第28章-利尿药和脱水药(梁秋云)

第28章利尿药和脱水药DiureticsandDehydrants

1%NaCl

3%NaCl红细胞

0.6%NaCl0.9%NaCl1.2%NaCl

第一节利尿药

利尿药的分类和作用部位

利尿药是直接抑制肾小管对水、钠的重吸收和促进它们排泄的药物。类别 药物作用部位

高效能 呋塞米 髓袢升支粗段highefficacy furosemide 髓质和皮质部(Na+/K+/2CI-)中效能 噻嗪类 髓袢升支粗段皮质moderatethiazide部远曲小管近端 (NaCl）

低效能 螺内酯 远曲小管和集合管low spironolactone (Na+-K+交换)

乙酰唑胺 近曲小管抑

acetazolamide制碳酸酐酶利尿药作用的生理学基础

PhysiologicalBasisofDiureticAgentA.

肾小球滤过Glomerularfiltration强心苷(Cardiacglycoside),氨茶碱(Aminophyline)B.肾小管重吸收和分泌(Tubularreabsorption&secretion)近曲小管(Proximaltubule)

Na+重吸收*Na+/H+交换子(exchanger):

H+的产生需碳酸酐酶（carbonicanhydrase,CA),CAI可抑制该过程。CA

H2O＋CO2H2CO3H＋＋HCO3－

分泌到管腔液中，换Na＋2.髓袢降支(Descendinglimb)

只高度通透水

3.髓袢升支(Ascendinglimb)

1)Na+重吸收。呋塞米(Furosemide)抑制该过程。 由Na+/K+/2CI-共转运子(Na+/K+/2CI-Cotransporter)驱动

Na+和2CI-转运至细胞间液

髓质高渗K+在细胞内蓄积

由钾通道回管腔

管腔正电位↑

驱动Ca2+、Mg2+重吸收2)此段不吸收水4.远曲小管和集合管

1)Na+重吸收Na+-Cl-共转运子(cotransporter)–噻嗪类(thiazide)Na+-K+交换子(exchanger)，醛固酮促进该过程–螺内酯(spironolactone)2)水在血管升压素(ADH)的作用下被大量重吸收。（在水通道AQP2,3,4,6的参与下进行）临床应用：1.心性水肿：轻中度用氢氯噻嗪，重度用高效利尿药2.肾性水肿：预防急性肾功能衰竭3.肝性水肿、肝硬化和肝癌晚期：留钾利尿药为主4.急性肺水肿和脑水肿5.慢性心功不全6.高血压7.加速毒物排泄8.尿崩症：氢氯噻嗪、脑垂体后叶素（加压素）、氯磺丙脲9.特发高尿钙症和钙结石：噻嗪类利尿药10.急性高血钙：高效利尿药

高效能利尿药

（Highefficacydiuretics）呋塞米furosemide(速尿)作用:

1.使肾小管对Na+的重吸收由原来的99.4%下降为70％～80％，利尿作用强大。2.通过对血管床的直接扩张作用影响血流动力学。扩张全身静脉,

增加心力衰竭患者全身静脉容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。扩张肾血管，增加肾血流量（促进PGs的合成有关)。利尿作用机制: 抑制髓袢升支Na+/K+/2CI-共转运子

Na+、K+、CI-重吸收减少

髓质间液NaCl减少

渗透压降低

集合管重吸收水减少。尿排Na+、K+、CI-、水、*Ca2+、*Mg2+增加。*K+重吸收减少，管腔液正电位下降，

Ca2+、Mg2+重吸收减少。

应用：1.急性肺水肿和脑水肿2.其他各类严重水肿（心、肝、肾性）3.急慢性肾功能不全4.加速毒物排泄5.急性高血钙不良反应1．水和电解质紊乱可致血容量降低，

低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒。

长期使用应补钾。

2．高尿酸血症，诱发痛风。

3．胃肠道反应:常见恶心、呕吐、上

腹不适、腹泻，可致胃及十二指肠

溃疡。4．耳毒性:表现为耳鸣、眩晕或暂时性耳聋。利尿酸对耳毒性比呋塞米大，更易引起永久性耳聋。本类药物应避免与氨基甙类抗生素合用。本类其他药物：依他尼酸（ethacrynicacid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）

中效利尿药(噻嗪类)本类药物作用相似，仅所用剂量不同，但均能达到同样效果。氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide)是本类药物的原形药物，常用的噻嗪类尚有氯噻嗪（chlorothiazide）。效价从弱到强依次为：氢氯噻嗪<氢氟噻嗪<苄氟噻嗪<环戊噻嗪。 氢氯噻嗪

作用和作用机制

1.利尿：温和、持久 抑制远曲小管Na+

/Cl－共转运子

抑制NaCl重吸收尿排Na+、Cl－、水、*K+

*远曲小管Na+

集合管Na+-K+交换2.抗利尿（机制不清）3.抗尿崩症作用（机制不清）4.降压早期：利尿

血容量减少长期：排Na＋血管平滑肌细胞内Na+减少Na+-Ca2+交换减少细胞内Ca2+降低血管扩张，血压下降。临床应用1.各种原因引起的轻、中度水肿，是慢性心功能不全的主要治疗措施之一。2.高血压3.尿崩症4.特发性高尿钙伴有尿结石者(促进甲状旁腺素（PTH）调节的远曲小管Ca2+的重吸收抑制尿钙的排出)。不良反应1.水电解质平衡紊乱2.高尿酸血症3.高血糖4.高血脂5.过敏反应低效能利尿药醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体