医学影像学PPT第六章 消化系统-胃肠道肝胆胰腺脾脏 - 康达6课件

消化系统与腹膜腔

第六章1第一节食管与胃肠道2消化系统消化腺与消化道天然对比差—造影检查观察内腔和功能。胃肠道：口服/灌注硫酸钡肝胆胰：CT.MRI.B-US.AngiographyERCP.MRCP3胃肠道造影的价值

观察形态和功能，发现器质性病变根据移位情况，病变定位术前估计评价疗效4限制

早期小病灶难发现小溃疡炎症早期肿瘤早期

技术因素

钡、技术、体位、角度、时机5一、检查方法6X线检查

一普通检查

1.腹部透视2.腹部平片

常用于急腹症和腹部外伤患者的检查,特别是对消化道高密度异物穿孔和肠梗阻的诊断很有帮助.7卧位立位8食管异物9二钡剂造影检查

(一)口服法A(二)灌肠法BA:1.食道钡餐造影检查

2.胃肠钡餐造影检查

(1)上消化道:从食管到十二指肠

(2)全消化道:从食管到盲升结肠B:1.小肠钡剂灌肠检查

2.结肠钡剂灌肠检查1011

食管胃.十二指肠12气钡双重造影(doublecontrast)洗胃冲洗胃粘膜表面粘液造影剂空气钡剂平滑肌松弛药物

654-210-20mg肌注均匀涂布

显示胃小区胃小沟胃小凹目的发现早期小病变131415钡灌肠(bariumenema)

大肠双重造影清洁肠道钡气低张小肠双重造影气钡法

16小肠钡灌肠结肠气钡灌肠1718消化道显示方法

粘膜法压迫法充盈法双重法相应形成的图像

粘膜相压迫相充盈相双重相19三CT检查常规作空腹准备，口服阳性或阴性对比剂。取仰卧位连续扫描。小肠检查前30~60分钟，口服对比剂800~1000ml,充分填充肠腔。主要用于胃肠道肿瘤定位、定性及术前的肿瘤分期。2021结肠仿真内窥镜检查22四、超声及MRI检查1、超声无创、简便、无辐射2、主要应用于肝胆胰脾等检查3、受人为因素、肠气干扰及穿透距离影响，是其局限性4、MRI软组织分辨率高，无辐射；主要应用于肝胆胰脾等检查，对胃肠道检查有其局限性，伪影较多23二、正常影像表现241、位置：食管为一肌肉管道上于第6颈椎水平和下咽部相连，下端相当第10~11胸椎水平与贲门相接。（一）食管（esophagus）的正常造影表现

消化道的正常造影表现分成颈胸腹三段.25*

二个生理狭窄区:又称生理高压区

1.食管--下咽部连接处2.膈部食管裂孔处（一）食管的正常造影表现

26食管正常影像表现会咽溪喉头梨状窝27三个生理狭窄：是食管异物的易存处食管起始部位主动脉压迹处与贲门交界处。消化道的正常造影表现（一）食管的正常

造影表现

28食管正常影像表现食管钡造影右前斜位主动脉弓压迹左主支气管压迹左心房压迹29右前斜位是观察食管压迹的常用位置,其前缘可见三个压迹：主动脉弓压迹左主支气管压迹左心房压迹（一）食管的正常

造影表现

消化道的正常造影表现30

黏膜皱襞

表现为数条纤细纵向且相互平行的条纹影，与胃小弯的黏膜相连续。（一）食管的正常

造影表现

消化道的正常造影表现31食管充盈像:

轮廓光滑,管壁柔软;收舒缩自如.食管黏膜像:

黏膜皱襞呈2~5条纵行的细条状透亮影.食管双重像:

清晰显示光滑的食管轮廓线。蠕动原发继发三期收缩32双重黏膜充盈33正常食管CT表现CT横断面上呈圆形软组织影，位于胸椎及胸主动脉前方，管壁厚约3mm。MRI食管信号强度与胸壁肌肉相似，管腔内有气体时可显示管壁食管341.胃的结构：

胃底胃体胃窦

（二）胃（stomach）的正常造影表现消化道的正常造影表现胃小弯胃大弯胃小弯胃大弯胃底胃体胃窦3536各种形态的胃37

牛角型胃：

位置与张力均高，呈横位，上宽下窄，胃角不明显，多见于胖型人。

钩型胃：

位置与张力中等，胃角明显，胃下极大致位于髂嵴水平。（二）胃（stomach）的正常造影表现消化道的正常造影表现38长型胃：

又名无力型胃，位置与张力均较低，胃腔上下宽中间窄如水袋状，胃下极常在髂嵴平面以下，多见于瘦长型人。瀑布型胃：

胃底呈囊袋状向后倾，胃泡大，胃体小,张力高，钡先进入后倾的胃底，充满后再溢入胃体，犹如瀑布。（二）胃的正常造影表现消化道的正常造影表现39钩型瀑布型无力型40正常贲门星状黏膜41胃轮廓:

胃小弯和胃窦大弯侧光滑整齐,胃底及胃体大弯侧呈锯齿状.胃粘膜:

胃底较粗而弯曲,胃体小弯纵向平行整齐,向大弯侧略变粗;胃窦与小弯平行或斜行.胃小区:

系指微皱壁,是由胃小沟勾划出类圆形的隆起,呈网眼状;直径2~3mm,胃小沟约1mm.胃蠕动:

由胃体上部开始,有节律地向幽门方向推进;可见2~3个蠕动波.胃窦可向心性收缩.

42伏卧位观察胃前壁黏膜43仰卧位观察胃后壁黏膜44胃小区及胃小沟常见于胃窦部显示45胃蠕动观察胃壁柔软度461.形态：全程呈C形，将胰头部包绕其中，又称为十二指肠环。2.分部：分球部、降部、水平部和升部。球部呈锥形，两缘对称，尖部指向右上后方，底部平整，幽门开口于底部中央。（三）十二指肠正常

造影表现消化道的正常造影表现47

“C”形，包括球部、降部、水平部、升部球部呈“锥形”，两边对称，底部光滑降升部粘膜皱襞同空肠降部有乳头十二指肠球部十二指肠空肠曲十二指肠降部十二指肠水平部十二指肠升部十二指肠形态48球部轮廓光滑整齐,黏膜为纵行.降升部舒张时,黏膜为环行或龟背花纹状;收缩时呈羽毛状.49龟背花纹状黏膜羽绒状黏膜50双重相充盈相51

据统计小肠全长约5--7米，空肠与回肠之间没有明确的分界。一般来讲2~6小时造影剂先端到达盲肠，7~9小时小肠排空。小肠运动具有运输和消化吸收的作用。（四）小肠正常造影表现消化道的正常造影表现52

空肠和回肠在影像上无明显分界;空肠起始于屈氏韧带,位于左中上腹.回肠位于右中下腹.形态:(1)空肠管腔较回肠略大,黏膜皱壁多而密集,呈羽毛状.(2)回肠黏膜皱壁少而平坦.蠕动:空肠明显,回肠较弱.

53空肠及回肠形态空肠回肠5455

空肠回肠部位左中上腹右中下腹及盆腔蠕动活跃缓慢黏膜皱襞丰富稀少小肠黏膜皱襞：1）扩张——弹簧状2）一般状态——羽毛状3）排空——雪花状（四）小肠正常造影表现消化道的正常造影表现5657空回肠CT影像58

结肠绕行于腹腔四周，分为：盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠和直肠。结肠X线表现的主要特征：充钡时可见多数大致对称的袋状凸出，为结肠袋。回肠和结肠相接部位叫做回盲瓣。（五）结肠正常造影表现消化道的正常造影表现59结肠形态60结肠充盈双重像,对称性袋状凸起为结肠袋;右半结肠多于左半结肠.收缩时消失.黏膜皱壁表现为纵,横,斜形交错的纹理.61

结肠的蠕动主要为总体蠕动，一侧的结肠出现强烈的收缩，将肠管内容物推向远方。其充盈和排空的时间差异很大。

（五）结肠正常造影表现62卧位立位63结肠正常CT影像6465三、基本病变表现66

管腔狭窄

管腔扩张

痉挛

（一）管腔大小的改变

炎性狭窄外在压迫性狭窄肿瘤性狭窄先天性狭窄671、管腔狭窄：持久性管腔缩小

(1)肿瘤性狭窄

局限、边缘不规则且管壁僵硬;

（一）管腔大小的改变

681、管腔狭窄（2）外在压迫性狭窄

偏侧性、局限且光滑;（3）炎性狭窄

狭窄段较长，边缘毛糙，粗细不等；

消化道基本病变的造影表现(一)管腔大小的改变

69

1、管腔狭窄（4）先天性狭窄

狭窄段较长，边缘光滑呈渐进性。(一)管腔大小的改变

消化道基本病变的造影表现702、管腔扩张：持久性管腔增宽3、痉挛：间断性管腔缩小，不经处理或给予解痉药物很快复原者。(一)管腔大小的改变

消化道基本病变的造影表现71（二）轮廓的改变龛影憩室充盈缺损721、龛影(niche)：

胃肠道壁溃烂或凹陷到一定深度后由钡剂充填，形成突向腔外的影像。（二）轮廓的改变消化道基本病变的造影表现73龛影切线位观7475腔外龛影腔内龛影762.憩室：

胃肠道壁局部薄弱或外在牵拉使管壁各层向外突出的囊袋影。可有黏膜通入。消化道基本病变的造影表现（二）轮廓的改变77憩室78

3、充盈缺损（fillingdefect)：

肿瘤或炎症组织等向腔内生长，占据一定空间在该处不能被钡剂充填而形成的影像。（二）轮廓的改变消化道基本病变的造影表现79任何向腔内隆起突出的病变,在充盈钡剂后,形成腔内钡影缺失.

根据形态.大小.轮廓规则或不规则及周壁的改变,来判断病变的性质.轮廓规则轮廓规则80811、粘膜皱襞的迂曲增粗

宽度大于5mm,主要是由于粘膜和粘膜下层炎性浸润等，常见于肥大性胃炎、食道静脉曲张、空肠炎、结肠炎等。(三)粘膜皱襞的改变

消化道基本病变的造影表现82黏膜增粗食管胃体83

2、粘膜皱襞的中断、破坏、消失

大部分由恶性肿瘤侵蚀造成的，常见于恶性肿瘤。(三)粘膜皱襞的改变

消化道基本病变的造影表现84黏膜破坏黏膜变平853、黏膜皱襞的集中：

黏膜皱襞由四周向病变集中，呈放射状或星芒状，常见于胃溃疡愈合期。(三)粘膜皱襞的改变

消化道基本病变的造影表现86粘膜皱襞纠集均匀性以龛影为中心车轮状直达龛口由粗变细87（四）位置的改变先天性发育异常,巨大的肿瘤推压,或炎症粘连,均能引起胃肠道位置的改变.

（

五）功能性改变

(1)张力改变(2)蠕动改变

(3)动力改变(4)分泌功能改变88外来性压迫,使肠管偏心性狭窄;可光整或不光整.89炎症性先天性90

四、疾病诊断

91一、食道癌(Esophagealcarcinoma)

常见的消化道恶性肿瘤,40-70岁男性好发，好发于食管中下段;大多为鳞癌.大体病理为浸润型,增生型,溃疡型。临床症状：进行性吞咽困难。

〔影像学表现〕 早期食管癌:

局限性管壁僵硬,黏膜破坏;黏膜浅表小溃疡.浸润型:

管腔向心性或偏心性狭窄,管壁僵硬,黏膜破坏.增生型:

管腔内不规则充盈缺损,管壁不规则.溃疡型:

管腔内不规则龛影,黏膜破坏.92浸润型：以管壁内侵犯为主，管壁呈环状增厚、管腔狭窄。93增生型：（又叫菌伞型，菜花型等），肿瘤向腔内生长，形成肿块，表面一般不光滑，可以有分叶。94溃疡型：肿块形成一个局限性大溃疡，深达肌层。溃疡一般向纵轴发展，溃疡周围隆起，临床症状不明显。95早期食管癌96溃疡型食管癌97浸润型食管癌98增生型食管癌99食管癌的X线表现可概括为以下几点：（1）管腔狭窄和扩张

狭窄范围一般局限，为3—5cm，轮廓不规则、边缘毛糙不整；与正常段分界清楚。钡餐通过受阻，其上方食管扩张。食管癌的造影诊断食管癌总结100扩张狭窄101（2）不规则的腔内龛影

见于溃疡型食管癌，溃疡较大、轮廓不整,形态不规则的龛影，其长径与食管的纵轴一致。食管癌的造影诊断102溃疡型食管癌龛影103（3）腔内充盈缺损

形态不规则，表面凹凸不平增生型食管癌食管癌的造影诊断104（4）粘膜皱襞中断、破坏、消失

代之以癌瘤表面杂乱不规则的影像，管壁僵硬，蠕动消失。

食管癌的造影诊断105食管癌M/55y.间断性咽食困难半年余.106鉴别诊断食管平滑肌瘤食管静脉曲张

食管中上段局限性充盈缺损，边缘光滑整齐，肿瘤周围钡剂环绕涂布，呈“环形征”，周围食管柔软107108

(Esophagealvarices)

多见于肝硬化门静脉高压的并发症;血液回流收阻,大量血液经胃冠状静脉,胃短静脉进入食管黏膜下静脉和周围静脉丛,经奇静脉流入上腔静脉.于是引起食管静脉曲张.

可表现为呕血和黑便。

〔影像学表现〕轻度:食管下段黏膜皱壁轻度增粗.迂曲中度:食管中下段黏膜皱壁增粗.迂曲;呈蚯蚓状改变.重度:全程黏膜明显增粗,串珠状.息肉状充盈缺损;管腔张力下降.扩张,蠕动减弱.鉴别点：食管壁柔软伸缩自如二、食管静脉曲张109食管静脉曲张X线表现

食管静脉曲张110胃底食道静脉曲张（CT）111胃底静脉曲张112三胃与十二指肠溃疡

(Gastriculcerduodenalulcer)

胃.十二指肠溃疡是常见的消化道疾病,好发青壮年;以十二指肠溃疡多见.可表现为上腹疼痛、有反复性、周期性、节律性的特点

溃疡从黏膜表面开始并侵及黏膜下层,常深达肌层;溃疡口部周围炎性水肿.

溃疡愈合后常有疤痕形成,严重者使胃.十二指肠变形或狭窄.--幽门梗阻

胃溃疡以角切迹多见,其次胃窦部;胃底胃体及大弯侧少见.单发多见,多发少见.

十二指肠溃疡好发于球部后壁,约占90%;其次球后,降部少见.113

临床表现主要是餐后上腹部疼痛，具有反复性、周期性和节律性的特点。病理改变胃壁溃烂凹陷,自粘膜层开始向下侵及粘膜下层，甚至肌层，呈类圆形，边缘整齐，周围有水肿和粘膜聚集。严重时侵及浆膜层可发生胃穿孔。胃溃疡114胃溃疡〔影像学表现〕1.直接征象:

龛影切线位:形态呈乳头状.锥形或扁平形正面观:圆形.椭圆形口部:(1)黏膜线1~2mm透明线

(2)项圈征0.5~1.0cm宽透明带

(3)狭颈征口部明显狭小,尤如颈项.2.间接征象:

(1)痉挛性切迹,一指征.(2)胃小弯缩短

(3)幽门狭窄或梗阻(4)黏膜纠集115（1）直接征象－－龛影

1）龛影的形态多位于小弯侧，切线位呈乳头状、锥状或其他形状。2）边缘光滑整齐，底部平整或稍不平。胃溃疡的造影诊断造影表现116（3）龛影口部常有一圈粘膜水肿造成的透明带。它是良性溃疡的特征，依其范围而有不同的表现：粘膜线：龛影口部宽1-2mm、光滑整齐的

透明线；

项圈征：龛影口部的透明带宽0.5-1cm,如一个项圈；

狭颈征：龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈。（1）直接征象－－龛影

胃溃疡的造影诊断造影表现117龛口光整粘膜线：

1-2mm透亮线项圈征：

5-10mm透亮带狭颈征： 龛口狭窄118

4）粘膜集中

慢性溃疡周围的瘢痕收缩，造成粘膜皱襞均匀性纠集。这种皱襞如车轮状，向龛影口部集中，且到达口部边缘并逐渐变窄，是良性溃疡又一特征。（1）直接征象－－龛影胃溃疡的造影诊断造影表现1191)痉挛性改变

小弯侧龛影，大弯的相对处出现深的痉挛切迹（环行肌收缩），犹如一手指指向龛影

2)胃窦痉挛或幽门痉挛，胃排空延迟

（2）间接征象胃溃疡的造影诊断造影表现1203)胃液分泌增加

胃液增加使钡剂不易附着于胃壁，液体多时在胃内形成液－液平面；4)胃蠕动增强或减弱张力增高或减低，胃排空加速或减慢。胃溃疡的造影诊断造影表现（2）间接征象121(3)特殊表现①穿透性溃疡:深度和大小均超过1CM,达浆膜面下②穿孔性溃疡:溃疡穿破浆膜面与腹腔相通，龛影甚大，如囊袋状，其中常出现液面和分层现象，即气液钡三层或气钡两层现象，但这种表现并非穿孔性溃疡所特有；

③胼胝性溃疡:周围有坚实的纤维结缔组织增生。这种溃疡与恶性溃疡难于鉴别胃溃疡的造影诊断造影表现122123胃角切迹溃疡龛影正面观水肿带、黏膜纠集124胃体小弯锥形溃疡黏膜线痉挛切迹125穿透性溃疡双重相充盈相项圈征126特殊类型胃溃疡穿孔性溃疡：囊袋状，气钡分层胼胝性溃疡：大，深度＜1cm口部宽透明带，粘膜纠集。127128十二指肠溃疡十二指肠溃疡：球部多见，＞90%直接征象：龛影间接征象：更常见球部变形：山字形，四叶草形，葫芦形激惹征：钡剂到达球部后不易停留，迅速排空幽门痉挛，开放延迟球部固定压痛129十二指肠溃疡1.直接征象:龛影2.间接征象:

黏膜纠集

激惹征变形幽门痉挛胃分泌液增多〔影像学表现〕130131充盈相加压相132十二指肠球溃疡激惹变形环形征龛影133四胃癌

(Gastriccarcinoma)

胃癌是胃肠道最常见的恶性肿瘤,腺癌常见；好发于40~60岁,男性多见.以胃窦、小弯、贲门区常见。

按胃癌大体形态分为三型:

(1)浸润型肿瘤沿着胃壁浸润生长,使胃壁增厚.僵硬;弹性消失.(2)溃疡型肿瘤深达肌层,表面坏死,形成浅而不规则盘状溃疡;边缘一圈堤状隆起称环堤.(3)蕈伞型（增生型）肿瘤腔内生长,表面高低不平,菜花状;常有溃烂.134〔影像学表现〕(1)浸润型

黏膜变平破坏,胃壁僵硬,蠕动消失.广泛浸润呈“皮革胃”.可导致胃腔狭窄。(2)溃疡型腔内不规则龛影,形态呈海星状或半月形.位于胃轮廓之内，周围不规则环堤，表现为宽窄不等的透明带，环堤上可见结节状或指压迹状充盈缺损，指压迹之间有裂隙状钡影--半月综合征；黏膜纠集在口部中断.(3)增生型不规则腔内充盈缺损,表面可有线状溃疡;周围黏膜变平破坏.135溃疡型胃癌黏膜集中、破坏扁平龛影腔内龛影136溃疡型胃癌（半月综合征）海星状龛影137浸润型胃癌A1A2B1B2向心性狭窄管壁僵硬138增生型胃癌结节状充盈缺损139胃底贲门癌140胃窦癌--淋巴结转移F/72Y141（case1）胃癌—溃疡型（case2）142浸润型胃癌（皮革胃）Case1Case2143

*胃良、恶性溃疡的鉴别良性恶性龛影圆、椭圆边缘光滑不规则，有多个尖角龛影位置胃轮廓外胃轮廓内龛影周围黏膜线，项圈征，不规则环堤，指狭颈征压迹样充盈缺损黏膜皱襞均匀性纠集，直达中断、破坏龛影口部附近胃壁柔软，有蠕动波僵硬陡直，蠕动消失144五肠癌(Coloncancer)肠癌为常见的消化道恶性肿瘤之一，发病率仅次于胃癌和食管癌小肠腺癌好发于十二指肠及空肠，表现为便血，梗阻，黄疸，腹部肿块结直肠癌好发于直肠和乙状结肠。临床表现为便血、腹泻、顽固性便秘，直肠癌可表现为粪便变细和里急后重145肠癌结肠癌大体病理分为四种类型：1.增生型:

肿瘤生长如菜花状，突入腔内；可见线性溃疡。2.溃疡型:

深而不规则溃疡，溃疡周围结节状隆起.3.浸润型:

肿瘤沿着肠壁生长，肠壁增厚、僵硬，管腔狭窄;黏膜破坏。4.混合型:

具有以上任何二种形式,为混合型。146〔影像学表现〕1.增生型:

腔内不规则充盈缺损，黏膜皱襞破坏。2.溃疡型:

不规则腔内龛影，周围结节状缺损或环堤。3.浸润型:

管腔狭窄、僵硬，局限于一侧或环状。4.混合型:

以上二种形式为混合型。147增生型结肠癌A2A1B

回盲瓣直肠148浸润型结肠癌横结肠乙结肠、直肠乙状结肠12A1A2149溃疡型结肠癌狭窄、龛影升结肠150混合型结肠癌不规则充盈缺损及龛影黏膜破坏直肠151结肠肿瘤152直肠癌153乙状结肠癌M/34Y.O154小肠腺癌（IntestinalCarcinoma)155十二指肠癌(CT增强扫描)156六、胃肠道间质瘤（GIST）起源于胃肠道间叶组织肿瘤，低度恶性肿瘤，通常病灶直径大于5cm可提示恶性度高；好发于中老年人，多见于胃及小肠，胃约占60~70%，小肠30%，食管，结肠少见。GIST病人20-30%是恶性的，第一次就诊时约有11～47%已有转移，转移主要在肝和腹腔。

起源于胃肠壁黏膜下，可向腔内外同时生长，边界清楚，黏膜破坏不明显，常侵犯一侧壁，多无梗阻157胃低度恶性间质瘤158胃间质瘤159小肠多发恶性间质瘤160七、胃肠道淋巴瘤分为原发性和继发性淋巴瘤，起源于胃肠道黏膜下层的淋巴组织，以胃多见，其次是小肠（回盲部多见），多为非霍奇金B细胞型淋巴瘤。局限性或弥漫性浸润，也可形成多发结节或肿块；较少引起梗阻改变。与胃癌鉴别点在于淋巴瘤胃壁仍然保持一定的柔然度，常见淋巴结肿大。三明治征，病变肠管呈动脉瘤样扩张----特征性161胃肠道淋巴瘤影像表现X线：黏膜皱襞变平、增宽、破坏；多发充盈缺损，病变部位大小不等龛影，胃肠壁多柔软，无明显狭窄CT和MRI：病变部位胃肠壁明显增厚，柔软度存在病变肠管动脉瘤样扩张-----特征性征象胃肠壁肿块，轻中度强化胃周或后腹膜肠系膜淋巴结肿大，融合

“三明治”征：肿块和（或）肿大的淋巴结相融合，包绕血管，强化的血管在肿块间穿行。162胃淋巴瘤163胃淋巴瘤Gastriclymphoma164165小肠淋巴瘤166八、克罗恩病（Crohndisease）节段性肠炎，多见于年轻人，常见于回肠远端，呈节段分布。为伴有溃疡和纤维化得肉芽肿性非特异性炎症。可缓解与复发交替发生。回肠远端多见。主要表现为：腹痛、腹泻、肠梗阻。X线表现：裂隙样溃疡—系膜侧肠壁鹅卵石征肠管非对称性狭窄，肠梗阻节段性，跳跃性分布窦道及瘘管167克罗恩病CT和MRI:病变节段性分布，多累及回肠末端肠壁增厚系膜血管增多——梳征并发症：肠管周围蜂窝织炎、腹腔脓肿、瘘管、肠梗阻、肠粘连、肠系膜淋巴结肿大168169170171172小测试

1、名词解释

1）龛影

2）充盈缺损

2、填空

1）消化道的基本病变X线表现包括－－－－

2）胃溃疡的直接征象－－－－

3、简答

1）良恶性溃疡的鉴别

2）食管癌和食管静脉曲张的造影征象和鉴别173小测试1、病史资料：患者、男、65岁，进行性吞咽困难伴消瘦3个月2、发现何种征像？诊断是什么？174小测试1、临床资料患者男35岁间断性左上腹痛1年，餐后为重。2、见到何种征像？诊断为什么病？175176一、正常影像学表现正常CT表现肝脏正常CT表现胆系正常CT表现胰腺正常CT表现脾脏正常CT表现177肝脏正常CT表现（1）平扫正常肝脏实质密度一致肝内静脉和门静脉CT值均低于肝实质肝门附近的门静脉、胆管和肝动脉主干以及第二肝门附近的肝静脉较粗大，显示为低密度树枝状阴影肝叶肝段的划分：纵向标志：左中右肝静脉横向标志：门静脉左右支主干178肝静脉和门静脉显示为低密度树枝状阴影正常肝脏平扫CT（图）179肝脏正常CT表现（2）增强检查动脉期：肝内动脉明显强化，肝实质无强化门静脉期：门静脉和肝静脉强化明显，肝实质开始强化肝实质期：门静脉和肝静脉内对比剂浓度下降，肝实质明显强化肝内胆管周围分支细小，平扫增强均不显影180正常肝脏增强CT（图）肝动脉期（图a~图c）肝动脉明显强化肝实质无强化脾不均匀斑片状强化门静脉期（图d~图f）肝右、中、左静脉汇入下腔静脉门静脉表现为高密度分支影肝实质明显强化脾呈均一强化181胆系正常CT表现胆囊位于肝脏左内侧段（方叶）的下外侧胆囊窝内胆囊内胆汁密度近于水。胆囊边界清晰，壁菲薄，厚度约1mm～2mm，光滑锐利左、右肝管汇合而成的肝总管在肝门部横断面呈一圆形低密度阴影，直径3mm～5mm，位于门静脉主干的前外侧胆总管下段位于胰头内及十二指肠降部内侧。它在横断面上呈水样低密度的小圆形影，正常直径为6mm～8mm182胆系正常CT（图）

正常上腹部CT增强检查：示胆道和脾183胰腺正常CT表现（1）位置与周围毗邻关系：正常胰腺位于脾动脉的下方，脾静脉的前方。胰头部的前方为胃窦，外侧为十二指肠降部，后方为左肾静脉汇入下腔静脉。胰体位于肠系膜上动脉前方。胰尾在胃体、胃底的后方，伸至脾门区胰腺形态：正常胰腺在CT图像上呈带状形态；胰腺外形厚薄的改变是逐渐、光滑、连续的。肥胖者的胰腺可显示为羽毛状结构。胰腺实质密度均匀，CT值低于肝脏。增强检查，呈均一强化，且强化时间早于肝实质184胰腺正常CT表现（2）胰腺正常CT表现胰腺大小：正常最大径分别为:胰头部为3.0cm，体部为2.5cm，尾部为2.0cm。正常胰管在一般CT图像上基本是不能显示的边缘：胰腺边缘清楚可见，有时可呈轻度分叶状185正常胰腺CT增强检查（图）186脾脏正常CT表现（图）脾脏位于左上腹的后方，上方为横膈，内侧为胃底，外接胸壁。脾的膈面及胸壁侧光滑、圆隆，而其脏侧面则凹凸不平。所以在CT横断面上表现为脾脏外侧缘光滑，但内侧面形态不规则，可呈波浪状或分叶状

187正常MRI表现肝脏正常MRI表现胆系正常MRI表现胰腺正常MRI表现胰腺正常MRI表现一、正常影像学表现188肝脏正常MRI表现正常肝组织的T1WI表现为均匀的中等信号，与胰腺信号相似，稍高于脾脏信号T2WI肝脏信号明显低于脾脏的信号肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应而T1WI和T2WI均呈无信号的管状影，但在T2WI上亦可呈高信号；肝内动脉分支细小一般不能显示胆管在T1WI上也呈低信号，在T2WI上，由于含有静止的胆汁而呈高信号189T1WI（图a~图c）上，肝实质中等信号，与胰腺信号相似并稍高于脾信号，肝静脉、门静脉及其主要分支因流空效应呈无信号，充盈液体的胆囊表现为低信号T2WI（图d~图f）上，肝组织信号强度明显低于脾信号，胆囊为高信号

肝脏正常MRI（图）190胆系正常MRI表现SE序列T1WI肝管呈低信号，T2WI则表现为高信号胆汁内化学成分不同，信号强弱不一胆囊一般显示为T1WI低信号、T2WI高信号，但若含有浓缩胆汁的胆囊，T1WI、T2WI则可均显示为高信号MRCP显示的胰胆管与PTC或ERCP所见一样

191胰腺正常MRI表现MRI胰腺的信号强度与肝脏相似胰腺周围的脂肪呈高信号，对于衬托胰腺的轮廓很重要，脂肪丰富者胰腺显示清楚磁共振胰胆管成像（简称MRCP）检查可清楚显示主胰管192T1WIT1WIT2WI预饱和脂肪抑制T1WI正常胰腺MRI平扫（图）193脾脏正常MRI表现脾脏位于左上腹部外侧脾脏的MRI信号在T1WI低于肝脏、T2WI则高于肝脏正常脾脏的信号均匀194肝脏异常CT表现大小异常形态异常边缘异常密度异常占位性病变肝血管的改变

195肝脏异常MRI表现大小异常形态异常边缘异常信号异常占位性病变肝血管的改变196胆系异常CT表现胆囊横断面直径超过5cm可诊断为胆囊增大胆囊壁厚度超过3mm则认为胆囊壁增厚，可为环形或局限性增厚胆囊和胆管内结石表现胆囊或胆管内单发或多发、密度均匀或不均匀的高密度影胆管扩张可见肝内胆管成圆形或管状低密度区，直径超过5mm肝总管超过8mm和胆总管扩张直径超过1cm197胆系异常MRI表现胆结石在MRI上是无信号的胆管癌表现为胆管局限性狭窄，其上胆管扩张、其下胆管正常“双管征”：壶腹周围病变除引起胆管扩张，同时可见胰管扩张--MPR或三维重建图像198胰腺异常CT表现胰腺大小和外形的异常主胰管的异常胰腺密度的异常胰腺边缘及周围的异常199胰腺异常MRI表现胰腺大小和外形的异常主胰管的异常胰腺信号的异常胰腺边缘及周围的异常200脾脏异常CT表现脾脏大小的异常脾脏密度的异常脾脏密度高于肝脏密度为异常表现，常提示有肝脏弥漫性病变脾脏的原发或继发肿瘤均可表现为局限性密度减低脾脏钙化在CT上表现为高密度影，可见于错构瘤、血管瘤或结核、寄生虫感染后201脾脏异常MRI表现单纯的脾肿大MRI信号强度和均匀度没有改变脾肿瘤都表现为局限性T2WI高信号病变202成像技术优选和综合应用X线平片应用价值非常有限除非同时要进行介入治疗，否则一般很少用来对肝脏疾病进行检查超声检查简便易行，临床常用来进行肝脏、胆系及胰、脾疾病的筛选检查CT已经成为临床最常用的影像学检查手段在超声、CT对占位性病变鉴别有困难的病例，MRI往往能提供更多更有价值的诊断信息对比增强扫描，特别是使用超顺磁氧化铁对比增强扫描，对肝肿瘤的诊断和鉴别诊断具有显著的价值203肝脏疾病204肝脏疾病学习要点本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握肝血管瘤、肝癌和肝转移瘤的影像学表现熟悉肝囊肿、肝硬化、脂肪肝、肝脓肿的影像学表现205肝脏疾病学习难点本节学习中的难点：肝硬化的影像学表现肝血管瘤与肝癌的鉴别诊断206肝脏弥漫性病变（一）肝硬化（二）脂肪肝（三）肝血红蛋白沉着病（四）Buff-Chiari综合症207（一）肝硬化（1）【临床与病理】肝硬化临床上常见病因为肝炎（病毒、自身免疫）和酗酒早期可无明显症状后期可出现不同程度的的腹胀、消化不良、消瘦、乏力、贫血、黄疸、低烧，合并门静脉高压则出现腹壁静脉怒张、肝大、脾大、腹水实验室检查血清转氨酶升高，白蛋白/球蛋白比例倒置208（一）肝硬化（2）【影像学表现】

X线胃肠道钡餐造影可显示胃底、食管静脉曲张。动脉造影见肝动脉分支变小变少、扭曲；脾、门静脉扩张超声显示肝脏大小、形态、回声异常以及脾大、门静脉高压等异常改变。严重的肝脏萎缩，可见肝内门静脉变细、僵直、迂曲并显示模糊，门静脉末梢甚至不能显示，提示肝脏纤维化，肝血流量减少209（一）肝硬化（3）【CT影像学表现】

肝脏大小改变早期肝脏可增大中晚期肝叶增大和萎缩，肝各叶大小比例失调尾叶、左叶外侧段增大，右叶、方叶萎缩部分也表现右叶增大，左叶或尾叶萎缩肝脏形态轮廓的改变肝边缘显示凹凸不平（结节再生和纤维化收缩）部分肝段正常形态消失：右叶下段前后缘膨隆210【影像学表现】

CT肝密度改变脂肪变性、纤维化使肝弥漫性或不均匀密度降低较大而多发的再生结节可为散在高密度结节增强：再生结节表现为低密度区肝裂增宽，胆囊外移（一）肝硬化（4）211（一）肝硬化（5）【影像学表现】

CT

继发性改变脾大门静脉扩张，侧支循环形成：脾门脾周、胰周、贲门胃底、食管下段及腰旁静脉血管增粗扭曲腹水212贲门胃底静脉曲张肝硬化（图）213（一）肝硬化（6）【影像学表现】

MRI在显示肝脏大小、形态改变和脾大、门静脉高压的征象方面与CT相同。硬化结节一般T1WI表现等信号，T2WI呈低信号，信号均匀，无包膜，对比增强无明显强化214肝硬化（图）

a.CT平扫，肝叶比例失调，边缘凹凸不平，腹水；

b.MRIT2WI，肝变形，肝实质内可见混乱的细小网格结构215（二）脂肪肝（1）【临床与病理】和正常肝脂肪含量低于5%，超过5%则可致脂肪肝（fattyliver）常见病因有肥胖、糖尿病、肝硬化、酗酒、库欣综合征、妊娠、肝炎、激素治疗、化疗和营养不良等临床表现各有不同，在原发病基础上多出现肝大，高血脂症根据脂肪浸润程度和范围，脂肪肝分为弥漫性和局灶性脂肪肝216（二）脂肪肝（2）【影像学表现】

超声肝大，肝实质表现“光亮肝”（brightliver），肝轮廓不清，变圆钝肝内血管与肝实质回声水平接近，回声反差消失，使肝内血管结构不清217（二）脂肪肝（3）【影像学表现——CT】

平扫：肝实质密度减低弥漫性脂肪浸润：全肝密度降低，衬托之下肝内血管不再显示（血管湮灭征）或密度相对增高而清楚显示（血管反转征）局灶性脂肪浸润：肝叶或肝段局部密度降低CT值测量低于正常：正常肝脏密度高于脾，如肝与脾CT值之比小于0.85，可诊断脂肪肝增强：肝脏强化程度低于脾，肝内血管在肝实质内显示特别清晰、无受压表现218脂肪肝（图）a.平扫可见肝实质密度弥漫性降低，比脾的密度低；b.对比增强扫描，肝实质强化效果较差，但其中肝血管显示正常219脂肪肝（图）220肝岛-未被脂肪浸润的肝实质，表现为片状相对高密度，多见于胆囊旁或叶裂附件脂肪肝（图）221肝肿脓（1）（一）细菌性肝脓肿【临床与病理】临床表现肝大、肝区疼痛、触痛以及发热、白细胞升高等急性感染表现常见的细菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌脓肿多为单房，少数为多房222肝肿脓（2）

（一）细菌性肝脓肿

【影像学表现】

X线

较大的脓肿，腹部平片有时可见肝区含气或液平脓腔影

超声

低回声或无回声肿块，脓肿壁表现强回声，厚薄不等，脓肿后壁回声增强，侧壁清楚，无回声失落现象223肝肿脓（3）

（一）细菌性肝脓肿

【影像学表现CT】

平扫早期—局部低密度，边界不清，胆管积气形成期—低密度区内多发更低密度，“花瓣状”成熟期—融合成大的脓腔，密度略高于水1/10~1/5内有气体，脓肿壁形成合并包膜下脓肿、肝外脓肿、胸腔积液224肝肿脓（4）（一）细菌性肝脓肿【影像学表现CT】

增强动脉期脓肿周围正常肝实质由于反应性充血呈轻度一过性强化早期—病变区楔形或斑片状强化“环征”：急性期脓肿壁外周可出现环状低密度水肿带，水肿带延迟强化，与无强化脓腔和强化的脓肿壁共同构成“环征”特征性表现：“环征”和脓肿内小气泡225急性肝右叶脓肿CT（图）a.CT平扫，脓肿呈均匀低密度肿块；b.增强CT，脓肿壁比较明显强化，周围可见水肿带，形成典型“环征”226肝脏寄生虫病（1）（一）肝棘球蚴病-肝包虫病

【临床与病理】肝棘球蚴病(hydatiddiseaseofliver)是棘球绦虫的幼虫寄生于肝脏而发生的寄生虫病主要流行于西北牧区临床表现呈慢性过程，早期可无症状，或出现过敏反应。进展期出现腹胀、食欲减退、肝大实验室检查血嗜酸性粒细胞增多，囊液抗原皮内试验和补体结合试验阳性227肝脏寄生虫病（2）（一）肝棘球蚴病

【影像学表现-X线】

肝区钙化

【影像学表现-超声】声像图特点与一般囊肿相同,分为单囊型、多囊型、混合型和母子囊型

CT肝实质内单发或多发、大小不等、圆形或类圆形的低密度囊性病灶，大囊内可有小囊可见环状、半环状、条索状或结节状钙化对比增强后囊肿无强化囊壁分离表现特殊，为棘球蚴囊一个可靠征象228肝棘球蚴病CT（图）肝右叶巨大囊性肿块，其中可见“S”形条带影，呈所谓“飘带征”，为内囊完全分离脱落于囊液中229肝脏寄生虫病（3）（一）肝棘球蚴病

【影像学表现】

MRI细粒棘球蚴囊表现为T1WI低信号，T2WI高信号边缘光滑囊肿无晕环囊内囊征象Gd-DTPA增强检查后囊肿无增强，或囊壁轻度强化230肝脏良性肿瘤

或肿瘤样病变（2）（一）肝海绵状血管瘤（二）肝细胞腺瘤（三）肝局灶性结节性增生（四）肝囊肿231（一）肝海绵状血管瘤（1）【临床与病理】常见，尸检报告发生率4%女性多见，占70%，多发者占10%病理上，常为3~5cm，也可达20cm，大者占据肝段、肝叶，由众多大小不等、衬有内皮血管间隙构成，间隙间有不等量纤维组织，中心部位为主临床上，无特异症状。慎用活检232（一）肝海绵状血管瘤（2）【影像学表现】

X线（肝动脉造影）供血动脉增粗，巨大肿瘤压迫周围血管弧形移位，呈“抱球征”早期动脉相肿瘤边缘出现斑点、棉花团状显影，形如“树上挂果征”静脉期，肿瘤显影逐渐向中央扩散，表现密度均匀、轮廓清楚的肿瘤染色肿瘤染色持续到肝实质后期不退

超声

肿瘤表现圆形或类圆形肿块，境界清楚，边缘可见裂开征、血管进入或血管贯通征。肿瘤多表现强回声233（一）肝海绵状血管瘤（3）【CT--影像学表现】

平扫肝实质内境界清楚圆形、类圆形低密度肿块增强典型表现：早期肿块周边出现斑状、结节状增强灶，随时间延续互相融合，向中心扩展且密度逐渐下降；延迟扫描，整个肿瘤密度均匀，高于或等于正常肝实质密度，概括为“早出晚归”较小海绵状血管瘤：早期均匀强化，小于2cm较大海绵状血管瘤：延时扫描时中心可有无强化的不规则低密度区，代表纤维化或血栓化234肝海绵状血管瘤（图）235（一）肝海绵状血管瘤（4）【MRI影像学表现】平扫

T1WI肿瘤表现为均匀的低信号；T2WI肿瘤表现为均匀的高信号，随着回波时间延长信号强度增高，在肝实质低信号背景的衬托下，肿瘤表现边缘锐利的明显高信号灶，临床上称为“灯泡”征增强

T1WI动态扫描，肿瘤亦从边缘增强，逐渐向中央扩展，最后充盈整个肿瘤，形成高信号的肿块236肝海绵状血管瘤（图）MRIT2WI，肿块表现明显高信号，出现所谓“灯泡征”237肝囊肿（1）【临床与病理】肝囊肿(livercyst)是比较常见的肝脏疾病可能是胆管在胚胎期发育异常形成小胆管丛，出生后逐渐扩大、融合而形成的囊性病变分为单纯性肝囊肿和多囊肝症状轻微，常偶然检查发现238（四）肝囊肿（2）【影像学表现】X线

X线检查应用有限超声圆形或类圆形的均匀无回声区，囊壁清晰显示，约1mm厚度，囊肿后方显示狭长带状强回声呈蝌蚪尾征(tadpole-tailsign)，两侧后方显示细条状回声失落。239（四）肝囊肿（3）【影像学表现】

CT平扫检查显示肝实质内圆形低密度区，边缘锐利，境界清楚，囊内密度均匀，CT值为0HU～20HU对比增强检查后囊内无对比增强

MRI

表现边缘光滑、锐利，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号的圆形病灶240a.声像图，显示类圆形的均匀无回声区；b.CT平扫，可见圆形低密度肿块；c.CT对比增强，肿块无强化；d.MRI平扫T2WI，囊肿呈高信号肝囊肿（图）241肝脏恶性肿瘤（1）肝脏恶性肿瘤是全身较为常见的恶性肿瘤分为原发和继发恶性肿瘤在欧美国家肝转移瘤最常见亚洲则肝细胞癌所占比例增加目前超声、CT和MRI是肝脏恶性肿瘤的主要检查方法242九、肝脏恶性肿瘤（2）（一）肝细胞癌（二）胆管细胞癌（三）肝转移瘤243（一）肝细胞癌（1）【临床与病理】病理分型：巨块型、结节型、弥漫型弥漫型：结节较小，密布全肝肿块型：肿块直径≥5cm，形态不规则结节型：肿瘤直径＜5cm，类圆形小肝癌：单一结节，直径≤3cm或二个结节瘤径之和≤3cm肝区疼痛、消瘦乏力、黄疸、腹部包块，AFP明显增高244（一）肝细胞癌（3）【影像学表现】

超声肝实质内巨块、多发或单发的圆形或类圆形肿块肿块内部表现均匀或不均匀的弱回声、强回声和混杂回声肿瘤周围可见完整或不完整的低回声包膜少数肿瘤周围血管受压门静脉、肝静脉、下腔静脉、胆管内的癌栓，可在扩张的血管内或胆管内形成高回声灶245（一）肝细胞癌（4）

【CT影像学表现】

平扫单发或多发、圆形或类圆形或不规则形肿块，有完整包膜者肿块边缘清晰光滑。肿块多数为低密度弥漫型结节分布广泛，境界不清巨块型可发生中央坏死而出现更低密度区，合并出血或发生钙化则肿块内表现高密度灶有时肿块周围出现小的结节灶，称为子灶静脉受累：门V、肝V及下腔V增宽，密度减低转移：淋巴结转移、肾上腺、腹膜转移，腹水246（一）肝细胞癌（5）【CT影像学表现】

增强结节型：动脉期明显均一、结节状或环状强化，门静脉期转为低密度块状型：动脉期明显斑片状不均一强化，门静脉期强化迅速下降门V、腔V瘤栓：受累血管无强化，血管壁强化动态CT分别测定CT值并绘制时间-密度曲线，可见肝癌的时间-密度曲线呈速升速降型，反映肿瘤内对比剂“快进快出”的特点247（一）肝细胞癌（6）【影像学表现】

MRI在T1WI上肿瘤表现稍低或等信号，肿瘤出血或脂肪性变表现为高信号，坏死囊变则出现低信号部分肝癌见到肿瘤假包膜，T1WI上表现环绕肿瘤周围，厚约0.5mm～3mm的低信号环。T2WI上肿瘤呈稍高信号若门、肝静脉扩张，其中见到软组织信号肿块，提示门、肝静脉癌栓形成可见到腹部淋巴结肿大等肝外转移征象Gd-DPA对比增强肿瘤呈均匀或不均匀强化，“快进快出”248肝顶部结节型肝癌肝细胞癌（图）249肝细胞癌（图）原发性肝癌a.平扫，显示肝左叶边缘凹凸不平巨大低密度肿块；b.动脉期，肿瘤不均匀高密度强化，可见病理血管，周围肝实质未见强化c.门脉期，周围肝实质明显强化，肿瘤实质强化程度迅速降低；d.右叶肝癌MRI平扫，T2WI肿块呈稍高信号0250肝转移瘤（1）【临床与病理】常见，可血行或淋巴道转移原发瘤，常见结肠癌、胰腺癌、其次乳腺癌、肺癌、肾癌、卵巢癌常为多发，少数单发常为少血性，部分多血性（肾、胰岛、乳腺癌、恶性嗜铬细胞瘤、黑色素瘤）AFP多阴性251肝转移瘤（3）【影像学表现】

超声常见肝内多发强回声或弱回声结节中心液化坏死常出现“牛眼征”或“声晕样”声像图结肠癌转移灶钙化可见强回声结节，后方有声影提示钙化252肝转移瘤（4）【CT影像学表现】

平扫多发或单发，边界清或不清，多为类圆形密度低于肝实质，中心更低密度（牛眼征）常见于消化道肿瘤转移脂肪肝基础上，可呈等、高密度灶可有钙化灶(粘液结肠癌)囊性病变、薄壁，见于卵巢、胰腺囊腺癌253肝转移瘤（5）【CT影像学表现】

增强大多数为乏血供性肿瘤中央无增强的低密度，边缘强化呈高密度，外周为稍低密度水肿带，构成“牛眼征”，常见于消化道来源转移多血供转移瘤，类似肝癌“快进快出”表现254肝转移瘤（5）【MRI影像学表现】肝内多发或单发、边缘清楚的瘤灶T1WI常表现均匀的稍低信号T2WI则呈稍高信号富血供转移瘤T2WI信号较高黑色素瘤转移可呈T1WI高信号，T2WI低信号增强表现类似CT255肝转移瘤（图）256肝多发多血供转移瘤肝转移瘤（图）257胆系疾病258胆系疾病学习要点本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握胆系结石症和急性胆囊炎、慢性胆囊炎的影像学表现熟悉胆系先天性囊性病变和胆系肿瘤（以胆囊癌和肝内外胆管癌为主）的影像学表现熟悉胆系梗阻影像学检查、影像学表现及其意义259胆系疾病学习难点本节学习中的难点：胆系先天性囊性病变影像学表现胆囊癌影像学表现胆管癌的影像学表现260胆系先天性疾病（1）包括：先天性胆囊异常：双胆囊、双房胆囊、葫芦状胆囊、胆囊憩室、胆囊异位、胆囊缺如胆管闭锁胆管囊状扩张

261先天性

胆管囊状扩张

（图）262胆系先天性疾病（2）先天性胆管扩张肝外胆管囊状扩张:胆总管囊肿，胆总管憩室，十二指肠壁内段胆总管囊状膨出肝内、外胆管囊状扩张肝内胆管囊状扩张:卡罗里(Caroli)病263胆系先天性疾病（3）（一）肝外胆管囊状扩张

【影像学表现】

X线

PTC，ERCP可直接显示囊状扩张的胆总管、憩室，胆囊正常

超声肝外胆管扩张呈球形、类圆形、梭形的无回声区264（一）肝外胆管囊状扩张

【CT影像学表现】

肝门区肝外胆管扩张呈水样密度囊性肿块2cm~16cm，壁薄均匀肝内胆管轻度扩张或正常胆囊造影CT，对比剂进入肿物，胆囊正常

MRI局部扩张的肝外胆管呈类圆形或梭形T1WI呈低信号，T2WI呈高信号胆系先天性疾病（4）265先天性胆总管扩张（图）266胆系先天性疾病（5）（二）肝内胆管囊状扩张

【临床与病理】先天性染色体缺陷单纯肝内胆管扩张：合并胆管炎和结石，无肝硬化部分合并胆管增生纤维化致肝硬化，可恶变267胆系先天性疾病（6）（二）肝内胆管囊状扩张

【影像学表现】

X线

PTC和ERCP显示肝内胆管有多发囊状、梭形扩张，并与周围胆管相连

超声

肝内的囊性肿物沿左、右肝管分布，呈圆形、类圆形无回声区，并与肝管相通；囊壁见边界清晰的强回声线268胆系先天性疾病（7）（二）肝内胆管囊状扩张

【影像学表现】

CT肝内多发、大小不等囊肿。囊之间有小胆管相连CT增强：强化的囊内小圆点，为囊肿包绕邻近门静脉小分支，有人称之为“中心点”征胆道造影CT检查可见囊肿与胆管同时显影269中心点征肝内胆管囊状扩张（图）270胆系结石症（1）

【临床与病理】胆结石由不同成分的胆固醇、胆色素和钙盐组成感染和胆汁郁积是结石形成的两个主要因素胆囊结石常伴胆囊炎271胆系结石症（2）

【影像学表现】

X线平片能够发现胆囊阳性结石，约占全部胆囊石的10%～20%PTC或ERCP检查，可见胆管或胆囊内结石的充盈缺损或胆道狭窄、梗阻表现272胆系结石症（3）

【影像学表现】

超声胆结石的声像图表现有三大特征：胆囊内形态稳定的强回声团，强回声团后方伴有无回声带即声影，改变体位扫查强回声团随着体位改变而移动胆管结石可以发现扩张的胆管内有强回声团，并伴有声影273胆系结石症（4）

【CT影像学表现】胆囊结石：高密度、等密度、低密度胆管结石：高密度结石多见肝内胆管石：点状、结节状、不规则状，与肝管走向一致，常伴有周围胆道扩张胆总管结石：上端胆管扩张，至结石层面扩张的胆管突然消失，于充满低密度胆汁的扩张胆管中央或后部可见高密度的结石，形成“环靶”征或“半月”征274胆囊石声像图胆系结石症（图）275胆囊高密度结石

胆囊多发低密度结石胆系结石症（图）276肝内胆管结石胆系结石症（图）277胆囊石合并胆总管石胆系结石症（图）278胆系结石症（图）MRI：T1WI和T2WI均呈低或无信号279胆囊炎（一）急性胆囊炎

【临床与病理】多见45岁以下女性临床表现右上腹痛，伴发热、畏寒、轻度黄疸体征右上腹压痛、肌紧张、Murphy征阳性梗阻、感染、缺血是急性胆囊炎的主要病因280胆囊炎（一）急性胆囊炎--超声

胆囊增大，胆囊壁轮廓线模糊，外壁线不规则胆囊壁弥漫性增厚，增厚的胆囊壁呈增强回声带，中间同时出现间断或连续弱回声带，称为胆囊壁的双层回声(double-layerecho)胆囊腔内出现弥漫性低回声、斑点回声、云雾状回声等提示胆囊积脓胆囊窝显示无回声带，提示胆囊周围液体潴留或积脓281胆囊炎（一）急性胆囊炎

【CT表现】

胆囊增大，直径大于5cm胆囊壁弥漫性增厚超过3mm增厚的胆囊壁有明显均匀增强胆囊周围水肿形成胆囊周围环形低密度胆囊周围可有液体渗出胆囊坏死、穿孔，胆囊窝可见包含有液平面的脓肿282急性胆囊炎胆囊炎283急性坏疽性胆囊炎：胆囊穿孔，合并肝脓肿胆囊炎284胆囊炎（一）急性胆囊炎

【MRI影像学表现】

胆囊增大，胆囊壁增厚增厚的胆囊壁因水肿而出现T1WI低信号，T2WI高信号胆囊内的胆汁含水量增加，T1WI呈低信号，T2WI为高信号285胆囊炎（二）慢性胆囊炎

【临床与病理】

可为急性胆囊炎反复发作的结果，也可开始即为慢性女性多见，30-50岁高发病理改变胆囊壁增厚，瘢痕收缩，周围粘连镜下见粘膜破坏，被肉芽组织或瘢痕组织替代，淋巴细胞浸润，纤维化，钙化286胆囊炎（二）慢性胆囊炎

【X线表现】

同时存在的阳性结石和少数胆囊壁钙化

超声胆囊增大，壁增厚，回声增强，轮廓回声模糊胆囊腔内出现团块状、乳头状、长条状的低回声团，不伴声影萎缩的胆囊呈一强回声带，后方有声影287胆囊炎（二）慢性胆囊炎

【

CT和MRI表现】

胆囊壁均匀或不均匀性增厚(>3mm)是主要表现胆囊壁的钙化是典型表现胆囊萎缩致胆囊缩小胆囊积水致胆囊增大增强检查，增厚的胆囊壁出现均匀强化合并胆囊石288慢性胆囊炎胆囊炎289慢性胆囊炎合并胆囊石胆囊炎290胆系肿瘤（一）胆囊息肉和腺瘤（二）胆囊癌（三）胆管癌291胆囊癌（1）【临床与病理】胆道系统最常见的恶性肿瘤,以腺癌最多见女性多于男性，男女之比为1:350-80岁高发80%的病例伴有胆囊结石早期为胆结石症状，后期进行性体重减轻，持续性右上腹痛，黄疸，发热和腹水多发于胆囊底或颈部292胆囊癌（2）【影像学表现】

超声

分为小结节型、蕈伞型、厚壁型、混合型、实块型小结节型表现突入胆囊腔内的1cm～1.2cm的乳头状等回声肿块，基底宽，表面不光滑蕈伞型声像为宽基底，边缘不整的增生性肿块突入胆囊腔，肿块常表现弱回声或中等回声，周边可见胆泥的点状回声厚壁型的声像表现胆囊壁局限或弥漫性的不均匀性增厚，表面欠光滑293（二）胆囊癌（3）【影像学表现】

超声混合型多见，表现蕈伞型和厚壁型的声像图实块型表现胆囊增大，胆囊腔被肿瘤所闭塞，呈弱回声或粗而不均的实性肿块。肿瘤容易累及肝脏，出现胆囊周围肝实质的异常回声294胆囊癌（4）【CT影像学表现】

平扫厚壁型：胆囊壁不规则或结节状增厚结节型：胆囊腔单发或多发乳头状肿块肿块型：多见，胆囊腔被软组织肿块占据，可以累及周围肝实质增强肿瘤及其局部胆囊壁明显强化胆管受压、不规则狭窄和近端扩张转移：肝门、十二指肠韧带及胰头淋巴结转移可伴有胆囊结石295胆囊壁不规则增厚胆囊癌（图）296腔内肿块，肝转移和腔静脉前淋巴结转移胆囊癌（图）297肿块型，累及肝脏胆囊癌（图）298胆囊癌（5）【MRI表现】

胆囊壁增厚胆囊内见T1WI低信号，T2WI稍高信号的实质性肿块T2WI上肿块周围的肝实质出现不规则高信号带，提示肿瘤侵犯肝脏淋巴结转移和胆道扩张增强检查强化明显且持续时间较长299胆囊癌与胆囊炎的鉴别诊断不能因为发现胆囊炎和胆囊结石而忽视胆囊癌同时存在的可能性胆囊壁均匀增厚主要见于胆囊炎，也可见于浸润型的胆囊癌胆囊壁的局限性增厚或一侧性壁增厚，特别是外侧壁不规则增厚多支持胆囊癌的诊断胆囊壁增厚且内壁光滑者倾向于胆囊炎；内壁高低不平或结节状突出的高度提示胆囊癌胆囊壁普遍增厚的基础上发现局部囊壁不规则增厚伴明显强化提示胆囊炎合并胆囊癌的可能300胆管癌（1）【临床与病理】胆道恶性肿瘤第二位男性多见男:女=2～2.5:1好发年龄50-70岁起病隐匿表现右上腹疼，进行性黄疸、脂肪泄、陶土样大便、消瘦、上腹包块多有CA-199明显增高301胆管癌（2）胆管癌

超声结节型和乳头型可发现扩张的胆管远端有边缘不整的软组织肿块，突入胆管内或阻塞于胆管，肿块呈强回声，无声影浸润型表现扩张的胆管远端突然中断或狭窄闭塞，阻塞端为肿瘤部位，表现致密的强回声点302胆管癌（3）【CT表现】

平扫：上段癌：可见肝门肿块，伴肝内胆管扩张中、下段癌：肝内和近段胆管扩张，扩张胆总管突然变小或中断处即为肿瘤部位，可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块增强：肿块早期增强不明显，而延迟扫描肿块密度增高为胆管癌特征转移：肝门和腹膜后淋巴结转移，肝转移303胆管癌（4）【影像学表现】

MRI比较容易显示胆管癌引起的胆管扩张MRCP显示胆管扩张扩张胆管末端的肿瘤表现为T1WI低信号、T2WI不均匀高信号的肿块304肝门区胆管癌胆总管起始部腔内结节胆管癌（图）305肝门区胆管癌延迟扫描胆管癌（图）306胆管肿瘤（图）MRCP显示胆管下段明显狭窄，末端呈鸟嘴样变尖（箭头）307胰腺疾病308胰腺疾病学习要点本节应了解、熟悉和掌握的知识点：掌握急慢性胰腺炎的影像学表现（以声像图和CT表现为主）掌握胰腺癌的影像学表现了解胰腺囊腺瘤、囊腺癌的影像学表现309胰腺疾病学习难点本节学习中的难点：胰腺癌的影像学表现急慢性胰腺炎的影像学表现310急性胰腺炎（1）

【临床与病理】最常见的胰腺疾病大部分是单纯水肿性胰腺炎，10%-20%为出血坏死性胰腺炎相关因素包括：①长期酗酒②胆石症③高脂血症④高血钙症⑤穿透性消化性溃疡⑥外伤⑦病毒感染⑧药物⑨遗传⑩医源性损伤临床表现中上腹疼痛，向背部放射、发热、恶心、呕吐体征上腹部压痛、反跳痛和肌紧张严重者有低血压、休克以及多脏器衰竭实验室检查WBC升高，血、尿淀粉酶升高311急性胰腺炎（2）（一）急性单纯性胰腺炎【影像学表现】超声

可见胰腺弥漫性增大，肿大胰腺实质呈均匀低回声，其后方回声轻度增强312急性胰腺炎（3）（一）急性单纯性胰腺炎【CT表现】

轻型病人CT可无阳性表现多数胰腺体积不同程度弥漫性增大胰周渗液胰腺轮廓模糊，左侧肾前筋膜常增厚增强胰腺均匀增强，无坏死区域MRI胰腺密度正常或轻度不均匀下降，T1WI低信号，T2WI高信号313急性水肿型胰腺炎急性胰腺炎（图）314急性胰腺炎（4）（二）急性出血坏死性胰腺炎【影像学表现】超声

胰腺显著增大、边缘模糊不清；回声强弱不均匀、其中常有小低回声区或液化无回声区；胰周积液—无回声区315急性胰腺炎（5）（二）急性出血坏死性胰腺炎【影像学表现】

CT和MRICT和M