麻醉药品管理规范

管理机构和人员的管理………01麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》管理制度……01麻醉药品、精神药品采购制度………………02麻醉药品、第一类精神药品验收制度………02麻醉药品、第一类精神药品储存制度………03麻醉药品、第一类精神药品领发制度………03麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度…………………03麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度…………………05麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁制度………………05麻醉药品、第一类精神药品处方笺管理制度………………05麻醉药品、第一类精神药品值班巡逻管理制度……………06麻醉药品、第一类精神药品病区储存管理制度……………06麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度…………………07麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作…………07麻醉药品、第一类精神药品病历管理制度…………………08麻醉药品、第一类精神药品管理机构的职责………………09临床科室（护理部门）负责人职责…………10麻醉药品、第一类精神药品保卫部门负责人职责…………10保卫值班巡逻人员岗位职责…………………10药剂科主任职责………………11药品采购人员职责……………11药库保管人员职责……………12调剂部门负责人员职责………12调剂人员职责…………………12处方医师职责…………………13管理机构和人员的管理一、管理机构1、医疗机构应当建立（并发文）由分管负责人负责，医疗管理、药学、护理、保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理机构。2、凡有麻醉药品、第一类精神药品储藏量的部门(药库、药房、病区、手术室)都应指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作。3、要把麻醉药品、第一类精神药品管理列入本单位年度目的责任制考核。4、日常管理工作由药学部门负责。5、建立麻醉药品、第一类精神药品使用专项检查制度，并定时组织检查（并规定定时检查的周期），做好检查统计，及时纠正存在的问题和隐患。6、建立麻醉、精神药品管理机构的职责。二、处方权及调剂权管理1、执业医师、药师经有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训和考核合格后，分别获得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格、调剂资格(二级以上医院能够自行组织麻醉药品和精神药品有关知识培训和考核，其它医疗机构由县级卫生行政部门组织有关知识培训和考核)。2、获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及变更状况每年报县级（或以上）卫生行政部门备案。3、获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及签名留样应在调剂麻醉药品和第一类精神药品的药房备案。麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》管理制度一、《印鉴卡》由医疗机构或药学部门指定专人保管。二、药品采购人员须通过同意，凭《印鉴卡》向省、市的定点批发公司购置麻醉药品和第一类精神药品三、《印鉴卡》使用期为三年。《印鉴卡》使用期满前三个月，应当向市级卫生行政部门重新提出申请。四、当《印鉴卡》中医疗机构名称、地址、医疗机构负责人、医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目发生变更时，医疗机构应当在变更发生之日起3日内到市级卫生行政部门办理变更手续。麻醉药品、精神药品采购制度一、药库保管人员根据本单位医疗需要制订申购单(一式两份)，并由采购人员、药剂科负责人和医疗机构负责人审核签字并盖章，同时加盖医疗机构公章，各项签字和印章应与印鉴卡印鉴一致。二、药品采购人员通过同意，凭印鉴卡向省、市的定点批发公司购置麻醉药品和第一类精神药品；向省、市的定点批发公司购置第二类精神药品，不得随意购置。三、采购麻醉药品、第一类精神药品应由药品经营公司送到药库，采购、保管人员不得自行提货。购置麻醉药品、第一类精神药品付款应当采用银行转帐方式，严禁用现金采购。医院购置的麻醉药品、第一类精神药品只限于本机构内临床使用。四、医院急救病人急需麻醉药品、第一类精神药品而药剂科无法提供时，能够从其它医疗机构或者定点批发公司紧急借用。急救工作结束后，应当及时将借用状况报市药品监督管理部门和卫生主管部门备案。麻醉药品、第一类精神药品验收制度一、麻醉药品和第一类精神药品入库实施双人验收。二、麻醉药品、第一类精神药品入库验收，必须货到即验，双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收统计双人签字。三、入库验收应当采用专簿统计，涉及：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、使用期、生产单位、供货单位、质量状况、验收结论、验收和保管人员签字等内容。四、在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品和第一类精神药品应当双人清点登记，上报科主任和分管院长同意，并加盖公章后再由药品采购向供货单位查询、解决。五、入库验收专用账册的保存期限应当自药品使用期期满之日起不少于5年。麻醉药品、第一类精神药品储存制度一、药库、药房、各病区、手术室储存麻醉药品、第一类精神药品必须配备保险柜。药库门、窗有防盗设施，有条件的医疗机构麻醉药品、第一类精神药品库还应当安装报警装置。药房调配窗口、各病区、手术室寄存麻醉药品、第一类精神药品应当配备必要的防盗设施。二、麻醉药品、第一类精神药品储存各环节（药库、药房、病区、手术室）都应当指定专人负责，明确责任。三、药库储存麻醉药品、第一类精神药品应保持合理库存，实施双人、双锁保管；药房、病区储存麻醉药品、第一类精神药品应根据用量规定固定基数，建立交接班制度，交接班有统计。四、药库、药房应建立麻醉药品、第一类精神药品进出的逐笔专用帐册，做到帐、物相符。专用帐册的保存应当在药品使用期满后不少于2年。麻醉药品、第一类精神药品领发制度一、药房凭麻醉药品、第一类精神药品的处方、空安瓿（废贴）到药库领取麻醉药品、第一类精神。麻醉药品、第一类精神药品的处方、空安瓿（废贴）由药库统一保管。领取后的麻醉药品、第一类精神药品数量不得超出固定基数。二、麻醉药品、第一类精神药品出库应双人复核，并由发药人、复核人订立姓名。三、对出库的麻醉药品、第一类精神药品应逐笔统计，内容涉及：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、使用期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字。麻醉药品、第一类精神药品使用管理制度一、医疗机构主管部门应对各药房、各病区、手术室的麻醉药品、第一类精神药品的固定基数做出规定，在药剂科备案。当固定基数需变化时应经主管部门同意。二、门诊药房应当固定发药窗口，有明显标记，并由专人负责，麻醉药品、第一类精神药品调配。三、开具麻醉药品、精神药品使用专用处方。处方格式及处方用量按照《处方管理方法》的规定。四、处方的调配人、核对人，应当认真核对麻醉药品、精神药品处方，对不符合规定的麻醉药品、精神药品处方，回绝发药。调配人、核对人在双人完毕处方调剂后，应当分别在处方上签名或者加盖专用签章。五、应当对麻醉药品、精神药品（第一、二类）处方进行专册登记，登记内容涉及发药日期、患者姓名、品名、规格、用药数量。专册登记保存期限为3年。六、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长久使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立对应的病历，规定其订立《知情同意书》。病历中应当留存下列材料复印件：1、二级以上医院开具的诊疗证明；2、患者户籍簿、身份证或者其它有关有效身份证明文献；3、为患者代办人员身份证明文献。4、《知情同意书》（原件）用量按照《处方管理方法》第二十四条的规定。门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长久使用麻醉药品和第一类精神药品注射剂能够带出医疗机构使用（哌替啶除外）。七、非长久使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。八、对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次惯用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次惯用，仅限于医疗机构内使用。九、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当规定患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并统计收回的空安瓿或者废贴数量。十、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，医疗机构应当规定患者将剩余的麻醉药品、第一类精神药品免费交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁解决；各病区剩余的麻醉药品、第一类精神药品应办理退库手续。十一、各药房应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制次序号。十二、麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年，第二类精神药品处方保存期限为2年。麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度一、医疗机构应当对麻醉药品、第一类精神药品处方统一编号，计数管理，建立处方的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。二、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、发放、调配、使用实施批号管理和追踪，必要时能够及时查找或者追回。三、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的，应当立刻向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督管理部门报告。四、医疗机构应当建立值班巡逻等制度。麻醉药品、第一类精神药品报损、销毁制度一、对过期、损坏及由门诊患者退回的麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，应当向所在地卫生行政部门提出申请，在卫生行政部门监督下进行销毁，并对销毁进行登记。二、回收的麻醉药品和第一类精神药品注射剂空安瓿（废贴），应定时经医疗机构主管部门审批后由药库负责销毁。销毁时，应有医疗机构主管部门派人监督，并对销毁进行登记。应对销毁方式做出规定。麻醉药品、第一类精神药品处方笺管理制度一、对麻醉药品、第一类精神药品专用处方实施统一格式、统一印制、统一编号、统一计数管理。二、麻醉药品、第一类精神药品处方由医院麻醉药品、精神药品管理机构指定有关部门管理，实施专人、专柜、专管。对进出的麻醉药品、第一类精神药品专用处方笺建立账册，对处方笺发出进行逐笔统计，统计内容涉及：日期、处方编号、领用部门、数量、保管人及领用人签字，做到账物相符。三、专用处方笺使用科室实施专人领取、专人保管。有处方权的医师领用时，应做好统计，涉及领用时间、处方类别、数量、处方编号、领用人及保管人签字。四、麻醉药品、第一类精神药品专用处方发生失窃时，应快速向院保卫科报告，并向药剂科报告失窃处方的起止号码，由药剂科监控处方的流向。失窃处方自失窃之时起作废，在院内通告。麻醉药品、第一类精神药品值班巡逻管理制度一、每日对医院进行值班巡逻时，把寄存保管麻醉药品、第一类精神药品的西药库房、药房寄存点的安全作为重点巡逻，并认真填写值班巡逻统计；发现问题及时报告保卫部门。二、保卫部门实施24小时值班制和每日现场检查交接班制，负责对保安值班巡逻状况进行督促、检查，发现问题及时报告、解决。三、保安人员值班巡逻时，必须坚持“防止为主”的方针，主动主动，认真负责，亲密观察，及时发现、制止、解决发现的不安全问题。麻醉药品、第一类精神药品病区储存管理制度一、临床科室麻醉药品、第一类精神药品管理人员应当掌握与麻醉、精神药品有关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品、第一类精神药品使用和安全管理工作。二、临床科室应当配备工作责任心强、业务熟悉的专业技术人员负责麻醉药品、第一类精神药品的领用、储存保管及管理工作，人员应当保持相对稳定。三、各病区、手术室寄存麻醉药品、第一类精神药品应当配备保险柜。四、临床科室凭麻醉药品、第一类精神药品处方及空安瓿（废贴）到药房领取麻醉药品、第一类精神药品，领取后数量不得超出本科室固定基数。五、临床科室应建立麻醉药品、第一类精神药品交接班制度，对麻醉药品、第一类精神药品实施班班交接，并填写交接班记录表。六、临床科室使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，门诊注射室应有使用登记。七、临床科室使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应对未用完的最小包装剩余药液进行销毁，销毁应有两人在场，并做好销毁统计。八、各临床科室发现下列状况，应当立刻向医院药品监督管理部门报告：1、在储存、保管过程中发生麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；2、发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。九、临床科室麻醉药品、第一类精神药品管理负责人：科室负责人和专职管理人员。麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度一、医疗机构麻醉药品、精神药品管理机构，每年定时（医疗机构应对每年具体检查次数作出规定），组织专项检查。二、检查内容涉及：1、麻醉药品、精神药品处方开具与否符合规定；2、药库、药房、病区及手术室储存的麻醉药品、第一类精神药品管理与否规范；3、麻醉药品、第一类精神药品账物相符；4、麻醉药品、第一类精神药品多个统计规范；5、麻醉药品、第一类精神药品的安全管理。三、药库、药房、病区及手术室的麻醉药品、第一类精神药品管理定时自查成果。四、对检查中发现的问题应向医疗机构麻醉药品、精神药品管理机构负责人报告，并规定限期整治。麻醉药品、第一类精神药品使用培训和考核工作一、二级以上医院自行组织麻醉药品和精神药品有关知识培训和考核，其它医疗机构由县级卫生行政部门组织有关知识培训和考核二、培训和考核对象为医疗机构执业医师、药学专业技术人员。三、培训和考核内容涉及：1、《药品管理法》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理方法》、《<麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》（知情同意书）和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等有关法律、法规、规定；2、医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度；3、麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；4、癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗5、医源性药品依赖的防备与报告；6、麻醉药品和第一类精神药品不良反映的防治。四、培训方式采用集中授课的方式进行。五、培训结束后培训单位应当对执业医师药、学专业技术人员进行考核，考核方式为考试。成绩合格者方可分别授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格及调配资格。六、培训单位为二级以上医院时，医院应当将授课内容、授学时间、授课教师、学员名单等报设区的市级以上地方卫生行政部门，将获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单报设区的市级卫生行政部门。七、医疗机构或者地方卫生行政部门应当定时组织麻醉药品和精神药品有关知识培训、考核工作麻醉药品、第一类精神药品病历管理制度一、门（急）诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者，因疾病需要长久使用麻醉药品、第一类精神药品，启用“麻醉药品、第一类精神药品专用病历”。二、办理专用病历的患者须提供下列材料：1、二级以上医院开具的诊疗证明；2、患者户籍簿、身份证或者其它有关有效身份证明文献；3、为患者代办人员身份证明文献；4、知情同意书。在专用病历中留存上述证明材料的复印件三、专用病历的首页必须由含有麻醉和第一类精神药品处方权的首诊医师亲自检查患者后填写，规定其订立《知情同意书》，首页及知情同意书填写完整后，加盖“麻、精药专用病历”字样后即可启用。四、为方便病人，专用病历原则由挂号室保存。五、患者持专用病历，到有关科室由含有麻醉药品、第一类精神药品处方权的医师开具处方。六、复诊时患者凭身份证到病历保管处领取专用病历。七、患者（或代办人）需凭麻醉药品专用病历、身份证及麻醉处方到药房取药。取药后由药房收回，药房在24小时内将专用病历交回挂号室。麻醉药品、第一类精神药品管理机构的职责一、为加强和规范医院麻醉药品、第一类精神药品采购、使用和安全管理，设立由分管院长负责，医务处、药剂科、护理部、保卫处负责人构成的医院麻醉药品、精神药品管理机构。二、根据《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理方法》等有关法律法规，结合本院实际，制订麻醉药品、精神药品管理的各项制度。三、不定时组织对有关人员进行麻醉药品、精神药品管理、使用的有关法规和知识培训，并对培训效果进行考核。四、定时组织开展麻醉药品、精神药品使用及管理状况的专项检查，及时纠正存在的问题和隐患。五、根据国家的有关规定，制订和印制麻醉药品、第一类精神药品专用处方格式。六、组织对执业医师和药学专业技术人员（简称药师）进行麻醉药品、精神药品使用知识和规范化管理的培训（二级以上医疗机构），经考核合格者分别授予麻醉药品、第一类精神药品处方权和调剂资格，并将签名留样备案。临床科室（护理部门）负责人职责一、临床各科室应指定麻醉药品、第一类精神药品的负责人。二、临床各科室麻醉药品、第一类精神药品实施基数管理，固定基数应通过医疗机构有关部门审批。三、临床各科室麻醉药品、第一类精神药品实施交接班制度，每班必须交接清点，交接班应有统计，并由交接人签名。四、使用后的麻醉药品、第一类精神药品注射剂的空安瓿，贴剂的废贴应妥善保存，退交药房。五、临床科室使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂时，应对未用完的最小包装剩余药液进行销毁，销毁应有两人在场，并做好销毁统计。六、临床各科室麻醉药品、第一类精神药品只能供住院患者按医嘱使用，严禁外借，私自使用。七、临床各科室在储存麻醉药品、第一类精神药品过程中发生丢失、被盗、被抢、被骗或被冒领时，应立刻向医疗机构保卫部门报告，并按规定报告卫生行政管理部门。麻醉药品、第一类精神药品保卫部门负责人职责一、负责监督检查麻醉药品、精神药品的安全保卫方法贯彻状况。二、负责安排保卫人员现场监督药剂科定时销毁麻醉药品注射剂的空安瓶及使用后的贴剂（建议）。三、报告发现安全事故或案件的报告，负责立刻告知保卫处值班人员，保护好现场，避免事态扩大，妥善处置。同时，把上述状况按规定向主管院长及上级主管部门报告工作，或提出整治意见。保卫值班巡逻人员岗位职责一、保安按保卫部门麻醉药品、精神药品安全保卫值班、巡逻制度每日按对急诊科和寄存保管麻醉药品、第一类精神药品的药房、库房使用寄存点的安全作为重点巡逻。二、巡逻药房、库房防盗门与否锁好，外墙有无损坏，有无其它异常状况；三、发现安全事故或案件，负责立刻向保卫部门报告，并同时保护好现场，避免事态扩大。四、及时做好巡逻统计。巡逻统计书写整洁，写明巡逻人员、时间、有无安全问题、处置办法、解决成果报告时间及报告受理人签名。药剂科主任职责一、在院麻醉药品、第一类精神药品管理小组的领导下，负责麻醉药品、精神药品的日常管理工作。二、负责定时检查、监督本院麻醉药品、精神药品的采购、入库验收、储存、安全保管、使用、报损、销毁等管理工作，并将检查状况向主管院长报告。三、负责麻醉药品、精神药品采购的审核、入库验收的审核及空安瓿销毁的审批、销毁过期麻醉药品、第一类精神药品的审核。四、负责合理、安全、有效应用麻醉药品、第一类精神药品的宣传工作。六、对麻醉药品、第一类精神药品管理中出现的问题，负责向主管院长或药品监督部门报告。药品采购人员职责一、负责办理（也可由医疗机构指定人员办理）：1、麻醉药品、第一类精神药品购用《印鉴卡》2、《印鉴卡》期满重新提出申请3、办理《印鉴卡》变更手续二、按药库保管人员提出的麻醉药品、第一类精神药品购药计划负责向卫生行政部门办理“麻醉药品、第一类精神药品购用手续。三、负责购回麻醉药品、精神药品。药库保管人员职责一、负责购回的麻醉药品、第一类精神药品的入库验收,认真做好入库验收统计二、负责出库发放麻醉药品、第一类精神药品（发出麻醉药品、第一类精神药品时，应回收相似数量的麻醉药品、第一类精神药品的处方及空安瓿、废贴剂），并逐笔统计;对进出专库的麻醉、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔统计。三、负责药库麻醉药品、第一类精神药品的安全管理。四、负责空安瓿及废贴剂的销毁并做好统计。五、负责医院内报损、销毁麻醉药品、第一类精神药品的具体工作和统计。调剂部门负责人员职责一、负责本部门麻醉药品、第一类精神药品的基数管理，当固定基数需变化时应经主管部门同意。二、负责对进、出药房的麻醉、第一类精神药品建立专用帐册，逐笔统计，做到帐实相符。三、检查麻醉药品处方与否符合规定，检查本部门药剂人员填写的各项统计与否对的，内容与否完整。四、负责编制麻醉药品、第一类精神药品按年月日逐日编制次序号。五、负责回收药品及空安瓿、废贴剂的保管、汇总并及时交回药库统一销毁。六、负责本部门麻醉药品、第一类精神药品的安全管理。七、对本部门在麻醉药品、第一类精神药品管理中出现的问题及时向科主任报告。调剂人员职责一、处方的调配人、核对人应认真核对麻醉药品处方、订立姓名；认真审查处方与否符合规定，对不符合规定的处方，调配人、核对人应当回绝发药。二、负责填写《麻醉药品、第一类精神药品使用登记》。三、发放麻醉药品、第一类精神药品注射剂或贴剂时，应收回与处方数量相等的空安瓿或旧贴剂并填写《麻醉药品、第一类精神药品空安瓿或废贴剂回收统计》。四、回收患者剩余的麻醉药品、第一类精神药品时应具体填写《麻醉药品、第一类精神药品回收