无创通气操作

无创通气应用时机的把握患者需要正压通气不太需要有创人工气道的保护和支持时

——应用无创通气无创正压通气的概念无创正压通气（Non-invasivePositivePressureVentilation，NIPPV/NPPV）：以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气目前使用的机械通气基本均是正压通气无创通气的基本条件行无创通气时要求患者具备一些基本条件神志清楚，合作治疗无需人工气道保护（气道分泌物、误吸）血流动力学稳定无影响使用鼻/面罩的面部损伤成功操作的原则循序渐进床旁监测充分交流无创通气前的准备工作维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态滤网的清洗，更换呼吸机、管路、鼻/面罩配套人员培训要维护保养好呼吸机，保证其处于备用状态，呼吸机、管路、鼻/面罩配套。进行培训，使医护人员掌握无创通气的规范操作。无创通气治疗成败的关键因素面罩(面罩是否合用关系到无创通气的成败。要选择与患者脸型相适的面罩，减少漏气，增加舒适度。面罩分为鼻面罩和口-鼻面罩。治疗急性呼吸衰竭时多采用口-鼻面罩。)呼气装置及漏气孔(无创呼吸机多采用单管路通气，即只有吸气管路，呼气则通过与面罩相连的呼气装置来完成，如平台型呼气阀、侧孔排气、静音排气等。有些面罩上就带有呼气装置。)选择合适的病人适合行无创通气的患者可以尝试无创通气的患者不宜行无创通气的患者通过对应用范围和指征的把握，在对患者行无创通气前，我们通常可以对通气效果作出初步预测，这有助于确保治疗的成功和安全。因此，要区分适合行无创通气、可以尝试无创通气及不宜行无创通气的三类患者，在治疗时采取不同的通气策略。患者教育接受无创通气的必要性行无创通气后可能出现的问题及相应措施强调：尽可能长时间行无创通气,不能因无创通气而影响排痰教会患者和家属如何迅速摘下面罩只要病情允许，在行无创通气前要与患者进行充分的交流，减轻患者心理上的不安，增加对治疗的信心，这对于治疗成功是十分重要的，但往往易被忽略。交流的内容主要有：1）行无创通气的必要性，2）行无创通气后可能出现的问题及相应措施，如使用口-鼻面罩时尽量不用口吸气以减少腹胀，使用鼻罩时要闭口呼吸以防止经口漏气等。3）强调在治疗的开始阶段要尽可能长时间连续行无创通气，但不能因佩带面罩而影响排痰。4）教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。适应性连接准备工作患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机三个步骤1、将面罩正确置于患者面部2、连接、开动呼吸机3、正确地用固定带固定鼻/面罩

——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气适应性连接是指患者初次行无创通气时的操作，除了要达到预期的通气效果外，更重要的是帮助患者适应无创通气。1）患者取半卧位，头抬高30度以上，注意上气道的通畅。2）选择适合患者脸型的面罩，使之佩戴舒适，漏气量最小。3）将面罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持面罩；开动呼吸机并将面罩与呼吸机管路相连；经过几个呼吸周期，待患者初步适应后，用头带将面罩固定，避免头带张力过高，要求头带下可插入1或2个手指。4）调整呼吸机参数。参数调节

低→高、逐步调节初始EPAP4cmH2OIPAP8-12cmH2O，经过5-20分钟逐步增加至合适的水平通气效果判断呼吸困难症状缓解辅助呼吸肌动用消失/减少可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰呼吸频率及心率减慢SpO2及血气指标改善什么样的通气水平比较合适？要对通气效果进行判断。通气效果的判断包括：呼吸困难症状缓解；辅助呼吸肌动用消失/减少，辅助呼吸肌动用包括：胸锁乳突肌明显收缩、三凹征、胸腹矛盾运动；可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰；呼吸频率及心率减慢；脉搏容积血氧饱和度及血气指标改善。床旁监测鼻/面罩与面颊接触部位是否漏气人-机协调性判断主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高－低压力转换是否一致望、闻、问、切通气效果——及时调整、与患者交流完成适应性连接，呼吸机参数相对稳定后，医务人员仍需在患者床边观察20—40分钟。主要观察：1）鼻/面罩与患者面部接触部位的漏气量，及时调整面罩及固定带。若漏气量过大，呼吸机就不能感知由患者自主呼吸动作所产生的管路内的压力、流量变化，使触发与切换与患者呼吸不同步，从而造成人-机对抗，这是导致无创通气治疗失败的一个重要原因。2）人-机协调性判断主要观察患者呼吸运动是否与呼吸机高、低压力相协调一致。3）观察通气效果。4）与患者交流，予以指导和鼓励。终止无创通气的标准出现如下情况需加用有创人工气道的保护和支持行无创通气后2小时内呼吸困难症状无缓解，指标无改善出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多，排痰困难出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现无创通气的撤机较有创通气更为灵活呼吸的调节中枢神经性调节：呼吸中枢神经反射性调节肺牵张反射呼吸肌的本体感受性反射防御性呼吸反射刺激感受器J型感受器化学性调节：二氧化碳和氧气概念呼吸系统主要功能气体交换、酸碱平衡、储血功能、体液平衡、滤过功能、体温调节、代谢功能机械通气（机械呼吸？）用机械装置来模拟人的吸气和呼气，达到通气的功能概念机械通气:只要发生了呼吸衰竭的病人，就需要进行机械通气。呼吸衰竭：呼吸系统功能衰退或丧失目的呼吸支持：由于麻醉或某些肺外疾病导致呼吸肌肉麻痹，以至功能衰退或丧失客户来源：麻醉复苏室、外科ICU、神经内科等呼吸治疗：由于肺内或肺外疾病导致呼吸功能衰退或丧失客户来源：呼吸科、心脏科等目的机械通气的基本要求

——人机同步其实很难做到送气（触发）和停止送气（切换）的反应速度不可避免的漏气对机械通气装置的要求：呼吸机、附件对操作者的要求：参数的调节机制机械通气的常用参数通气方式：VCV容量控制、PCV压力控制通气模式：A/C辅助/控制SIMV同步间歇指令通气CPAP持续气道正压通气PSV压力支持通气设置参数：Vt潮气量、P压力监测参数：Vt潮气量、P压力机制动脉血气指标酸碱度（pH值）7.35~7.45pH<7.35：酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒

pH>7.45：碱中毒代谢性碱中毒呼吸性碱中毒疗效评价动脉血