第24章 血液系统

第二十四章

血液及造血系统药理主要内容抗贫血药物促凝和抗凝药物影响纤维蛋白和血小板的药物升白药物扩充血容量及酸碱平衡调节药物第一节抗贫血药

贫血：循环血液中RBC和Hb量低于正常值正常值

RBC(万/mm3)Hb(g%)

男 450~550 12.5~16

女 380~460 11.5~15缺铁性贫血可用铁剂治疗巨幼红细胞性贫血、恶性贫血可用叶酸和维生素B12治疗再障是骨髓造血功能抑制所致，治疗比较困难（1）缺铁性贫血

（2）巨幼红细胞性贫血——叶酸缺乏所致（3）恶性贫血——维生素B12缺乏所致（4）再生障碍性贫血——骨髓造血功能障碍所致贫血的类型一、铁剂常用药物——硫酸亚铁、枸橼酸铁铵、右旋糖酐铁体内的铁约95%用于合成Hb铁也是肌红蛋白、细胞色素系统、过氧化物酶等必要成分铁缺乏可引起小细胞低色素性贫血，即缺铁性贫血吸收形式与部位口服铁剂以无机Fe2+形式在十二指肠及空肠上段吸收(食物中铁均为Fe3+)2.转运吸收后进入骨髓供造血，或与肠粘膜转铁蛋白结合以铁蛋白形式储存3.消除从肠粘膜细胞脱落；经胆汁、尿液、汗液排出铁的吸收利用

促进吸收的因素胃酸、维生素C、果糖、半胱氨酸可促进Fe3+→Fe2+

妨碍吸收的因素胃酸缺乏、抗酸药、高磷、高钙、鞣酸等使铁沉淀；四环素等与铁络合影响铁吸收的因素造成缺铁的原因

营养不良、需要量＞摄入量

铁吸收障碍(胃肠疾病、胃酸缺乏、慢性腹泻等)；

长期病理性失血(寄生虫、痔疮、月经过多等)临床应用

1.治疗缺铁性贫血P.O铁剂1W，血液中的RBC即可上升、2~3W后Hb明显上升，1~3M可达正常值为使体内铁贮恢复正常，待Hb正常后尚需减半量继续服用2~3M2.对慢性病理性失血，必须纠正病因制剂类型及选用1.硫酸亚铁：片剂，吸收率高，适用于轻、中度缺铁性贫血2.枸檬酸铁胺糖浆：吸收率低但刺激性小，用于不能吞服片剂的小儿3.右旋糖酐铁：针剂，适用重症患者或口服不能耐受者不良反应小儿服用1g以上铁剂可引起急性中毒，表现为坏死性胃肠炎，呕吐、血性腹泻、休克、呼吸困难、死亡。救治：1%碳酸氢钠洗胃、特殊解毒剂去铁胺注入胃内以结合残存的铁l.胃肠道反应多见，饭后服可减轻；2.引起便秘，铁与肠腔中硫化氢结合，硫化氢对肠壁的刺激减少；3.肌注可致局部刺激疼痛；4.过量可致铁中毒二、叶酸(folicacid)1.叶酸：广泛存在于动植物食品中，少量可由结肠细菌合成，人体必须从食物中获得叶酸2.叶酸代谢：食物中叶酸进入体内，在二氢叶酸还原酶作用下形成有活性的四氢叶酸，作为一碳基团的传递体，参与嘌呤、嘧啶等物质的合成3.叶酸缺乏

一碳基团转移受阻，影响脱氧核苷酸的合成，(胸腺嘧啶核苷酸)，导致DNA合成不能，细胞分裂与增殖抑制，出现细胞增大、胞浆丰富、细胞核中染色质疏松分散，表现为巨幼红细胞性贫血(胃炎、舌炎)临床应用治疗各种原因引起的巨幼红细胞性贫血，尤其对营养性巨幼红细胞性贫血、妊娠期和婴儿期巨幼红细胞性贫血疗效好三、维生素B12为含钴复合物，存在于动物肝、肾、心脏以及蛋、乳类食品中人体维生素B12必须从外界摄取，为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需药用维生素B12为氰钴胺和羟钴胺体内过程

维生素B12必须与胃壁细胞分泌的“内因子”结合才能免受胃液消化而进入空肠吸收胃粘膜萎缩致“内因子”缺乏可影响维生素B12吸收，引起“恶性贫血”维生素B12代谢

维生素B12从5-甲基四氢叶酸获得甲基，促进四氢叶酸的循环利用，因此维生素B12缺乏会导致叶酸的缺乏维生素B12缺乏时，甲基丙二酰辅酶A积聚，合成异常脂肪酸，与神经髓鞘的类脂结合，影响正常神经鞘磷脂合成，出现神经损害症状临床应用

主要治疗恶性贫血及巨幼红细胞性贫血；也作为神经系统疾病、肝脏疾病的辅助治疗有神经症状的巨幼红细胞性贫血必须用维生素B12治疗第二节促凝药与抗凝血药WBCPLTRBC纤维蛋白将RBC缠绕Ⅰ 纤维蛋白原(fibrinogen)Ⅱ 凝血酶原(prothrombin)Ⅲ 组织凝血激酶(tissuethromboplastin)Ⅳ Ca2+因子Ⅴ 前加速素(proaccelerin)Ⅶ 前转变素(proconvertin)Ⅷ 抗血友病因子(zntihenophilicfactor)Ⅸ 血浆凝血激酶(plasmathromboplastincomponent)Ⅹ Stuart-Prower因子Ⅺ 血浆凝血激酶前质(plasmathromboplastinantecedent)Ⅻ 接触因子(contactfactor)ⅩⅢ

纤维蛋白稳定因子(fibrin-stabilizingfactor)凝血因子（bloodclottingfactors）

激肽释放酶原高分子激肽原外源性途径（组织因子，Ⅲ）IXIXaVIIIaCa2+PLXCa2+PLXaCa2+XIaXIHKXIIaXIIVaCa2+PLIIIIa内源性途径（异物表面）XIIIIIaXIIIaCLIaVIIa-Ⅲ2.血凝过程Ca2+Ca2+通过激活某些凝血因子，使血液凝固性增强，防治由于凝血功能低下导致的出血性疾病的药物促凝血药(coagulants)维生素K(vitamineK)药理作用维生素K是催化凝血因子活化反应的

-羧化酶的辅助因子，通过由氢醌型转化为环氧型，将凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

活化，维生素K在NADH作用下，还原为氢醌型临床应用维生素K缺乏症 阻塞性黄疸、胆瘘、早产儿、小儿慢性肠炎、广谱抗菌药物应用、肝脏疾患抗凝药物过量中毒 双香豆素类、水杨酸类过量胆道蛔虫引起的胆绞痛不良反应静脉注射速度过快时，引起血压急剧下降，危及生命；口服K3、K4引起恶心呕吐；对G-6-PD缺乏者可诱发溶血；诱发新生儿高胆红素血症、溶血、黄疸维生素K主要有4种植物中含K1；大肠杆菌合成K2；人工合成K3、K4K1、K2为脂溶性的；K3、K4是水溶性的通过干扰凝血因子，从而阻止血液凝固的药物抗凝血药(anticoagulants)D-葡萄糖醛酸和N-乙酰D葡糖胺残基交替排列分子量为5~30kDa药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取肝素(heparin)化学结构与来源1.作用基础：增强抗凝血酶Ⅲ(antithrombinⅢ,ATⅢ)活性体内、体外均有强大抗凝作用药理作用ATⅢ是凝血酶及因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa等含丝氨酸的蛋白酶的抑制剂与凝血酶通过精氨酸-丝氨酸肽键相结合，形成ATⅢ凝血酶复合物而使酶灭活肝素可加速这一反应达千倍以上肝素与ATⅢ所含的赖氨酸结合后引起ATⅢ构象改变，使ATⅢ所含的精氨酸残基更易与凝血酶的丝氨酸残基结合一旦肝素—ATⅢ—凝血酶复合物形成，肝素就从复合物上解离，再次与另一分子ATⅢ结合ATⅢ—凝血酶复合物可被网状内皮系统消除肝素分子越长则抑制凝血酶活性的作用越强2.降脂作用使血管内皮释放脂蛋白脂酶，水解乳糜微粒及VLDL停药后“反跳”肝素是带大量阴电荷的大分子，口服不被吸收，需静脉给药，大部分经网状内皮系统破坏，极少以原形从尿排出肝素抗凝活性t1/2与给药剂量有关，静脉注射100、400、800U/kg，抗凝活性t1/2分别为1、2.5和5小时肺栓塞、肝硬化患者t1/2延长体内过程血栓栓塞性疾病——防止血栓形成与扩大(深静脉血栓、肺栓塞、脑栓塞以及急性心肌梗塞)弥漫性血管内凝血(DIC)——早期应用可防止纤维蛋白原及其他凝血因子耗竭导致的继发性出血心血管手术、心导管、血液透析等抗凝

临床应用

自发性出血

解救：注射鱼精蛋白(protamine)

血小板缺乏

早产及胎儿死亡

过敏反应

骨质疏松(长期用药)

不良反应低分子量肝素(low-molecuIar-weightheparins，LMWHs)依诺肝素(enoxaparinlovenox)替地肝素(tedelparinfragmin)对Ⅹa抑制作用强，对其他凝血因子抑制作用弱——降低出血风险；与血小板第四因子(PF4)亲和力低——较少引起血小板减少症；t1/2比肝素长2~4倍——每日一次即可与肝素比较

口服抗凝药香豆素类Coumarinanticoagulants华法林（warfarin）双香豆素（dicouma