居民健康档案的建立和管理

居民安康档案的建立和管理循化县疾控中心马智善二o一三年五月.安康档案释义安康档案是医疗卫活力构为城乡居民提供医疗卫生效力过程中的规范记录，是以居民个人安康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种安康相关要素的系统化文件记录。.安康档案概念个人安康档案是一个人从出生到死亡整个过程中，其安康情况的开展变化情况以及所接受的各项卫生效力记录的总和。——个人安康档案包括：一是以问题为导向的安康问题记录；二是以预防为导向的安康信息记录。贯穿整个生命过程涵盖各种安康相关要素以个人安康为中心信息多渠道动态搜集四个要素.目的和意义效力群众：居民安康档案是居民享有均等化公共卫生效力的重要表达规范效力：是医疗卫活力构为居民提供高质量医疗卫生效力的有效工具考核评价：是各级政府及卫生行政部门制定卫生政策的参考根据基层卫生服务规范化实施预防保健服务

卫生资源合理利用评价服务质量科学决策与管理满足居民卫生服务需求.建档重点为自动利用者重点建■乡村卫生效力机构就诊〔或参与周期性安康体检、寻求安康咨询、指点等〕的乡村常住居民为重点管理人群自动建慢性病人〔高血压、糖尿病、精神病等〕重点人群〔妇女、儿童、老年人等〕.建档主体根本公共卫生、根本医疗—社区卫生效力机构、乡镇卫生院、村卫生室医院诊疗信息—综合医院、专科医院其他相关信息—专业公共卫生效力机构.建档内容个人根本信息主要安康问题〔安康体检〕重点人群管理记录和其他医疗卫生效力记录分类管理，各有偏重.建档原那么及方法——原那么自愿与引导相结合表达安康管理和延续性效力的特点——方法必需与机构日常效力结合体检任务必需在机构进展重点人群定期更新实行微机管理.建档管理要素确定效力对象■辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民主要分为两大类常住居民：经常到乡村卫生效力机构就诊〔或参与周期性安康体检、寻求安康咨询、指点等〕的居民。重点管理人群：以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。.档案的管理安康档案的存放和保管可根据其规模、人员编制和人员素质情况而定，原那么上由分管居住辖区的乡镇卫生院或村卫生室保管；乡镇卫生院可以设立档案室/处；为了便于运用，也可存放在门诊室，由医生和护士保管安康档案管理要具有必需的档案保管设备设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管安康档案，指定专〔兼〕职人员担任安康档案管理任务，保证安康档案完好、平安。建立安康档案调取、阅读、记录、存放等管理制度维护居民个人安康隐私信息.档案的运用提供医疗卫生效力过程中运用，及时记录、补充和完善。——已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心〔站〕复诊时，在调取其安康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容；入户开展医疗卫生效力时，应事先查阅效力对象的安康档案并携带相应表单，在效力过程中记录、补充相应内容；对于需求转诊、会诊的效力对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。一切的效力记录由责任医务人员或档案管理人员一致汇总、及时归档。.建档任务流程及要求.效力对象辖区内常住居民居住半年以上的户籍及非户籍居民。

留意：以重点人群为主，提高安康档案利用率

.档案内容个人根本情况：姓名、性别等根底信息和既往史、家族史等根本安康信息。安康体检：普通安康检查、生活方式、安康情况及其疾病用药情况、安康评价等。重点人群安康管理记录：国家根本公共卫生效力工程要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的安康管理记录。其他医疗卫生效力记录：上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。乡村地域在居民个人安康档案根底上可添加家庭成员根本信息和变卦情况,及家庭成员主要安康问题,社会经济情况,乡村家庭厨房、厕所运用,禽畜栏设置等信息。.任务要求真实性完好性动态更新.建档任务流程〔一〕辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效力中心〔站〕接受效力时，由医务人员担任为其建立居民安康档案，首先完成根本信息和体检信息录入。经过入户效力、疾病筛查、安康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫活力构组织医务人员为居民建立安康档案，首先完成根本信息搜集，并约定居民到机构体检。.建档任务流程〔二〕完成根本信息、体检信息录入后，对重点人群进展分类管理。孕产妇—孕产妇保健管理子系统0—6岁儿童—儿童安康管理子系统60岁以上老年人—老年人安康管理子系统慢性病患者—慢病管理子系统重性精神病.............完成根本信息和体检信息录入后，纳入相应子系统进展分类管理。.安康档案的更新安康档案需及时更新门诊效力、转诊效力、入户随访均需记录在案年度体检结果记录在案

居民安康档案记录将作为对应根本公共卫生效力任务考核根据。.现状及存在的主要问题.现状建档率高，但利用率低，档案完好性衔接性差，管理混乱截止2021年底，全县建档率到达98.25%，有的地域甚至超越100%。.存在的主要问题档案没有更新或未及时更新网络录入率低档案信息记录不全、不规范