血管通路现状和对策

血管通路现状和对策四川省医学科学院·四川省人民医院肾病内科何强主要内容开始接受透析患者的通路选择内瘘手术前评估提高内瘘血管的长期通畅率2008SVSClinicalPracticeGuideline

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透析通路建立时间临床建议1：就诊动静脉通路外科医生的时间和建立永久性血管通路的时间建议患有进展期CKD疾病(CKD4，MDRD<20-25mL/min)且选择血液透析作为其肾替代治疗的患者应就诊于动静脉通路外科医生以评估并安排手术A：如果评估结果显示上肢动脉和静脉的解剖适合于自体血管通路，则应尽快施行此类手术以便提供足够的瘘成熟时间和可能需要的进一步干预治疗，确保透析开始时通路条件已经就绪B：如果需要建立人工血管通路，则应推迟到需要接受透析治疗前与晚期建立血管通路(血透前1个月内)相比，早期建立血管通路(≥4个月)有较低的死亡率和脓毒症发生率，相对危险度(RRs)分别为0.76(95%可信限区间[CI],0.58-1.00)和0.57(95%CI,0.41-0.79)外科医生必须在透析前建立通路并提供足够的时间，便于瘘的成熟、翻修，或当首次手术败时有再次手术的时间。目前现状，超过90%需要中心静脉留置导管过渡：

1.承受穿刺并发症的风险

2.导管相关感染

3.中心静脉破坏提前建立长期血管通路的优点CKD/pre-ESRD计划实施的重要性：保证患者及早接受评估并接受最佳的肾脏替代治疗和永久性透析通路新建立的自体动静脉通路平均成熟时间约2-4个月，减少血透病人中心静脉导管来进行透析。中心静脉导管选择临时导管：non-tunnelled,non-cuff长期导管：tunnelled,cuffDOQI-2006临时导管只适用于卧床病人，留置时间短于1周长期导管适用于那些正在计划建立长期通路又需要进入透析的患者对于长于1周的过渡通路，应停止使用临时导管更换为长期导管。荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal.MayoClinProc.200681:1159-1171荟萃分析200个导管CRBI的前瞻性研究MakiDG.etal,.MayoClinProc.200681:1159-1171血液透析，中心静脉狭窄危险因素中心静脉留置导管部位：锁骨下，左侧留置导管感染PICC起搏器导管口径：大管径导管尖端位置：位置浅导管材料：临时导管血栓：AnilKetal.SeminarsinDialysis—Vol20,No1(January–February)2007pp.53–62对策加强CKD随访，提前转诊血管通路医生充分评估，对部分患者采用长期导管进行过渡透析主要内容开始接受透析患者的通路选择内瘘手术前血管评估和保护提高内瘘血管的长期通畅率现状许多尿毒症患者内瘘手术前前臂血管破坏严重接受手术时间仓促，术前评估不充分。DOQI-2006对CKD4或5期的患者，适合于制作血管内瘘的静脉应当不要做静脉穿刺、插管，锁骨下或外周静脉不要作长期化疗或输液导管；制作血管通路前需要对患者情况进行评估：病史、体检，上肢动静脉超声检查。2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估病人血管通路相关的病史针对血管通路选择的特异性体格检查动脉检查静脉检查影像学检查特异性动脉程序评估：无创评估动脉造影特异性静脉程序评估：无创评估静脉造影2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估

病人血管通路相关的病史周围血管疾病严重的充血性心衰高龄和女性病人高凝状态抗凝剂和抗血小板药物(氯吡格雷可增加出血概率而不提高人造通路的通畅率)失败的通路手术PICC操作、深静脉插管、起搏器、除颤器、动脉插管慢性感染

皮肤疾病免疫抑制状态其他：总体医疗条件、社会支持结构(医疗保险覆盖)以及期望生存期等。2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估针对血管通路选择的特异性体格检查动脉检查动脉流入道：肱动脉、桡动脉、尺动脉柔软,易于压迫双侧搏动对称Allen试验测量双侧血压静脉检查流出道静脉的连续性和可扩张性(止血带)中心静脉狭窄或血栓胸壁浅静脉扩张前臂水肿2008SVSClinicalPracticeGuideline—

手术前评估

影像学检查动脉超声确认狭窄节段,测量动脉直径：对于自体血管通路，其低限为1.5-2.0mm计算动脉血流量动脉造影明确病变部位，特别是近端动脉,对存在病变进行治疗静脉超声由外科医生亲自检查，并在患者首次就诊时进行可发现目标血管，确定预期手术部位,可使AVF成功率从14%增加至63%静脉可扩张性和直径均为预测自体AVA是否成功的独立因素应同时观察深、浅静脉系统静脉造影中心静脉狭窄或阻塞，静脉造影检查优于超声影像学检查对存在病变进行治疗主要内容开始接受透析患者的通路选择内瘘手术前评估提高内瘘血管的长期通畅率现状忽视物理检查对血管通路判断的重要性缺乏长期血管通路的监测和管理内瘘重建的策略不当物理检查的价值AsifA,LeonC,Orozco-VargasLCetal.ClinJAmSocNephrol.2007;2(6):1191诊断狭窄阳性假阳性阴性假阴性敏感性特异性阳性预测价值阴性预测价值造影证实流入道771536140.850.710.840.820.64流出道7984870.920.860.910.870.61流入流出道301482160.680.840.650.850.31中心静脉41109280.130.990.800.800.23内瘘体62010790.400.840.230.920.10前瞻性研究142例患者内瘘，物理检查与血管造影诊断一致性。中心静脉狭窄检测的敏感性和特异性为13和99，较不敏感。通路监测程序血管通路检测（1-3月）正常：移植>600,自体>500异常：移植<600,自体<500,4月流量减少25%异常：自体>2000查找是否存在窃血和高输出量心衰内瘘造影正常：5%异常：95%手术修正或重建治疗失败PTA/溶栓/支架在评估血管通路检测流量增加300-400ml/min,或达1000ml/L达标不达标再评估功能不全原因血管通路监测的方法物理检查透析充分性通路再循环动态静脉压力监测通路内压监测(EQPIA/MAP>0.5)超声稀释法测定内瘘血流量多普勒超声检查用于诊断：磁共振血管摄影术(MRA)CTA血管成像数字减影血管造影术(DSA)超声稀释法原理TransducerTransducerDialysisLineBloodFlow同步记录稀释曲线和透析回路流量超声稀释和超声传输时间，从而测定内瘘流量、心输出量、再循环率超声波传播速度0.9%NaCl-1