健康档案建立与管理

安康档案的建立与管理重庆医科大学临床学院全科教研室周洪敏.全科医疗安康档案的根本内容居民安康档案家庭安康档案社区安康档案.1、居民安康档案以个人安康问题为中心的记录以预防为导向的周期性检查内容的记录详细包括：个人根本信息医疗卫生效力记录周期性安康体检重点人群管理记录.2、家庭安康档案主要包括：家庭根本资料；家系图；家庭卫生保健；家庭主要问标题录；家庭生活周期等。.3、社区安康档案主要包括：社区根本资料；社区卫生资源；卫生效力情况；居民安康情况等。.居民安康档案定义是记录社区居民安康资料的系统文件或资料库效力对象是辖区内常住居民是全科医生提供延续性、综合性、协调性效力的根本工具.建立居民安康档案的目的掌握居民的根本情况和安康现状开展全科医疗效力为处理社区居民主要安康问题提供根据为全科医学教学和科研提供信息资料为评价社区卫生效力质量和技术程度提供根据为司法任务提供根据.居民安康档案的建立方式一辖区居民到基层医疗卫活力构接受效力时，由首诊医生担任为其建立居民安康档案，并根据其主要安康问题和卫生效力需求填写相应记录。同时为效力对象填写并发放<居民安康档案信息卡>。.方式二经过入户效力〔调查〕、疾病筛查、安康体检等多种方式，由基层医疗卫活力构责任医护人员分期、分批在居民家中或任务现场为辖区内重点人群建立居民安康档案，并根据其主要安康问题和卫生效力需求填写相应记录并发放<居民安康档案信息卡>。。.居民安康档案的记录以个人安康问题为中心的记录以预防为导向的周期性检查内容的记录.1.以个人安康问题为导向的记录问题指需求诊断或处置的任何事情、任何患者感遭到会干扰其生活质量的事情。.根底资料问标题录问题描画问题流程表.人口学资料年龄、性别、职业、婚姻、种族等安康行为资料吸烟、酗酒、运动、饮食习惯、就医行为、滥用药物、性行为等临床资料主诉、过去史、个人史、家庭史、医疗史等〔1〕根底资料..〔2〕问标题录问题分类主要问题：慢性或尚未处理的问题。暂时性问题：急性、一过性或短期问题

.主要问标题录问题序号问题名称发生时间诊断时间记录时间处理（用药）结果解决日期医生签名1高血压90/290/295/7/295/7/2始口服硝苯地平缓释片10mg一天2次2丧偶94/1295/7/295/7/2.暂时性问标题录问题序号问题名称发生时间诊断时间记录时间处理（用药）结果解决日期医生签名1踝关节扭伤96/2/696/2/796/2/7热敷、休息痊愈96/2/212急性菌痢96/6/796/6/896/6/8肌注妥布霉素8万u，每天2次痊愈96/6/15.〔3〕问题描画是以问题为导向记录的中心部分是对患者每一次就诊情况的记录病历记录方式采用SOAP的方式.SOAP的内容S〔subjectivedata〕：患者的客观资料O〔objectivedata〕：客观资料A〔assessment〕：对问题的评价P〔plan〕：对问题的处置方案.问题描画：患者，女，56岁，初诊。自诉：糖尿病史10年，近3年两小腿麻木，有时出现针刺样跳痛，双手麻木，浑身乏力。体检：身高168cm，体重81kg，血压120/80mmHg，心率78次/分，四肢对称性“手套或袜套〞样觉得妨碍，双膝腱反射减弱，心电图正常；余无异常发现。SOAP的书写范例.SOAP书写范例日期问题：糖尿病02.5.6.S：糖尿病10年，近3年小腿麻木，时有针刺样跳痛，双手发麻，全身乏力O：身高168cm，体重81kg；血压120/80mmHg，心率78次/分；四肢对称性“手套或袜套”样感觉障碍，双膝腱反射减弱，心电图正常，余无异常发现。A：根据病史，缓慢进展的周围神经病变，对称性、下肢重于上肢，分布如手套、袜套样等特点。诊断：糖尿病末梢神经病变肥胖鉴别诊断：营养缺乏和代谢性周围神经炎、中毒性周围神经炎P：1、诊断计划（1）血糖及肾功能（2）肌电图（3）眼底检查

2、治疗计划（1）控制糖尿病（2）缓解疼痛（3）控制体重

3、指导计划（1）饮食治疗的重要性（2）遵医嘱的重要性…等02.7.5.继续SOAP记录.SOAP书写范例日期问题1高血压95/7/2S：头痛头晕1月余饮酒史20年，近10年每天2餐饮白酒，每次约2两，菜肴味咸，父亲65岁死于脑中风O：面红体胖，性格开朗，血压180/110mmHg,心率96次/分，眼底动脉节段性变细缩窄，反光增强A：初步诊断为原发性高血压3级，结合其家庭史和可能出现的并发症，应采取措施控制血压，改善生活方式并随访观察P：诊断计划1、心电图检查、拍胸片；2、抽血查血糖、血脂、肾功能治疗计划1、口服降血压药物；2、低盐饮食；3、低脂饮食；4、控制饮酒5、控制体重，适量运动健康教育计划1、有关高血压知识指导、高血压危险因素评价2、生活方式、行为指导3、自我保健知识指导4、病人家属的教育.〔4〕问题流程表是对某一安康问题的进展情况进展跟踪随访的动态察看记录，多用于主要问题。可根据患者的安康问题要求，制成表格的方式来记录〔病情流程/随访记录表〕.问题流程表

项目日期血压（mmHg）心脏（次/分）尿蛋白眼底用药及建议转归医生签名1995/7/29:00180/11096,律齐（-）动脉节段性变细缩窄硝苯地平缓释片10mg，一天2次1995/7/39:00160/9090，律齐硝苯地平缓释片10mg，一天2次.以问题为中心的记录的特点资料简明条理清楚重点突出统计和交流方便适用于团队协作的医疗保健效力病历繁杂资料分散无一定格式和规范交流困难以疾病为中心的记录的特点.2.以预防为导向的记录〔1〕周期性安康检查记录是运用格式化的安康检查表，针对个体的不同年龄、性别、职业和安康危险要素而设计的安康检查工程。用于早期发现、早期诊断、早期治疗.女，40岁，血压130/90mmHg，到社区卫生效力中心进展安康咨询。.周期性安康检查表姓名____年龄___性别___记录日期40414243444546474849….血压□□□□□□□□□□心率□□□□□□□□□□血糖○○○○○血脂○○○○○乳腺检查○○○○○○○○○○宫颈涂片○○○○○○○○○○….注:□表示1年4次○表示1年1次.〔2〕重点人群管理记录0－3岁儿童保健孕产妇保健老年人保健慢性病患者管理.0－3岁儿童安康管理和预防接种效力专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时随即建立；孕产妇保健效力专项档案那么由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即建立。链接.家庭安康档案家系图家庭评价资料---家庭构造、家庭生活周期、家庭功能、家庭内外资源等家庭主要问标题录问题描画：问题发生、开展、变化、处置及转归等过程。家庭成员的个人安康资料家庭的根本资料..1.社区根本资料自然环境情况经济情况社区组织情况社区资源情况社区安康档案.2.社区人口统计情况人口数量年龄及性别构成社区0-14岁以及65岁以上负担人口构成文化构成民族构成婚姻情况职业分布家庭类型比列.3.社区卫生效力情况社区机构情况社区卫活力构效力情况一定时期内患者就诊缘由常见安康问题种类、构成、门诊量等家床数、家访缘由、家庭问题分类及处置住院情况统计：住院率、患病种类及构成、住院时间等.社区安康档案资料的来源和搜集资料来源内部资料外部资料.内部资料来源1．职能部门〔1〕社区卫生效力中心办公室〔2〕医务管理部门〔3〕人事管理部门〔4〕财务管理部门2．业务科室3．管理者.外部资料来源1．户籍管理部门2．卫生主管部门3．卫生防病部门4．相关部门5．社区居民6．媒体.资料搜集资料搜集的要求1．完好性2．及时性3．准确性4．科学性5．经济性.资料搜集的方法与途径1．日常任务记录居民安康档案、基线调查2.专项调查疾病的专项调查个案调查卫生效力需求调查

....性别构成性别人数（人）％男632046.7女720953.3合计13529100.人口年龄构成.文化构成文化程度人数（人）％脱盲50.04文盲8516.29学龄前儿童2471.83小学413030.53初中605744.77高中166812.33中专1941.43大专1641.21本科以上810.60其它1320.98合计13529100..家庭平均每人月用于饮食的费用饮食费用人数（人）<150元4941150～299元6557300～499元491500～599元84>=600元13.家庭住房情况调查住房情况户数％普通楼房709258.68高层楼房1791.48砖瓦房331827.45木棚、土坯房149412.36其它30.02合计12086100.家庭燃料运用情况调查燃料使用情况户数％电1050.87煤126510.47煤气、天燃气766363.4燃油140.11柴草302325其它160.13合计12086100.居民饮水情况调查饮水情况人数％自来水809967高层水箱300.24江湖河水5784.78手压机井水330227.32其它770.64.社区主要慢病患病率疾病名称人数（人）％顺位高血压4943.651慢支炎2912.152冠心病1280.953骨关节病1050.784糖尿病1050.785白内障500.376脑血管病450.337肺结核350.268高血脂症250.189恶性肿瘤240.1810肺心病160.1211青光眼100.0712心肌梗塞60.0413...疾病患病率调查疾病人数（人）患病率％呼吸系统36543.66循环系统12014.35消化系统9311.12泌尿系统242.87内分泌系统212.51肿瘤30.36其它21025.12合计836100.社区居民死因谱死因人数（人）％心血管疾病5941.8脑卒中3021.2恶性肿瘤2517.7呼吸系统128.5外伤32.1合计141100.〔4〕危险要素调查及评价是指经过问卷调查、全科医疗个人安康档案资料积累或其他方式搜集社区人群中危险要素的情况，分析列出安康危险要素的结果目的是用客观数据来警示患者，改动不安康的生活行为方式社区安康档案.例：家族病史调查疾病父母父母高血压21427950冠心病