胺碘酮的应用

胺碘酮治疗心律失常的评价胺碘酮最早于1968年作为血管扩张剂在法国上市,用于心绞痛治疗1976年,Rosenbaum首先在南非将其用于快速性心律失常的治疗,并获得较好临床疗效1985年,美国FDA正式批准胺碘酮用于危及生命、反复发生的室性心律失常等目前治疗房颤和房扑也是公认的适应证胺碘酮电生理作用机制广泛阻断钾通道

轻度阻断钠通道

阻断L型钙通道非竞争性抑制α和β受体胺碘酮属Ⅲ类抗心律失常药物兼有4类抗心律失常药物作用胺碘酮在我国应用已有20多年历史,其临床应用范围越来越广

从教学医院到社区医院都在用国内有关胺碘酮应用的文献报告明显增多1999－2007年共1560篇

2006、2007两年516篇如何评价胺碘酮的抗心律失常作用临床疗效？安全性？临床医师对胺碘酮的认识胺碘酮临床应用30年第一个10年,胺碘酮因剂量应用过大,导致副反应严重且发生率高,使应用走向低谷第二个10年,胺碘酮经历了临床应用的再认识和再评价后,重新受到重视近10年来,大量的循证医学证实胺碘酮是一安全而又有很强疗效的药物,开始了胺碘酮辉煌鼎盛时代一、胺碘酮的临床疗效评价（一）胺碘酮在房颤治疗中的应用房颤治疗目标控制心率转复心律预防血栓胺碘酮在“心率和心律”控制方面具有举足轻重的作用1.控制房颤心室率2006年房颤治疗指南对胺碘酮的推荐意见:Ⅰ类推荐:无旁路的房颤患者,心衰时静脉注射地高辛或胺碘酮。Ⅱa推荐:其他方法不成功或有禁忌症时,静脉注射胺碘酮能有效控制心室率。Ⅱb推荐:用β受体阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制心室率时,可口服胺碘酮。房颤合并预激旁路前传,如血流动力学稳定,可静脉注射胺碘酮。2.房颤复律时的应用2006年ACC/AHA/ESC房颤治疗指南在房颤药物复律中作为Ⅱa类推荐：胺碘酮可以作为转复房颤的药物另一个Ⅱa类推荐:预先服用胺碘酮、心律平等药物,对提高直流电复律的成功率和防止复发均有效。胺碘酮的特点转复率高:用胺碘酮进行房颤转复的成功率45%～95%,平均成功率高达80%一项荟萃分析总结了441例房颤转复的情况,结果354例转复成功胺碘酮治疗房颤的机理是延长心房不应期、抑制房早发生、延长房室结的有效不应期,故不需要联合应用地高辛、β受体阻滞剂或钙拮抗剂

胺碘酮的特点胺碘酮的应用使房颤转复的传统界限被打破:左房直径>45mm,或房颤持续超过一年者不再适宜房颤的转复治疗。循证医学及临床资料均提示,绝大多数的这类患者使用胺碘酮后能成功地转复,并能维持窦性心律。胺碘酮在维持“窦律”中的地位CTAF试验（加拿大心房颤动试验）是目前较大规模的胺碘酮维持房颤转复后维持窦律的研究（入选病人403例）结果：窦律维持情况

1年3年5年持续性房颤95%90%82%阵发性房颤80%57%43%目前认为，胺碘酮是维持窦性心律最有效的药物3.在围手术期房颤中的应用（1）围手术期房颤发生率高非心胸外科手术中房颤发生率约3%心胸外科手术时房颤发生率达17%～50%50%发生在术后2d内,

3d后发生率迅速下降围手术期房颤高发的原因年龄常偏大,有不同程度心肌缺血和纤维化对手术的担心与恐惧、手术创伤等，使交感神经张力及血液循环中儿茶酚胺水平剧增3.在围手术期房颤中的应用（2）尽管部分围手术期房颤具有自限性,但多数需要治疗除β受体阻滞剂之外,胺碘酮在围手术期房颤中的防治作用逐渐受到重视循证医学结果表明：口服及静脉给予胺碘酮均能明显减少围手术期房颤的发生率,不增加围手术期的并发症（二）胺碘酮在室性心律失常治疗中的应用1.指南的推荐意见2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南中提出:胺碘酮是最有效的抗心律失常药物而被广泛应用推荐意见有Ⅰ类和Ⅱa类两种Ⅰ类推荐反复发作的多形性室速、不伴QT间期延长时,应给予负荷量胺碘酮因心肌缺血造成的复发性或无休止性室速、给予冠脉血运重建术和β受体阻滞剂后,应当静脉应用胺碘酮Ⅱa类推荐持续性单形性室速伴血流动力学不稳定,复律不成功及其他药物治疗无效时,应选择静注胺碘酮

冠心病伴发的反复性单形性室速应当静脉应用胺碘酮陈旧心梗伴左室功能不全的症状性室速,单用β受体阻滞剂无效时，行胺碘酮+β受体阻滞剂联合治疗应当植入ICD的各种室速,对不能或拒绝植入ICD者,可用胺碘酮替代治疗胺碘酮的特点标、本兼治原因：恶性室性心律失常多与冠心病、心肌梗死、心力衰竭等有关治标：胺碘酮能有效地控制恶性室性心律失常治本：胺碘酮具有抗心肌缺血、扩张血管、改善心功能的作用治疗各种室速及室颤总有效率高Scheinman

报告：324例室速、室颤，胺碘酮治疗的总有效率达78%Levine报告：273例利多卡因、普卡胺、溴卞胺治疗无效的室速伴低血压者,静注胺碘酮的有效率达40.3%胺碘酮对室速或室颤的一级和二级预防都有明显的疗效重症心衰一级治疗中能有效降低死亡率

胺碘酮组死亡率33.5%安慰剂组死亡率41.6%胺碘酮对猝死幸存者行二级预防,存活率高达78%,而其他药物治疗组存活率仅52%（三）胺碘酮在顽固性室颤心肺复苏中的应用1.指南的推荐意见2005年AHA心肺复苏和心血管病急救指南：胺碘酮对室颤或血流动力学极不稳定的患者,可持续提高对电除颤的反应与安慰剂和利多卡因相比,胺碘酮对电除颤治疗无效的室颤,可提高近期入院的存活率胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速的治疗ARREST研究504例顽固性室颤在院外抢救时,随机分为胺碘酮和安慰剂组两组均接受标准的心肺复苏及其他治疗胺碘酮组静注300mg胺碘酮,然后静滴维持比较两组从院外转运到医院时的存活率结果：胺碘酮组44%,安慰剂组34%胺碘酮组入院时存活率提高近30%结论:多次电除颤无效的室颤患者,静脉用胺碘酮可显著提高院外抢救的存活入院率典型病例某男,62岁,因急性广泛前壁及下壁AMI于2008年2月19日入院入院后行冠脉造影示“多支病变，行前降支中段支架植入术）PCI术后第3天21时45分突发室速，心率210次/分，随即用可达龙150mg静注，用药过程中突发室颤，即行电除颤,效不佳行“心脏按压+人工呼吸+静注可达龙+电除颤”2小时用可达龙750mg、电除颤5次，终获成功（四）胺碘酮在心梗合并心律失常治疗中的应用指南的推荐意见2004年ACC/AHA制定的ST段抬高型心梗治疗指南指出：血流动力学稳定的心律失常(无心绞痛、低血压、肺水肿等),静脉注射胺碘酮为首选急性心梗后的快速室上性心律失常,特别是房颤,需要抗心律失常药物治疗时,不宜长期应用Ⅰ类抗心律失常药物。胺碘酮属于首选药物CAMIAT研究

胺碘酮治疗心梗伴发心律失常研究研究对象：心梗后6～45d伴频发或反复发作的室早患者，1202例,随机分两组，随访2年胺碘酮组：606例，口服胺碘酮负荷量两周后（10mg/kg/d）逐渐减量至200mg/d安慰剂组：596例结果：胺碘酮显著降低室颤及心律失常死亡的危险48.5%（与安慰剂比较,p=0.016）

BASIS研究

急性心梗存活者心律失常药物研究312例心梗后伴发Lown

分级Ⅲ~Ⅳb级的心律失常患者,随机分组,随访1年个体化治疗组：100例,Ⅰ类抗心律失常药物胺碘酮组：98例,小剂量胺碘酮治疗(200mg/d)对照组：114例,不接受抗心律失常药物治疗结果：与对照组比较,胺碘酮降低总死亡率61%,降低心律失常事件发生率66%与个体化治疗组比较,胺碘酮降低总死亡率和心律失常事件的发生率约50%二、胺碘酮的安全性评价胺碘酮治疗需要负荷量和维持量负荷量越大，起效越快负荷量过大，药物不良反应增加合适的负荷量——起效快、且不增加毒副反应多大量合适？

胺碘酮的临床疗效及不良反应均与其用量有关为了缩短起效时间和提高疗效,胺碘酮所用剂量偏大——负荷量达37.8g,维持量1.2g/d

——药物毒副反应发生率高,限制了该药的临床应用国外早年研究致命性心律失常即刻用胺碘酮300mg稀释后于10分静注完毕如无效10～15分后再用150mg转复后改为静滴维持。初6h内以1mg/分速度给药，后18h内以0.5mg/分速度给药，24h内用药总量一般控制在2000mg以内胺碘酮使用剂量建议胺碘酮使用剂量建议恶性室性心律失常的预防：起始负荷量800