三重症监护病房与监测MicrosoftWord文档

第三章重症监护病房与监测第一节重症监护病房的建设与管理一、引言随着医疗实践的长期发展，无论在国内或国外,危重病医学（CｒiticaｌCarｅＭedｉcｉｎｅ,CＣＭ）已是一门新兴的、独立于其它学科的临床医学学科，它应用先进的诊断、检测、监护和治疗设备与技术，对危重病患者进行连续、动态的定性和定量观察;通过有效的干预措施，对危重病人进行积极的抢救治疗,可最大限度地提高危重病人的生存率。危重病人生命支持技术水平的高低直接影响到一所医院的综合抢救治疗水平，是体现医疗功能强弱和形成医院之间技术水准差别的最重要因素之一，因此危重病医学作为一门新兴的医学学科、IＣＵ作为一个独立的医疗单元，目前也已经成为现代化医院的主要标志之一。重症加强治疗病房(IＣU，InｔｅｎsｉveCareUnｉt)是危重病医学的临床基地，作为危重病患者的抢救场所，是医院中危重病人的集中管理单位.IＣＵ既可以减轻临床各科室的医疗压力,也可以集中危重病医学专科的专业医护人员、利用先进的医疗设备，为危重病患者提供最大程度的生命支持，把危重病患者从死亡线上挽救过来,提高危重病患者的抢救成功率.此外建立专门的ICＵ，集中收治危重病患者,可以减少临床各科之间医疗设备资源的重复购置所造成的浪费,提高设备的使用率;也可以为医院开展高精尖的临床新技术提供生命支持的保障。二、基本要求1.我国三级和有条件的二级医院均应设立重症医学科，重症医学科属于临床独立学科,直属医院职能部门直接领导。IＣU是重症医学学科的临床基地。２。ICU必须配备足够数量、受过专门训练、掌握重症医学基础知识和基本操作技术、具备独立工作能力的专职医护人员。3。ICU必须配置必要的监护和治疗设备，接收医院各科的重症患者。三、ICU的规模ICU的病床数量根据医院等级和实际收治患者的需要，一般以该ICU服务病床数或医院病床总数的2～8%为宜，可根据实际需要适当增加.从医疗运作角度考虑，每个ICU管理单元以８到１2张床位为宜；床位使用率以65～７5％为宜,超过80%则表明ＩＣＵ的床位数不能满足医院的临床需要,应该扩大规模。四、ＩCU的人员配备1.IＣＵ专科医师的固定编制人数与床位数之比为０。８~1：1以上。ＩCU日常工作中可有部分轮科、进修医师。ＩCU医师组成应包括高级、中级和初级医师，每个管理单元必须至少配备一名具有高级职称的医师全面负责医疗工作.2.ICU专科护士的固定编制人数与床位数之比为２。５~３:1以上。3。IＣU可以根据需要配备适当数量的医疗辅助人员,有条件的医院可配备相关的技术与维修人员。五、ICＵ医护人员专业要求(一)ＩCU医师应经过严格的专业理论和技术培训，以胜任对重症患者进行各项监测与治疗的要求.（二）IＣU医师应经过规范化的相关学科轮转培训。(三）ＩCU医师必须具备重症医学相关理论知识.掌握重要脏器和系统的相关生理、病理及病理生理学知识、ICＵ相关的临床药理学知识和伦理学概念。(四）ICＵ医师应对以下疾病及综合征具有较深的理论造诣：１心、肺、脑复苏;２.休克;３．呼吸功能衰竭;４。心功能不全、严重心律失常；5．急性肾功能不全;６．中枢神经系统功能障碍；７．严重肝功能障碍;8．胃肠功能障碍与消化道大出血；９。急性凝血功能障碍;10。严重内分泌与代谢紊乱；11．水电解质与酸碱平衡紊乱;１2．肠内与肠外营养支持；１3。镇静与镇痛;14。严重感染;15．多器官功能障碍综合症;１6.免疫功能紊乱。ﻫ并应具备独立完成以下监测与支持技术的能力：１。心肺复苏术;２．人工气道建立与管理;3．机械通气技术；4。纤维支气管镜技术；5。深静脉及动脉置管技术；6。血流动力学监测技术;７。胸穿、心包穿刺术及胸腔闭式引流术；８.电复律与心脏除颤术；９．床旁临时心脏起搏技术；１0。持续血液净化技术;11．疾病危重程度评估方法。(六)ＩCU医师每年至少参加1次省级或省级以上重症医学相关继续医学教育培训项目的学习，不断加强知识更新。（七）ICU护士必须经过严格的专业培训，熟练掌握重症护理基本理论和技能，经过专科考核合格后，才能独立上岗。六、ICU的医疗管理(一）IＣU必须建立健全各项规章制度,制定各类人员的工作职责，规范诊疗常规。除执行政府和医院临床医疗的各种制度外，应该制订以下符合ICＵ相关工作特征的制度,以保证ICＵ的工作质量:１．医疗质量控制制度;２．临床诊疗及医疗护理操作常规；３.患者转入、转出ICU制度;4．抗生素使用制度；5．抢救设备操作、管理制度;６。特殊药品管理制度;７。院内感染控制制度；8。不良医疗事件防范与报告制度;９.疑难重症患者会诊制度；10．突发事件的应急预案、人员紧急召集制度。(二)ICU的患者由ICU医生负责管理。患者的相关专科情况，ＩCU医生应该与专科医生共同协商处理.(三)IＣＵ的收治范围1.急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ＩCU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者。2。存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICＵ严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者。3。在慢性器官功能不全的基础上,出现急性加重且危及生命，经过ＩＣU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。4.慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从ＩＣＵ的监护治疗中获得益处的患者，一般不是ＩCＵ的收治范围。七、IＣU病房建设标准1．ICU应该有特殊的地理位置设置于方便患者转运、检查和治疗的区域并考虑以下因素：接近主要服务对象病区、手术室、影像诊断室、化验室和血库等，在横向无法实现“接近”时,应该考虑楼上楼下的纵向“接近”。2.ＩCU开放式病床每床的占地面积为１５～1８ｍ2；每个ＩCU最少配备一个单间病房,面积为１8~2５m2.每个ＩCＵ中的正压和负压隔离病房的设立，可以根据患者专科来源和卫生行政部门的要求决定，通常配备负压隔离病房1~2间。鼓励在人力资源充足的条件下,多设计单间或分隔式病房。3.IＣU的基本辅助用房包括医师办公室、主任办公室、工作人员休息室、中央工作站、治疗室、配药室、仪器室、更衣室、清洁室、污废物处理室、值班室、盥洗室等.有条件的ＩCＵ可配置其他辅助用房，包括示教室、家属接待室、实验室、营养准备室等.辅助用房面积与病房面积之比应达到1.５:1以上。4。ＩCU的整体布局应该使放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区域等有相对的独立性,以减少彼此之间的互相干扰并有利于感染的控制。5.ICＵ应具备良好的通风、采光条件，有条件者最好装配气流方向从上到下的空气净化系统，能独立控制室内的温度和湿度。医疗区域内的温度应维持在（２４±1．5)℃左右。每个单间的空气调节系统应该独立控制。安装足够的感应式洗手设施和手部消毒装置,单间每床１套，开放式病床至少每２床1套。6．ＩCU要有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通道实现,以最大限度减少各种干扰和交叉感染。7．ＩCU病房建筑装饰必须遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和符合防火要求的总原则.8。ICＵ的设计要求应该满足提供医护人员便利的观察条件和在必要时尽快接触病人的通道。9.除了患者的呼叫信号、监护仪器的报警声外，电话铃声、打印机等仪器发出的声音等均属于ICＵ的噪音。在不影响正常工作的情况下,这些声音应尽可能减少到最小的水平.根据国际噪音协会的建议，ＩＣU白天的噪音最好不要超过4５分贝(Ａ）,傍晚4０分贝(A），夜晚20分贝（Ａ)。地面覆盖物、墙壁和天花板应该尽量采用高吸音的建筑材料.10。ＩＣU应建立完善的通讯系统、网络与临床信息管理系统、广播系统。1１．ICＵ病房的功能设计必须考虑可改造性。八、ＩCU必配设备1。每床配备完善的功能设备带或功能架，提供电、氧气、压缩空气和负压吸引等功能支持.每张监护病床装配电源插座12个以上,氧气接口2个以上，压缩空气接口2个和负压吸引接口２个以上。医疗用电和生活照明用电线路分开。每个IＣU床位的电源应该是独立的反馈电路供应。ＩCU最好有备用的不间断电力系统（UPＳ）和漏电保护装置；最好每个电路插座都在主面板上有独立的电路短路器。２.应配备适合ICU使用的病床,配备防褥疮床垫。3.每床配备床旁监护系统,进行心电、血压、脉搏、血氧饱和度、有创压力监测等基本生命体征监护。为便于安全转运患者,每个IＣU单元至少配备便携式监护仪１台。4。三级医院的ICＵ应该每床配备1台呼吸机,二级医院的ICＵ可根据实际需要配备适当数量的呼吸机。每床配备简易呼吸器(复苏呼吸气囊）.为便于安全转运患者，每个ICU单元至少应有便携式呼吸机１台.５．输液泵和微量注射泵每床均应配备,其中微量注射泵每床2套以上.另配备一定数量的肠内营养输注泵。６.其他设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、血液净化仪、连续性血流动力学与氧代谢监测设备、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种接头、急救药品以及其他抢救用具等）、体外起搏器、纤维支气管镜、电子升降温设备等。7.医院或ICＵ必须有足够的设备,随时为ＩＣU提供床旁Ｂ超、Ｘ线、生化和细菌学等检查。九、IＣU选配设备除上述必配设备外,有条件者，视需要可选配以下设备:1。简易生化仪和乳酸分析仪.2．闭路电视探视系统，每床一个成像探头.３．脑电双频指数监护仪（BＩS)。4．输液加温设备。5．胃粘膜二氧化碳张力与pHｉ测定仪。６．呼气末二氧化碳、代谢等监测设备.7．体外膜肺（ECＭＯ)。8．床边脑电图和颅内压监测设备。９.主动脉内球囊反搏(IＡBP）和左心辅助循环装置。10.防止下肢ＤＶＴ发生的反搏处理仪器。１1。胸部震荡排痰装置。第二节危重病监护内容与监测技术利用先进的、现代化的医疗设备对危重患者进行强有力的监测、观察、评估和治疗，是现代急诊医学发展的需要，它既代表医院综合医疗、技术水平，又是顺利实施ＩCＵ治疗的前提和保证.可根据病情合理选择监测内容，以便随时了解病人的病情变化，防止意外伤亡事件发生。一、体温监护是危重病人监测中的一项重要内容,是基础生命体征之一。正常人的体温是由大脑皮质和下丘脑体温调节中枢通过神经、体液因素调节产热和散热过程，从而维持体温相对恒定.危重病人病因复杂，病情严重，体温的改变往往较明显,有的甚至危及生命，因此加强对体温的监测，对于疾病的诊断、转归和治疗都有重要的指导意义。（一）正常体温正常人体温随测量部位不同而异，口腔舌下温度为3６。3～３7。2℃，腋窝温度为36~37℃,直肠温度为３6．５~3７。5℃。昼夜间可有轻微波动,但波动范围一般不超过1℃，清晨稍低,起床后逐渐升高，下午或傍晚稍高。（二)测量方法及测量部位临床常用玻璃内汞温度计、电测温度计或无线电遥测温度计等.1．口腔、舌下和腋窝温度腋下温度是临床最常用监测体温部位2.直肠温度为中心温度，亦称肛温。温度计置于肛门深部,小儿２～３cm，成人6～１０ｃm.3。其它(1)鼻咽温度:将温度计插到鼻咽部测温,可间接了解脑部温度。(2)耳鼓膜温度:将专用耳鼓膜测温电极置于外耳道内鼓膜上，该处的温度可反映流经脑部血流的温度,一般认为与脑温接近.（三)发热程度分类１。低热3７.３～38℃2.中等度热３8．1～３9℃3.高热３9。1~４1℃4．超高热41℃以上。针对发热，首先应分清轻重缓急，如超高热为紧急降温指征,需紧急配合物理降温和药物降温的方法争取在较短时间内将体温降至正常或接近正常，以减少超高热对中枢神经系统的损害;高热需要急诊处理,临床以物理降温为主，必要时配备药物降温，以减轻病人痛苦和降低病人的耗氧量及代谢率;中等以下发热可暂时不处理，先根据不同病因进行治疗。二、呼吸功能监测（一)呼吸一般情况监测1．呼吸频率与节律正常成人呼吸频率１6次/分~2０次／分。当成人自主呼吸频率超过２4次/分，提示呼吸增快,见于心肺疾病、急性呼吸功能不全等;大于3６次/分时结合其他指标应考虑机械通气,机械通气过程中当自主呼吸仍＞２５次/分,呼吸机不能撤离。但正常儿童呼吸频率高于成人,年龄越小频率越高.当成人呼吸频率少于1２次/分,称为呼吸减慢，见于吸毒、镇静药或麻醉药过量等。当病人出现间停呼吸、潮式呼吸或双吸气呼吸等呼吸节律明显变化时，应警惕中枢神经系统严重疾病、中枢性呼吸衰竭等.２。保持呼吸道通畅对于尚未建立人工气道者，临床上呼吸道通畅的监测主要通过对病人自主呼吸频率、呼吸困难的程度、气管支气管痰鸣音及吸气喘鸣等观察来综合判断。当病人呼吸增快、出现吸气三凹症为主要表现的吸气性呼吸困难、气管前方听到喘鸣或痰鸣音，则提示呼吸道不通畅,常见的原因是痰液阻塞气道或气管异物等.对于已经建立人工气道者,常见引起气道阻塞的原因是痰痂或分泌物结痂.除了注意上述观察内容外,还需注意:气管插管或气管套管大小是否适当、插入深浅是否恰当、有无移位，是否定期湿化气道，导管是否定期更换，管腔内有无结痂等;注意有无缺氧表现，如出现呼吸困难、紫绀、烦躁不安、大汗淋漓等，提示出现缺氧表现;综合这些情况进行分析判断。如判断为呼吸道阻塞,必须立即排除，否则，势必使病情加重,甚至导致死亡.３.观察有无缺氧和二氧化碳潴留如临床上病人缺氧可表现为呼吸急促、大汗淋漓、脉搏增快、口唇紫绀、烦躁不安甚至意识障碍等。二氧化碳潴留时可表现为脉搏洪大、面色潮红、兴奋状态,动脉血二氧化碳分压超过８０ｍmHg,病人可出现意识障碍。如有上述表现，必须立即查明原因，并抽动脉血作血气分析,并根据病因与临床表现及血气分析结果作出相应急诊处理。（二）呼吸功能的监测呼吸功能监测内容包括病人的通气功能、血流动力学情况以及组织接受和利用氧的能力.监测项目主要有：1．潮气量（ＶＴ)指平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体容量,与年龄、性别、体表面积及机体的代谢情况有关，个体差异较大。正常成人潮气量约400～5０0ｍl（5~7mｌ/kg)。２．每分钟肺泡通气量(VA）：指每分钟吸气时进入呼气性细支气管及肺泡进行气体交换的有效气量。VＡ=(潮气量－生理死腔量）×呼吸频率,正常成人死腔量约1５０ｍｌ，口、鼻腔、气管、支气管等的容量为死腔量.正常值VA为４～6L/min，ＶＡ下降可引起缺氧和二氧化碳潴留。通气监测仪是监护室最常用的仪器，用于测定呼吸频率、潮气量和每分钟通气量。虽然它不能说明有效肺泡通气量,但从呼吸频率和潮气量分析,可对通气效率作出粗略的估计。３。肺活量（VC)指平静呼气末吸气至不能吸为止，然后呼气至不能呼出时所能呼出的所有气体容量.正常值为65~75mｌ／kg。肺活量的主要临床意义是判断肺和胸廓的膨胀度,它与性别、年龄、呼吸肌力、肺弹性、呼吸道通畅程度密切相关，若患限制性肺、胸疾病时,肺活量明显下降；而阻塞性肺部疾病早期，肺活量可无明显变化.4.残气量(RV）:亦称余气量，是指最大呼气后肺内残留的全部气量，正常值1.5~2Ｌ。RV起着缓冲肺泡内气体分压，防止呼吸过程中小气道闭塞的作用。ＲＶ增高见于肺组织弹性减退，末梢支气管狭窄或任何原因引起的呼气受阻或胸廓畸形等.ＲV减少见于各种原因引起的肺弹性回缩力增加。如：①心源性或非心源性肺水肿、肺间质纤维化、间质性肺炎等;②胸腔积液、腹水等.ＲＶ/TＬＣ可评价肺气肿的严重程度.RＶ/TＬC20%～35％为正常，３6～45％为轻度肺气肿;４6~5５％为中度肺气肿；超过５6％为重度肺气肿.5．功能残气量（FRC）：指平静呼气后肺内所残留的气量,即ＥRV+ＲＶ（补呼气量＋残气量).正常成年男性２３0０mｌ，女性160０ml。ＦRC在呼吸气体交换过程中,缓冲肺泡气体分压的变化，减少通气间歇时对肺泡内气体交换的影响。FRC减少说明肺泡缩小和塌陷。6.肺总量（TLＣ)：最大吸气后存留于肺部的全部气量。正常成年男性5．0L，女性3。5L.TLＣ减少见于呼吸肌肌力衰竭、肺切除后、肺纤维化、肺水肿等限制性疾患。7．动脉血二氧化碳分压（PａＣO2）:为反映肺通气功能的常用指标,临床常用于评价患者通气量的足够与否,指导机械通气参数的调整.（三)肺顺应性监测指单位压力变化时引起的肺容量化，其含义指肺的可膨胀性,可分为动态顺应性和静态顺应性。呼吸功能正常的人静态顺应性６0～１0０ｍl/cｍH2O，动态顺应性５０～8０ｍl／cｍH2O。肺顺应性的变化可由肺压力—容量曲线表示,其常数约为０.２L／０。０９８kPa(0。2Ｌ/cmＨ２Ｏ，即1ｃmH2O压力使肺容量增加2０0ml）。肺气肿、肺纤维化、肺充血等可使肺顺应性减低.（四）动脉血气分析及正常值动脉血气分析可作为重症心、肺疾病和各种危重症病人监护的重要内容。通常只有血气分析才能发现危重症早期氧合障碍、通气障碍和酸碱平衡紊乱,而不是床旁的物理检查发现。血气分析结果中有反映体液酸碱平衡状态的指标和反映血液氧合状态的指标。监测项目主要有:１．动脉血酸碱值（ｐH）为血浆中Ｈ+浓度的负对数，代表血液的总酸碱度。正常值7．３5～７．４5，平均值７。40。pH值>７．4５为碱中毒,＜７.35为酸中毒。２。动脉血氧分压(PaO2）和血氧饱和度（SaＯ２)ＰａO2为动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力，ＳaO2是指氧与Ｈb结合的程度,即单位血红蛋白含氧的百分数,是反映血氧合状态、判断缺氧和缺氧程度的重要指标.正常值：PａO295～100mｍHg，SaＯ２为９5~9８%。3．动脉血二氧化碳分压（ＰaCO２）为动脉血中物理溶解的CＯ２分子所产生的压力。主要反映肺泡通气，为判断呼吸性酸碱失衡的重要参数.PaＣO2的正常值为３５～４５mmHg，平均值为4０mmHg，ＰaＣO2＞50mmHg为判断呼吸衰竭的指标.4．标准碳酸氢盐（ＳB)和实际碳酸氢盐(AＢ）SB是在标准条件下测得的血浆HCＯ3-的含量，不受呼吸影响。基本反映体内ＨCＯ3－，为代谢性酸碱平衡的重要指标。AＢ直接从血浆中测得的ＨCO3—,受呼吸因素的影响，正常值范围为22~２７mｍoｌ／L,平均24mmoｌ/Ｌ。5。碱剩余（BE）正常值0±2．3ｍmｏl/L,反映缓冲碱的增加或减少,为判断代谢性酸碱失衡的指标之一。BＥ升高提示代谢性碱中毒，ＢＥ下降提示代谢性酸中毒。6.缓冲碱(BＢ)血液中一切具有缓冲作用的碱的总和。正常值为45~55mmｏｌ/L，平均50ｍmoｌ／Ｌ。7.阴离子间隙(AG）血浆中可测定的阳离子（Na＋、K＋）总数和可测定的阴离子(Cl-、HCO3—)总数的差值。AG=（Na＋＋K＋)-(Cl—+HＣO３—）,它反映血浆中未测定阴离子的浓度，正常值1２±4ｍmHｇ/L,为判断酸碱失衡的指标之一。8。动脉血氧含量（CａO2）每１０0mｌ动脉血含氧的毫升数，是血液中红细胞和血浆含氧的总和.正常CaO2为8。５5~９．4５mmol/L（1９~21ml/d）,CａＯ2减少与缺氧、血红蛋白减少有关.（五）呼吸机的应用1.呼吸机的历史及概叙人工呼吸机的应用至今已有１00余年,186４年美国Jｏnes首先发明了正压呼吸机,１９１1年德国Drａgｅr制造了正负压呼吸机,１9３1年美国Jｏhn制造了胸外型呼吸机（铁肺）治疗脊髓炎导致的呼吸衰竭.1952年制造了间歇正压（定压型）呼吸机。1９58年瑞典创造了定容型呼吸机,１96７年瑞典又首先创造了高频通气技术,此后随着呼吸生理学和电子技术的发展瑞典德国英国美国等相继研究出功能齐全电子控制智能型并附有呼吸功能和代谢功能监测装置的呼吸机.此外,由于急救医学的发展,呼吸机的应用也日趋广泛，同时对呼吸机的性能也提出了更高的要求。临床实践证实,人工机械通气技术是抢救呼吸衰竭的重要手段之一，但只有熟练地掌握呼吸机的性能工作原理使用方法才能恰当地根据病人的病情及抢救过程中的变化及时调整呼吸机的有关参数从而提高抢救成功率如操作不正确适应证选择及工作参数调节不当或故障不能及时排除则可使病情恶化并发症增加从而导致死亡率增高因此要求从事危重病急救的医护人员应具有一定的呼吸生理学基础并应掌握各种类型呼吸机的性能和调节掌握使用呼吸机的适应证和并发症的防治掌握脱机的指征和方法如此才能正确合理地使用呼吸机。2．呼吸机工作的基本原理当代通用呼吸机工作的基本原理为正压通气。即呼气末时,呼吸机在气道衔接的开口处施加一个正压,因为此时肺内的气体压力等于零,则由于压力差的关系,气体向肺内流动,当呼吸机送完预定气体量或肺内气体压力达到限定压力水平时,则呼吸机停止送气。此时，送气回路关闭，呼气回路打开。由于胸廓的自然弹性回缩力，呼气可自动完成。3.呼吸机的主要应用指征呼吸机主要适用于：①自主通气减弱或自主通气完全消失的患者.②氧合功能严重障碍并伴有呼吸窘迫或呼吸困难的患者.③呼吸肌肉功能障碍或呼吸作功较大，氧耗急剧增加的患者。4。呼吸机的衔接呼吸机可通过以下３种方式衔接:①气管插管；②气管切开；③导管面罩。５.呼吸机通气对生理功能的影响（１）对呼吸生理的影响：①对肺容量的影响：正压通气时,可使气道、肺泡扩张，肺血容量减少，但肺容量却增加。使用呼气终末正压（ＰEＥP）时可使残气量及FRC增加,ＦRC增加有利于肺毛细血管膜两侧的气体交换，当PEＥP为5ｃmHＯ时正常人功能残气量(FRC)可增加50０mＬ。②对通气量的影响：肺泡通气量(VA）=（潮气量一死腔量）×呼吸频率，使用呼吸机的目的就是要提高肺泡通气量,因机械通气可增加潮气量,减少死腔量／潮气量(VD/VT）比值；如果潮气量过大则可导致通气／血流(V/Q）比值＞０．8，即产生死腔效应，无助于肺的换气。③对V／Ｑ比值的影响:正压通气时，使气体进入通气较差的肺泡从而改善了Ｖ/Q比值，使肺内分流（Qs/Qt）减少，缺氧及CO2潴留得到改善,痉挛的肺毛细血管扩张血流灌注增加，使原V/Q比值过高的肺泡趋于正常，生理死腔减少，但吸气压过高时，可使肺泡压增加,肺血流灌注减少，V/Ｑ增大而使VD／VＴ增大,此时这一区域内的血流又向通气较差的肺泡转移，V/Q下降而增加了分流效应,因此吸气压力过高对纠正V／Q失调是无益的。④对弥散功能的影响:正压通气增加了气道及肺泡内压，抵消了肺毛细血管静水压,从而减轻了间质和肺泡水肿，促进了渗液的吸收，随着渗液的吸收和肺泡复张，有效换气面积增大,弥散功能得到改善。⑤对呼吸力学的影响:①提高了肺的顺应性：当肺部炎症、充血、水肿、不张等均可使肺顺应性下降,机械通气增加了肺的通气使肺的充血水肿减轻萎陷的肺泡复张肺泡弹性得到改善从而提高了肺的顺应性．②降低了气道阻力主要是因细支气管扩张内径增加增加了肺泡充气提高了肺泡压增加了咳嗽和排痰功能保持了气道通畅通气及换气功能改善后缺氧和酸中毒得到缓解细支气管扩张调整到较慢的呼吸频率较大的潮气量控制吸气流速使气道阻力相对下降。③减少呼吸功正常情况下吸气是主动呼气是被动因此呼气不需用力但当肺顺应性下降气道阻力增加时患者为维持足够的通气其吸气呼气均成为主动辅助呼吸机也参与工作因此呼吸功能增加耗氧量增加C02产量增加刺激呼吸中枢使呼吸进一步加快呼吸功更增加形成恶性循环使用呼吸机后减少了呼吸机主动活动减少了能量消耗同时由于气道阻力下降和肺顺应性增加，呼吸功减少.⑥对呼吸中枢的影响在开始使用呼吸机时虽然PaC０２尚无变化时有的患者自主呼吸即消失了这是由于正压吸气使肺扩张通过牵张感受器一传人神经元一抑制吸气中枢一呼吸停止，部分患者是由PaＣO2下降及Pａ0２升高后呼吸中枢的缺氧刺激减少或消失而致呼吸停止。(2)对心血管功能的影响：①对静脉回流和心输出量的影响在机械通气时由于胸内压减为正压故中心静脉压升高静脉回流减少此外静脉回流还受吸气压力持续时间的影响吸气时间长则回心血量下降如吸气压力为３0cmＨ２O吸呼比为21则心输出量下降１／3故对休克患者在用正压通气时,应加强补液。机械通气造成通气过度时可致呼碱中毒使细胞内外钾离子浓度比例发生变化严重时可导致室颤，此外ＰaＣ０2下降可减少交感神经对心脏的兴奋作用,心输出量下降。②对肺循环的影响正压通气时使肺血容量减少如血管神经反射正常者通过全身血管的放缩而代偿从而使肺血容量恢复正常但如血容量不足或因酸中毒缺氧肺毛细血管处于痉挛状态，正压通气将对循环生理功能产生十分有害的影响.③对氧输送量（D02）的影响:：DO＝毛细血管血氧饱和度（Cａ0２）×心输出量(ＣO）,如使用PＥEP时,虽可增加Cａ0２，但可使CO下降,一般PEEＰ〈１０cmH20时对CO影响较小,而大于10ｃmＨ20则可使ＣO下降,致氧输送量减少。(3)对脑血流的影响：使用ＰEEＰ时可使脑脊液压力增加，脑血流减少。此外PaC０２的变化也影响脑血流，PａC0２增高，脑血流增加，如PaC02<2。７kＰa（2０mｍHg），则脑血流可降至正常的４0％,此时脑脊液压力也下降。（4)对肾功能的影响:急性呼衰患者PaＯ２＜5．3kＰａ（40ｍｍHg)时,肾功能即减退.ＰaC02〉8。7ｋＰa(65mmHｇ）时可刺激肾上腺而产生肾上腺素，致肾血管收缩，肾血流量下降，肾小球滤过率下降.在机械通气后因缺氧改善,C02潴留减轻，肾功能可改善,但如Pa0２＞１6．7kＰa(12５mｍHg）肾功能又可减退，因此高浓度氧除氧中毒外，尚可影响肾功能。6。呼吸机的工作参数及设定（１）用于控制通气量的相关参数设定：①呼吸频率：主要根据患者的年龄及患者有无自主呼吸而定.②高峰流速:单位时间内的送气量。其与呼吸周期、潮气量及呼吸频率共同决定吸呼比(Ｉ:E比）。③吸(送）气和呼气时间比(I：E比）。④潮气量：呼吸机单次送气量,由患者的公斤体重确定,一般为6—8ml／kｇ．近年来多种临床试验及动物实验已证实，小潮气量通气可大大降低患者的病死率。⑤敏感度：触发呼吸机同步送气的阈值。一般以患者的吸气负压或患者的吸气负压所引起的流速变化来确定.⑥叹气呼吸:叹气呼吸又称深吸气呼吸，其目的是防止肺泡萎陷或不张.长期进行机械通气的患者由于长期卧床体位固定且因昏迷或用镇静剂等致咳嗽反射消失分泌物引流不畅加上吸氧使肺泡中氮气减少而容易致肺不张发生因此有必要进行人工叹气呼吸以防止肺不张发生.有叹气功能的呼吸机，一般是在一定通气次数后，自动叹气1次，其通气量为普通潮气量的1.５～2倍，也有的机器有手动叹气装置。应用时注意其可产生气压伤。（2）用于改善氧合的相关参数设定：①给氧含量：给氧含量的设定应向使用药物一样严格。高浓度的氧因其氧毒性及氮冲刷作用可加重患者的肺损伤。故呼吸机的给氧原则是给氧含量一般不超过60％或超过６０％而一般不超过6小时。②吸气停顿时间：呼吸机送气末停顿时间。有利于肺泡复张、通气及灌流比及氧合改善。③呼气末端正压(PEＥＰ,PositiveＥndＥｘｐirａｔｏryＰrｅsｓurｅ）（见后）.7．呼吸机的主要通气模式(1）辅助／控制通气模式（Ａ／Ｃ,Assｉｓt/ContｒoｌＭａｎｄａtorｙVeｎｔiｌaｔｉｏn)：临床应用于病人基本没有自主呼吸。呼吸机根据临床医生的设定参数供气，潮气量或压力、流速和流速波形,及吸气时间呼吸频率均按指令设定并基本由呼吸机控制。（2）同步间隙指令性通气模式（ＳIMＶ，ＳynchronｉzedInteｒmiｔｔentMaｎｄatoryＶeｎｔｉｌａtiｏn)：临床应用于病人有一定频率的自主呼吸.由呼吸机强制通气和自主呼吸组合而成强制通气是由机器启动或病人触发而完成（同步：压力触发或流速触发)。在自主呼吸时,病人决定潮气量和呼吸频率.其优点为：①同步呼吸可改善病人的舒适性;②可减少病人和呼吸机之间的对抗相比Ａ／C模式，可减少过度通气的发生。其缺点为如果设定频率或潮气量太低，对病人的支持就会不足。（3)持续气道正压通气（CoｎｔinｕoｕsPoｓitｉvｅAirｗayPreｓsuｒe）：临床应用于睡眠呼吸暂停综合征，支气管哮喘等患者CPAP是一种自主呼吸模式，只是在整个呼吸周期均给予一定程度酌气道正压,以防止气道与肺的萎陷，改善肺的顺应性，可对抗内源性ＰＥＥＰ（如严重COPＤ患者），减少气道阻力。（4）压力支持通气（ＰressuｒｅSupｐortVentiｌaｔion)：仅设定一个支持压力，而由患者控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程。其特点为:①吸气压力固定且根据病人情况设定；②由病人触发呼吸：压力触发或流速触发；③吸气流速决定吸呼气转换：在流速为峰值流速的２５％时由吸气转为呼气。其优点为：①病人控制呼吸频率、潮气量和整个呼吸过程；②病人感到舒适；③可减少人机对抗。其缺点为：①如果病人状况改变时，即病人有呼吸疲劳或顺应性、气道阻力的变化时发生通气支持不足;②不管病人驱动能力有无改变,呼吸机保持恒定的支持水平。(５）呼气终末正压（ＰEＥP,PosｉｔiｖeＥｎdＥxpiｒaｔoryPrｅssuｒe)：临床上主要用于ARDS及限制性呼衰的患者。PEEP即是指在呼气末时，通过在呼气结束前提早关闭呼气回路的活瓣,从而使整个管路内的压力高于大气压水平,故称呼气终末正压（ＰEEP)，施加ＰEＥP时，肺泡压高于大气压,故可防止肺泡萎陷,增加功能残气量（ＦRC,Fuｎｃｔｉonalｒesiｄualcapａｃity），提高肺顺应性,改善氧合功能。但过高的PEEP可使心输出量下降,颅内压增高，甚至出现气压伤.8。呼吸机的脱离(1）脱机的生理指标:①最大吸气压力＞20ｃｍＨ２O。②肺活量〉1０～15ml/kg。③每分钟息通气量〈１０Ｌ.④最大每分通气量大于静息时的2倍。⑤Pa０２／Fi02＞4０kＰa（３00mmHｇ)。⑥Qs/０t〈1５％。⑦ＶＤ／VＴ<０.5。（2）呼吸机的撤机指征:①呼吸机模式可转变为ＣPＡP＋PSV；②PSＶ支持水平小于8－１０cmＨ2Ｏ，CPAP约为3－5cmH2Ｏ；③给氧浓度小于40%；④病人潮气量接近正常水平，呼吸频率一般不大于２５次。(3)脱机前的准备：①解除患者心理负担长期使用呼吸机者可产生呼吸机依赖对脱机有恐惧心理因而要做好充分解释工作。②控制感染：因感染、发热均可增加耗氧量和C０２产生量，要求机体增大通气量来代偿，从而加重脱机时的自主呼吸负担。③纠正酸碱失衡在代碱时机体将以减少肺泡通气量来代偿因此如此时脱机会加重低氧血症和肺不张的发生。ＣＯPD病人在脱机前ＰａC０２不要降至正常水平，根据允许的高碳酸血症理论使其保持在缓解期稳定水平如果使其通气过度产生呼碱肾脏将以增加排除碱的方式来代偿,在停用呼吸机后，其Ｃ０2如发生潴留,由于体内碱剩余减少，可能会出现失代偿性酸中毒。④维持适当的氧输送量：因氧输送量主要与心输出量和血红蛋白及有关，在脱机前应使血压、心输出量基本正常,血红蛋白应＞100g/Ｌ。⑤纠正营养衰竭：因在严重的低蛋白血症时,脱机很难成功。此外在使用呼吸机时，如输入大量碳水化合物，会增加C02产量,加重自主呼吸负担。三、循环功能的监测循环系统功能监测主要有循环功能监测和心电活动监测两种。循环系统功能监测的基本指标有血压、心率、心律、神志、尿量、皮肤色泽、体温等,其操作简单，结果客观、准确，至今仍有其重要的价值。但是，当危重症患者处于循环衰竭状态时,因心排出量明显降低,周围脉搏难以触及，此时就需通过特殊的设备和技术来及时了解循环功能,例如临床常用动脉导管监测血压，或用漂浮导管监测心血管系统的压力,监测心排血功能，用心电监护系统监测心脏电生理活动等，以监测心血管系统的功能状态。（一)动脉血压监测动脉血压是维持各组织、器官血流灌注的基本条件，是衡量循环功能的重要指标之一.准确及时地监测血压，对于了解病情和指导治疗有重要意义。1.影响因素及监测意义血压是监测血流动力学变化的重要指标.影响血压的因素有很多，其中最主要的因素是心肌收缩力、循环血容量和周围血管阻力。血压虽然能反映循环功能，但不是唯一指标.因为组织灌注量主要取决于血压和周围血管阻力两个因素。如果血管收缩，阻力增高，血压虽正常甚至偏高，而组织灌注量却减少.所以,判断循环功能不能仅依据血压,应结合多项指标,综合分析。2．测量方法血压的测量方法分为无创性监测和有创性监测两种。危重患者循环功能常处于不稳定状态,无创性血压监测往往不能满足监测要求，需要选择有创性动脉插管直接测血压,其结果将更为客观、准确.（1)无创性血压监测：常用的是袖套测压和自动化无创动脉压监测。优点主要是无创伤、易掌握、重复性好、适用范围广等。缺点是不能连续监测,不能反映每一心动周期的血压变化;另外受肢体活动和袖带压迫影响,可引起神经缺血、肢体麻木等并发症。（2）有创性血压监测:常选择桡动脉、足背动脉和股动脉插管直接测血压。优点是：可反映每一心动周期的血压变化；能计算其压力升高速率(ｄp/ｄt）,初步判断心脏功能。缺点是有创伤,其主要的并发症是血管阻塞、出血、感染等。(二）心率与心律监护1.心率监测的方法及临床意义心率可通过触诊脉搏、心脏听诊或心电图监测获得.通过心率可了解：①判断心排血量和心功能：心率作为反映心血管功能状态的最敏感指标之一,在排除患者体温过高、情绪激动和药物影响等因素外，如在其原有基础水平上心率增快,提示心功能出现代偿；心率过快（如＞１５0次/ｍin）,心室充盈时间缩短,使心排血量下降，说明心功能不全或循环血容量不足。临床上，进行性心率减慢是心脏停搏的先兆。②计算休克指数:休克指数=心率(HR）/收缩压(SＢｐ）。血容量正常时,休克指数应等于0。5(0。45±0.21）。当低血容量性休克发生时，心率增快常出现在血压降低之前。如休克指数等于1,提示血容量丢失约１0０0ｍｌ。休克指数为2，提示血容量丢失约200０ｍｌ.２.心律监测的方法及临床意义心律主要依靠心电图（electrocａrdiograｍ,ＥCG）或心电监护系统监测。通过监测：①可以及时发现致命性心律失常：如各种原因引起的心室颤动、室性心动过速、窦性停搏等，为即刻转复和复苏赢得时机。②及时识别各种心律失常：如出现频发、多源、连续或RonＴ现象的室性早搏，病态窦房结综合征,各种传导阻滞、心房颤动等.（三）无创性心功能监测１。心电图监测心电图主要是反映心脏激动的电学活动.通过监护屏幕连续示波观察，对各种类型的心律失常和传导障碍,具有独特的诊断价值，且其简便易行,多少年来一直被列为常规的监测手段.。特征性的心电图改变和演变是诊断心肌梗死最可靠和最实用的方法。供血不足、电解质改变都可导致心电图的改变.因此,心电图监测一直被作为常规的监测手段，特别是对心脏手术和非心脏手术病人、各类休克病人、心律失常、心力衰竭、心肌梗死、心肌损害、电解质失衡、呼吸衰竭等具有重要的意义。２.心电监护通过心电波形的显示,反映心脏电活动和心脏的应激状态,是危重病人常规监测。在ICU中对危重病人需要进行连续的心电图监护,通过示波器在荧光屏上显示心电图波形,反映心脏电活动和心脏的应激状态，必要时可以冻结、记录及储存,出现异常时能自动报警。对认识心律失常或观察洋地黄药物疗效及不良反应，观察起搏器功能、传导障碍、心肌损害或心肌梗死及电解质失衡很有帮助。（１）监护导联：在ＩCU中一般采用胸壁综合监护导联，这种导联要求能清楚显示心电图波形及节律，能较为完整地反映心脏的电活动状态及心脏应激状态。因ＩCU中的病人需要肢体血管输液，有的还需监测动脉压、静脉压或置入漂浮导管进行血流动力学监测，导联电极放置于肢体极为不便,所以常采用胸壁综合监护导联,其连接方式有别于常规心电图导联.监护导联有三个电极:正电极（＋）、负电极（－）、接地电极(Ｇ）,且标以不同颜色加以区分.临床上常用的导联：①综合Ｉ导联：正极放在左锁骨中点下缘,负极放在右锁骨中点下缘，接地电极置于剑突右侧。其心电图波形类似标准1导联.②综合ＩI导联：正极放在左腋前线第四肋间或第６肋间,负极放在右锁骨中点下缘,地线放在剑突下偏右,其优点为心电图振幅较大,心电图波形近似V５导联。③综合IIＩ导联：正极放在左锁骨中线最低肋处，负极放在左锁骨中点外下方，地线置于右侧胸大肌下方。④改良监护胸导联(MCL1）:正电极放在右锁骨中线最低肋间，负电极置于左锁骨下外１/3处，地线置于右锁骨中点下方。其优点为Ｐ波显示清楚.（２)放置方法：①清洁局部皮肤:用酒精棉球轻擦皮肤，使之脱脂。②安放电极:在相应部位皮肤上安装一次性贴附电极，并与电极导联线相扣接。③固定导线：电极导线应从颈部引出后连接示波器,不要从腋下或剑突下引出，以防因病人翻身时拉脱电极、折断导线等情况发生,影响病情观察.（3）心电监护系统的装置:①中央监护台荧光屏、心电描记器及床边监护荧光屏:可持续显示患者心电活动,并获得心电图纸记录。②心率计:可自动记数心率并以数字显示在荧光屏上，心率计有高低限的报警装置，当心率超出预置的快、慢数字时即发出报警声。③QRＳ信号灯:心率计每计数1次QＲＳ波,信号灯闪亮1次。④记忆磁带回路。随着电子技术的发展，心电监护仪已能根据临床需要而扩展其功能，包括呼吸频率及呼吸波的监测、血氧饱和度的监测、无创血压的监测、有创血流动力学监测、血ｐＨ监测及电解质浓度的监测等,临床上可根据仪器的功能及临床需要选择使用。（4）应用监护导联的注意事项：①凡入监护室病人应常规做12导联的全套心电图记录，对心电活动进行综合分析，并以此为基础。②选择一反映病人心电改变的最敏感电极粘贴部位，做为监护导联电极放置的最佳位置。③注意安全、接好地线.④胸前综合导联所描记的心电图不能按常规心电图的标准去分析ＳT-T改变和ＱRS波形的形态。心电监测只是为了监测心率、心律变化，若需分析SＴ段异常或更详细地观察心电图变化，应做常规导联心电图.⑤安装电极时要使皮肤脱脂干净，尽可能降低皮肤电阻，避免QRS波振幅过低或干扰变形。为了在需要除颤时放置电极板，必须留出并暴露患者的心前区.⑥一旦仪器出现故障，必须与专职维修人员取得联系，切勿擅自打开机盖或机壳。⑦注意避免各种干扰所致的伪差。造成心电监护干扰的原因主要有：①交流电干扰;②皮肤清洁脱脂不彻底；③电极固定不良或脱落;④导线断裂；⑤导电糊干涸;⑥严重的肌电干扰等.应认真查找原因，给予解决。３.心脏超声监测是临床普遍应用的心功能监测方法。此方法安全、简便、随时可用。利用心脏超声可以动态观察心脏瓣膜、心腔结构、心壁厚薄、收缩和舒张功能及大血管的形态变化等,也可测定心室容积、计算心脏射血分数、结合其他监测指标判断心功能不全患者的预后等。多普勒血流探测可监测心血管内的血流变化及压力。（四）有创性血流动力学监测自１979年Sｗan－Gaｎz发明了末端有气囊、充气时可随血流漂游的肺动脉导管以来,使得重症患者床旁血流动力学监测、评价病情、指导血管活性药物的应用有了重要依据.利用气囊漂浮(Swan—Ｇａｎz)导管，从周围静脉（首选右侧颈内静脉）插至肺动脉,导管与监测仪压力传感器连接，进行血流动力学监测。临床上常监测：１。中心静脉压（ｃｅnｔｒａlｖenousprｅssｕrｅ,CVＰ)中心静脉压是指右心房或胸腔内上下腔静脉的血压,反映血容量、右心室功能等综合情况，但不能反映左心功能。主要经颈内静脉或锁骨下静脉将导管插至上腔静脉，也可经股静脉插至下腔静脉进行监测.CＶＰ正常范围为:５cmＨ2Ｏ~12ｃmＨ２Ｏ（0。49ｋＰa～1.0ｋPa）。少于2ｃmH2Ｏ~５cmＨ2O表示可能有血容量不足；大于15cmＨ2Ｏ～20cmH2O,表示体循环淤血或右心功能不全。2.肺毛细血管楔压(puｌmｏnａｒｙcapillａrywｅｄgeｐｒeｓsuｒe,ＰＣWP)肺动脉导管的末端气囊充气，将肺动脉的某一分支嵌塞时所测得的压力，称为肺动脉楔压（ＰAＷP）或肺毛细血管楔压。①Swａn—Gaｎz漂浮导管基本原理：在心室舒张终末,主动脉瓣和肺动脉瓣均关闭,二尖瓣开放。此时,在肺动脉瓣到主动脉瓣之间形成了一个密闭的液流内腔,如肺血管阻力正常，则左心室舒张终末压(LＶEＤP）=肺动脉舒张压（PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压（ＰＣWP)。左心室舒张终末压（LEVDP）可代表左心室前负荷，受其他因素影响较小。临床监测LEVDP较困难，故监测PCWP可间接监测左心功能。②监测意义:在无肺血管疾病或二尖瓣病变时，PCWＰ和肺静脉压力基本一致，反映肺循环的压力或充盈状态，代表左心房压力。PCWP的正确和连续监测是判断肺淤血及其程度的有价值的指标，可间接评价左心室功能。ＰCWP的正常范围为：５mmHｇ~15mmＨg（０．６７kＰa～2．０kPａ).ＰCWP〈９mｍHg(1.２ｋPa)，提示可能血容量不足;〉１８ｍmＨg(２．４kPa），提示肺淤血；〉25mmＨg（3.3kＰa)时,有重度肺淤血;>3０mｍHg(4ｋPa），则发生肺水肿。３。右心房压（ＲAP)相当于中心静脉压,反映静脉容量和上、下腔静脉、右心房压力和右心室充盈压的变化。RＡP反映右心功能，在右心室心肌梗死或肺动脉栓塞、右心衰竭、心脏压塞、心包积液等情况下ＲAP升高.RAＰ降低反映血容量不足。正常值:0～6mｍHg.4。右心室压（RVＰ）收缩压反映右心室前负荷,舒张压反映右心室充盈情况。正常值:１5~2５/0～6mmHg。在肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等情况下,收缩压可升高。在右心衰竭、心脏压塞等情况下舒张压升高。５．肺动脉压（ＰAP）代表右心室收缩期压力，反映肺动脉和肺毛细血管的流量及梗阻情况。正常值：１5～30/6～1２mmHg，平均压为１0～20ｍｍHg。PAＰ和平均压升高可见于左心衰竭、肺血流量增加、肺动脉高压等,ＰＡＰ下降可见于肺动脉瓣狭窄等.四、神经系统监测主要包括患者的意识状态、对刺激反应情况、瞳孔大小以及运动、感觉和神经反射等神经系统的情况，来评估脑功能.（一）意识状态监护根据病人对刺激的反应程度、清醒水平及维持清醒的时间来判断意识状态。一般意识障碍分为:意识模糊、嗜睡、昏睡和昏迷。（二）颅内压监测当脑细胞广泛受损，可出现脑细胞广泛水肿，颅内压增高，可使脑血流量下降，进一步加重可出现脑组织移位，产生脑疝等严重后果。有条件的医院可用颅压监护仪进行连续性颅内压监护，正常成人颅内压为70～1８0mmH2O,如颅内压持续〉200mmＨ２O为颅内压升高.（三）瞳孔的观察一侧瞳孔缩