淡、淡漠、表情变化少或完全不变化。麻木不仁。10/16/202330J.意志行为障碍常见的是社交不得体，无故发笑，退缩或古怪，吃不能吃的东西。愚蠢幼稚，突然冲动。木僵。腊样屈曲。自杀自伤，伤人杀人。情感矛盾对立。自闭，懒散，社会能力下降。内向性。10/16/202331K.无自知力。不愿意诊治，拒药。10/16/202332二.慢性综合征急性综合征以“阳性症状”为主。慢性综合征又称“阴性症状”，指正常心理功能的缺失所表现出的各种障碍。主要有几方面：思维贫乏，孤立妄想，淡漠，抑郁，情感不协调，缺乏活力，社交退缩，社会功能损害。10/16/202333临床类型（一）单纯型一般青少年起病；起病缓慢，持续，进展；主要表现日益加重的被动、孤僻、活动减少、生活懒散、个人卫生差、对亲人疏远、学习工作兴趣逐渐丧失、古怪行为、无法适应周围环境。10/16/202334（二）青春型发病青春期。起病急，进展快。主要症状：思维破裂，内容荒谬离奇，情感不协调，喜怒无常，痴笑，行为幼稚，性欲亢进，意想倒错；10/16/202335疾病进展快，如不及时治疗，效果差。常常复发，数年后精神衰退。早发现早治疗，可以提高疗效。10/16/202336（三）紧张型发病于青壮年，起病较急，多呈发作性。主要表现：

紧张性兴奋和木僵。轻者——运动缓慢、少语、少动；重者——不语、不动、不食、毫无反应（木僵）。肌张力增高，腊样屈曲，被动服从，违拗，刻板动作，模仿动作。可自行缓解。治疗效果好。10/16/202337（四）偏执型多见于青壮年或中年。起病亚急或慢性。主要表现：各种妄想，伴幻觉，尤其幻听。可数种妄想同时存在。妄想幻觉内容荒谬离奇，脱离现实，支配行动。10/16/202338部分患者长期内人格变化轻微，有一定的学习工作能力。病程可以发作性，或为慢性。进展缓慢。治疗效果较好。10/16/202339精神分裂症的药物治疗（一）治疗目标--急性期治疗1.控制精神症状；2.控制自杀及冲动行为；3.将药物治疗带来的不良反应降到最低的程度。防止严重药物不良反应的发生；如粒细胞缺乏症，恶性综合征、抗胆碱能性意识障碍等.10/16/202340--恢复期（巩固期）治疗（1）防止已缓解的症状反复；或进一步提高控制症状的疗效;（2）促进恢复社会功能，回归社会;（3）控制和预防精神分裂症后抑郁和强迫症状（4）预防自杀;（5）控制和预防长期用药带来的常见药物不良反应的发生，如迟发性运动障碍、闭经、溢乳、体重增加、糖脂代谢异常、心肝肾功能损害等.10/16/202341--维持期（康复期）治疗（1）预防再一次疾病的发作或预防原已比较稳定的病情恶化；进一步缓解症状;（2）提高药物维持治疗的依从性;（3）恢复社会功能，回归社会;（4）帮助患者及家属应对社会或躯体应激.10/16/202342对慢性患者的治疗进一步控制症状，提高疗效。可采用换药、加量、合并治疗方法;加强随访，以便随时掌握病情变化调整治疗;治疗场所可以在门诊、社区或医院的康复病房，或精神病康复基地进行家庭教育.向慢性患者家属提供的帮助.10/16/202343难治性精神分裂症患者的治疗难治性诊断标准：过去5年对三种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物（三种中至少有两种化学结构是不同的）足量足疗程治疗反应不佳或不能耐受抗精神病药物的不良反应或即使有充分维持治疗，病情仍然复发或恶化的患者.10/16/202344形成难治的结果起因:患者因素;疾病本身的因素（如合并躯体情况、共患其他疾病、拒医拒药）;社会环境因素;医生因素;10/16/202345难治性患者治疗策略1.重新审定诊断，进一步了解患者既往用药史，及掌握有关影响因素，着重考虑用药个体化，必要时监测药物血浆浓度;2.重新制定治疗方案，更换合适的药物，足量足疗程治疗。药物治疗建议按治疗程序进行，疗程一般不少于2～5年.10/16/202346（三）药物治疗原则一旦确诊，即开始药物治疗;以单一用药为宜;用药个体化;小剂量起始，根据病情和治疗场所掌握药物滴定速度;足量足疗程治疗;定期认真评定疗效和不良反应，积极调正治疗方案;治疗程序，可参照药物治疗规范程序.10/16/202347抗精神病药物的种类（按WPA共识声明）药物种类第一代抗精神病药物—D2受体阻断剂第二代抗精神病药物—5HT2/D2平衡拮抗剂;第三代抗精神病药物—D2受体阻断/D1部分激动/5HT2阻断/5HT1部分激动（DA、5HT系统稳定剂）.10/16/202348代表性抗精神病药物第一代抗精神病药物:氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等；第二代抗精神病药物：利培酮、奥氮平、喹硫平；第三代抗精神病药物：阿立哌唑。10/16/202349利培酮(Risperidone)1.代谢：口服用药生物利用度70-80%。不受食物影响，肝脏内经Cyp2D6代谢，9-羟利培酮具有与母药相同的活性，血浆蛋白结合率为88%;母药t1/2为3小时，9-羟利培酮为24小时。由尿及粪便排出。2.药理：有很强的5HT2A和D2受体阻断作用，对α1和α2受体有较高的亲和性，对β受体和毒蕈碱受体亲和性较弱.10/16/202350适应证精神分裂症、分裂情感性精神病的急性期、巩固期、维持期的治疗器质性精神病躁狂症、儿童期精神障碍治疗剂量：2-6mg/d10/16/202351不良反应、过量中毒不良反应头晕、快速加量时可出现体位低血压、剂量相关性EPS、体重增加、催乳素水平升高、月经紊乱等.过量中毒;相对安全，有一例吞服数百毫克者致死的报告。一例吞服245mg者发现心脏传导异常；电解质失衡、胃肠道反应

.10/16/202352奥氮平（Olanzapine）（1）代谢：口服5小时达峰浓度，吸收不受食物影响。T1/2为31小时。蛋白结合率93%在肝脏经CYP1A2、2D6代谢。由尿、粪便排出.（2）药理：多受体作用，类似氯氮平奥氮平有阻断苯环已啶（PCP）作用，PCP可诱发类似精神分裂症的症状，系N-D-天门冬氨酸受体拮抗剂，提示奥氮平涉及谷氨酸系统.10/16/202353适应证和常见不良反应适应证:精神分裂症、分裂情感性精神病的急性期、巩固期、维持期治疗，器质性精神病，躁狂症等；治疗剂量：5-20mg/d.常见不良反应：嗜睡、口干、便秘、体重增加等.10/16/202354喹硫平（Quetipine）（1）药代特点：口服后1-1.5小时达峰浓度，血浆蛋白结合率83%。t1/2为6.9小时。多种代谢途径。食物和吸烟对代谢无明显影响。主要由尿排泄.（2）药理特点：多受体作用，对5HT2、H1、5HT6、α1、α2受体有高亲和性，对D2受体中度亲和性，对D1、M1、D4受体低亲和性.10/16/202355适应证精神分裂症、分裂情感性精神病急性期、巩固期、维持期治疗;

帕金森病精神症状，抗帕金森病药物所致精神障碍，低EPS耐受的精神病患者;

药源性高催乳素综合症（包括闭经）；器质性精神病;躁狂症等;10/16/202356不良反应及过量中毒不良反应嗜睡、头晕、体位性低血压，偶见激越，甲状腺素水平轻度下降.过量中毒表现：心