第二讲 医学伦理学基础1

第二讲医学伦理学基本理论和道德原则第一节医学伦理学基本理论

1、功利主义

2、义务论3、美德论

4、公益论及公正论第二节医学伦理中的道德原则

1.基本道德原则

2.具体道德原则第三节医学伦理学理论的作用

1.功利主义

1.1内涵

功利，有“效用、实用之意”，就是“人们对现实事物利益的追求所获的满意程度。满意程度越小，其功利性就越弱，如果满意程度越大，那么其功利性就越强”。

“趋乐避苦”，并以此效果来评判人们现实行为的善与恶。政治学上的“功利”则表现为维持一个国家正常运转的政治及法律原则所遵循的内在价值取向。功利主义

一种根据对人们的幸福的影响来直接或间接地评价行为、政策、决定和选择的正当性的伦理、政治传统的名称。

即是认为一切立法、政府政策和道德原则的最终判定标准是其实行之后可能达到的功利水平。……以人的感觉所表现出来的快乐作为判定的基本出发点。

“最大多数人的最大幸福”1.2功利主义理论发展

德谟克里特的幸福论：“人生的目的乃是追求自我的幸福。人最好应该是能够在一种尽可能真正愉快的状态中生活，并且尽最大可能来减少痛苦。”“丝毫不做不适当的事”

伊壁鸠鲁的快乐主义：人生的最终目的在于追求快乐，快乐才是最高的善。

“快乐是我们追寻幸福生活的开始和最终目的。这是由于我们认为幸福生活是我们天生追求的最高的善，我们的一切取舍都从快乐出发，我们的最终目的乃是得到快乐。如果没有了嗜好的快乐，抽掉了爱情的快乐和视听觉的快乐，我们就不知道自己还能怎么能够想象善。”

边沁的“最大幸福原则”。边沁主张，所谓善便是快乐或幸福，所谓恶便是痛苦。善恶的程度，可由快乐与痛苦的比例决定。趋利避害、快乐最大化是最善的，也是人人的普遍欲求。他说：

“功利原则是这样一个原则，他根据增加或减少当事人的幸福的倾向来认可或拒绝一种行为，我指的是任何一种行为，不仅包括任何私人行为，也包括政府的任何措施。”

“最大多数人的最大幸福是正确与错误的衡量标准。”最大幸福原则蕴含了集体主义和整体主义的结论，要求为了集体利益而牺牲个人利益，或为了整体的、长远的利益而牺牲局部的、眼前的利益。密尔的“精神快乐高于肉体快乐”原则。密尔认为，快乐不仅有量的规定性，而且有质的规定性。只从量的方面看待功利是荒谬的，边沁的快乐计算法是不可能的。从质的方面来衡量，快乐有精神的和肉体的两种，精神快乐高于肉体快乐。他说：

“做一个不满足的人要比做一个满足的猪要好，做一个不满足的苏格拉底比做一个满足的傻瓜要好。如果傻瓜和猪都不满意的话，那是因为他们只知道问题与自己相关的那一方面，而苏格拉底这些人却知道问题的两个方面。”

密尔的功利主义有浓厚的精英主义色彩，他把“最大幸福原则”中的“大多数人”解释为少数精英中的大多数。1.3主要派别a.行为功利主义：强调根据具体情况决定一个行为的正当性，把行为的价值是否带来效用的后果作为判定人的行为在伦理上正误与好坏的标准。代表人物是斯马特(J·J·C.Smallt)、弗莱切尔(Joseph.Fletcher)等。b.规则功利主义。是一种强调普遍性的道德规则对于达到功利、增进最大普遍善的重要性的伦理学理论。代表人物是密尔、布兰特等。

1.4对功利主义理论的评价

1.4.1理论优势

功利主义以最大限度的检验原则作为一个判定标准,直白易懂、简单便利。

功利主义只对结果敏感，是一种务实的理论,对结果的关注使它不受习俗和教条的束缚,表现出乐于社会改革和进步的倾向。“最大多数的最大利益”，表明它始终与最大多数人站在一起,而非立足于狭隘的少数人利益。一项计划、一条政令,只要能有益于最大多数人,功利主义就会对它予以肯定,而不似其它的政治道德理论,捧着某个教条或打着传统的旗号专横地指摘。

不偏执于某一种既定理论和传统,功利主义能够以一种敞开的心态去面对新的事物,不断地予以吸纳和应用。

1.4.2功利主义面临的主要批评第一个批评是,如何定义幸福和福利,并计算出它们的量?第二个批评是,功利主义的目标旨在尊重利益而不是人,换句话说,它把人当成手段而非目的。案例：杜德利案

1884年7月5日，杜德利船长，斯蒂芬斯助手，布鲁克斯船员和17岁男孩见习船员帕克因为暴风雨导致乘坐的船失事，逃到救生艇上，离陆地超过1000英里。据报纸报道，“这些人全都具有高尚的品德”。而在船上的男孩帕克，是一个无父无母的孤儿，身边也没有什么朋友。相反船上的其余三个人都是在英国拥有自己家庭的人。救生艇上没有水（但有偶尔下雨的雨水），除了一点点大头菜（很快就吃没有了），头三天没有任何吃的，第四天吃了一个海龟，又坚持了几天。到了20日，他们已经7天没有食物，5天没有水了。这时那个男孩帕克因为不听劝告，喝了海水，以至于身体变得非常虚弱。这时，杜德利船长找来了所有的人，商量是否要以抽签的形式，杀死那个抽中的人，用他的血肉来充饥，好让其他人能活下去。24日这三个成年人（男孩因为虚弱不能参与了）再次商量应该所有人投票，杀死一个人好让其他人活下去。但事实上只是商量，并没有投票。当话题谈到了自己的家庭时，他们又都想活下去了。杜德利和斯蒂芬斯建议不要投票了，就杀死那个男孩吧，布鲁克斯还是反对。杜德利和斯蒂芬斯提议如果明天还没有救援船出现在视线之内就杀死那个男孩吧。第二天，杜德利做了祈祷，乞求神的原谅，然后，杀死了那个已经没有抵抗力男孩。他们三人以帕克的尸体为食撑着。四天后，他们被路过的法国帆船蒙堤祖麻号救起，蒙堤祖麻号进英国法尔茅各斯港短暂停留，布鲁克斯成为污点证人，达德利和斯蒂芬斯则被送上了法庭。他们毫不隐瞒地承认，他们杀害并吃掉了帕克，他们声称自己这么做完全是出于必要。

假如你是法官，你会如何裁决呢？为了使事情简化，我们不考虑法律问题而只作如下假设：假如人们让你来决定，杀死船舱男仆在道德上是否可允许。当时的情况是：全部人极度饥饿，几近死亡。视线内没有船只经过。如果没有人肉的支持，他们绝对不可能熬到4天后获救的。杀人前并没有集体投票谁应该死，而是在没有男孩的参与下，三个成年人考虑到自己的家庭，都不愿意死。那个男孩最虚弱，也没有自己的家庭，更没有反抗能力。2.义务论（道义论）2.1善良意志与道德责任

“善良意志，并不因它所促成的事物而善，也不因它善于达到预期的目标而善，而仅仅是由于意愿而善，它是自在的善。”于是，出于善良意志的一切行为都是为善而善，而不是为了达到别的什么目的。2.2绝对命令的三种形式康德把这种基于人类理性的善良意志又称之为绝对命令

(thecategoricalimperative)。绝对命令有三种表述，其一被称之为“普遍律原则”(theprincipleofuniversality)；其二表述通常被称之为“人性原则”(theprincipleofhumanity)或“人格原则”(theprincipleofpersonality)或“人类尊严原则”(theprincipleofrespectforpersons)。其三表述被称之为“意志自律原则”(theprincipleofautonomyofthewill)。普遍律原则是：

“这样行动：你意志的准则始终能够同时用作普遍立法的原则。”人类尊严原则是：“总是要这样行事，即总是把人—无论你自己还是其他人，看作是目的而绝不仅仅是一种手段。”意志自律原则是：“在同一意愿中，除非所选择的准则同时也被理解为普遍规律，就不要作出选择。”“自律的人应该摆脱一切对象，使对象不能左右意志。”2.3康德义务伦理学的难题四个难题：第一个，命令的可普遍化是行为道德的必要条件而非充分条件。第二个，康德的道德体系仅局限于具有理性思考能力的人，不适合不具备理性思维的人，如胎儿和动物等。第三个，拒斥美德伦理。第四个，难以解决现实中的道德冲突难题。

3、美德论3.1美德论含义

美德是一定社会的道德原则规范在个人思想和行为上的体现，是一个人在一系列道德行为中所表现出来的美好的比较稳定的特征和倾向。医学伦理学中的美德论是关于医务人员道德品质的学说，研究医务人员应该具备什么样的道德品质。3.2美德论内容

同情、负责、关心、耐心、仁慈、诚实、审慎、公正、进取和廉洁4.公正论（1）罗尔斯的正义论正义的主题就是社会的基本结构，或者说得更准确些，就是主要的社会体制分配基本权利与义务和确定社会合作所产生的利益的分配方式。

新社会契约说与“无知之幕”。自由原则每一个人都有平等的权利去拥有可以与别人的类似自由权并存的最广泛的基本自由权。差别原则对社会和经济不平等的安排应能使这种不平等不但（1）可以合理地指望符合每一个人的利益；而且（2）与向所有人开放的地位和职务联系在一起。罗尔斯反对极端平均主义，他指出，平等分配不是唯一的道德原则。如果不平等使每一个人比原来的平等更好，这种不平等就是好的，只要他们与平等自由和公平机会一致。社会应该改善弱势人群的不平等境遇。②公正论在医疗领域的要求Ⅰ坚持按照道义论的基本精神，从最高意义上肯定人人享有健康的基本权利，主张人人平等。Ⅱ在具体资源和利益的分配上，按照需要来处理分配，相同需要应相同处理和对待，不同需要则不同处理，坚持合理差等享权的原则。Ⅲ福利性商品性相结合的原则。

第二节医学伦理的道德原则一、不伤害原则二、有利原则三、尊重原则四、公正原则

一、不伤害原则

（一）不伤害原则概述1.