第六章 以人为中心的健康照顾

第六章以人为中心的健康照顾

person-centeredcare,

personalizedcare,

whole-personcare第一节病人与疾病：

两个不同的关注中心一、医师的关注中心医生关注中心的转移过程：病人疾病病人案例：患者，男性，45岁，糖尿病5年一位45岁的男性，患糖尿病5年，一直在一家大医院的内分泌科门诊进行治疗。由于数种口服降糖药物同时合用，且已用至最大剂量，血糖控制仍不理想，专科医生建议患者改用胰岛素治疗。患者不仅不愿接受，而且极为不高兴，并出现焦虑和抑郁情绪，血糖控制更加不理想。1.请用流行病学资料分析糖尿病的病因或危险因素。2.本例患者为什么对用胰岛素治疗不能接受？以生物－心理－社会医学模式为基础经人介绍他结识了一位全科医生，该医生在了解了他的糖尿病治疗情况和血糖水平后，也同意专科医生的意见，认为患者应当使用胰岛素治疗。全科医生是如何开展工作的?但同时全科医生鼓励患者讲述糖尿病对他的生活、工作和心理方面的影响，以及他对胰岛素治疗的看法。人性化的健康照顾全科医生向患者耐心分析了他的病情以及使用胰岛素的利弊及其对患者生活和工作可能产生的影响，经过数次交流，患者消除了对自己病情和胰岛素治疗的消极观念，并与医生商讨了胰岛素治疗方案，最后选择了白天服药，睡前皮下注射中效胰岛素的方法，使血糖得到较好的控制，也恢复了患者的自信。两种不同的服务方式同一个的病人，同样的诊断，同样的处理共识；但不一样的处理方式，给病人的是不同的感受和不同的效果。四元素学说恩培多克勒（约公元前504－前430）组成世界的四个基本元素：空气、水、火、土四种元素与热、干、湿、冷四种基本属性相配合又与体内的四种液体即血液、粘液、黄胆汁和黑胆汁等相对应的。四体液学说（希波克拉底）空气水火土热干湿冷体内的四种液体血液粘液黄胆汁黑胆汁多血质粘液质胆汁质（急躁）抑郁质黄胆汁型(多胆汁的)血液型粘液型黑胆汁型四种基本元素四种基本属性阴阳学说阴是指人体实质的物质，即体液，包括血液、津液、泪水、鼻水、内分泌，甚至男性的精液。阳是指人体非实质的物质，即身体的机能和气。五行学说模式：一词源于数学模型，是用于阐述某种现象数量变化的。现泛指某种事物的标准形象迫使人们照着做，学习做的标准样式，从而构成我们观察、解决问题的思维方式。生物医学模式：从生物学角度出发来处理医学问题。其哲学基础：还原论、解剖分析方法；二、生物医学模式-以疾病为中心优势1.以生物医学为基础，具有客观性和科学性2.理论和方法简单、直观，易于掌握3.资料可以得到科学方法确认4.结果有效生物医学模式的优缺点缺陷1.忽视病人需要2.医患关系疏远、病人依从性降低3.医师思维的局限和封闭三、生物心理社会医学模式-以人为中心生物心理社会医学模式是从生物学、心理学和社会学的角度来分析和处理病人的健康问题。其哲学基础是系统论、整体综合方法。。（一）生物-心理-社会医学模式(biopsychosocialmodel)是人类发展的必然趋势二十世纪中期以后，人口老龄化、疾病谱和死因谱的改变，以及卫生费用无法遏制的增长，人类健康水平在提高但对卫生服务满意度却在降低，社会呼唤医生的关注中心重新回到“病人”！（二）病人的宏观和微观世界人存在与自然环境和社会环境所组成的生态系统之中，处于宏观世界和微观世界的焦点。人的生命是一个开放的系统，个体处于这个系统的中间层次。生态环境国家、社会社区、文化家庭系统器官组织细胞分子病人情境(context)(模糊、个体化、情绪化）

(综合性系统性思维)疾病定位（精确、标准化、科学化)(分析性还原性思维)向下向上人类学心理学社会学

······生物医学

从系统理论看人类生命及其研究个人（三）以人为中心模式的基本点-进入病人的世界IanMcWhinney：“以病人为中心的方法之基本点，是医生要进入病人的世界，并用病人的眼光看待其疾患。而传统的医生为中心的方法则是医生试图把病人的疾患拿到医生们自己的世界中来，并以他们自己的病理学参照框架去解释病人的疾患。”（四）全科医师的“病人”范畴1.什么是“疾病”、“疾患”和“患病”？Disease——“疾病”——可以判明的人体生物学上的异常情况，是医学术语。Illness——“病患”(有病的感觉)，指一个人的自我感觉和判断。Sickness——“患病”，指一种社会地位，即他人(社会)知道此人现处于不健康状态。disease

（疾病

：生物学定位）illness

（病患

：有不适症状）sickness

（患病

：社会承认）

就医：目的、期望、情感显微镜—细胞……

disease

肉眼—人……

illness望远镜—情境……

sickness病人的需求和医师的眼光病人医生2.全科医生的责任和面临的挑战建立和发展一种综合的、整体的、持续的和人格化的卫生服务模式医生关注中心的每一次转移

都是医学进步的标志！

第二节以人为中心的健康照顾一、全科医生应诊中的四项任务案例二：一位48岁的男性病人，近一月反复感到头晕、疲劳，测血压160/105mmHg,他有高血压史已半年多，平时不规则服药，发现血压高时就服用1～2片开博通。该病人经商已有十年，最近一段时间生意不好；他是宁波人，喜欢咸菜、咸鱼等咸食；烟瘾也很大，每天吸烟近2包。他的母亲有高血压史。任务1：处理现患问题从生物、心理、社会角度综合分析现患问题，并据此制定处理计划。以生物－心理－社会医学模式看待现患问题现患问题就诊原因生物层面心理层面社会层面产生问题的可能心理背景，问题对病人的影响问题的特性产生问题的可能社会背景，病人的看法、顾虑、期望制定处理计划（1）医生和病人达成共识（充分的解释工作）；（2）协商处理计划细节充分动员家庭、社区资源；（3）鼓励病人承担实施责任。任务2：管理连续性问题明确慢病对病人的影响及其意义：(1)日常生活和功能；(2)社会功能：形象、地位；目标：相对的“最佳健康目标”，即尽可能高的生活质量和功能状态，防止疾病进一步发展、减轻症状、改善某些功能。慢病管理过程中要明确：（1）慢病是否得到了规范管理、是否得到有效控制；（2）处理暂时性问题时应充分考虑与慢病的双向影响。任务3：适时提供预防性服务（preventivecare）

这是全科医生在日常工作中以实际行动体现“预防为主”的卫生工作方针。也是发展全科医学的主要目的。病人就诊是提供临床预防服务的最佳时机。任务4：改善求医遵医行为1.教育病人：适当利用医疗服务2.提高对医生的依从性全科医疗应诊中的四项主要任务

（Stott和Davis，1979）确认和处理现患问题管理连续性问题适时提供预防性服务改善求医遵医行为应诊显示以人为中心和以病为中心模式的区别以人为本，对健康进行全方位连续性管理全科医疗门诊内容1项4项

二、全科医疗的问诊方式

是Stuart和Lieberman于1986年推出的一种新的全科医疗问诊方式，即BATHE及SOAPtoBATHE的问诊和记录格式。通过这种简明、系统的问诊方式，可以迅速达到病人心理、社会问题的核心。

BBackground（背景）“最近你家里有什么事吗？”“从你觉得不舒服前到现在生活有什么变化吗？”AAffect（情感）“你对那件事的感受如何？”“你的心情怎样？”TTrouble（烦恼）“你最担心的是什么？”“你认为这对你意味着什么？”HHandling（处理）“你是如何处理那件事的？”“家人、同事给了你什么支持？”EEmpathy（移情）“是的，那的确很难。”“你可真不容易啊！”BATHE询问方法：

案例：糖尿病患者，近来疾病控制不满意BDr.你的血压有点高，你的体重也有所增加，你控制饮食了吗？P.实话告诉你，我刚吃过很多点心，我知道我最近没有注意控制饮食。Dr.那么你生活中发生了什么事，才导致你这样？你过去不是这样的啊！P.有许多烦心事。我儿子正考虑搬到首都去，那边已经同意给他一个好职位。这对他事业很重要呢！ADr.你对这是怎么看？P.我想，我会非常想他。你知道另外两个孩子很久以前已经搬到外地去了，这是惟一留在我身边的孩子，我觉得他是我的靠山。TDr.这件事会给你造成什么最烦恼的问题？P.孤独！过去虽也孤独，但我打电话给他，他会在半小时内出现在我面前，以后就不行了……HDr.你打算怎么应付这件事呢？P.我会尽量让他走。我是一个热心的人，我要让他知道我为他骄傲，他对自己的事业也应该这样选择。这就是我的处理办法。EDr.处理这样问题是很不容易呀！分离总是一件让人难以承受的事情，你真是有点进退两难。一方面你知道儿子的事业取得了很大的成功，可同时又明白你自己将为此付出代价，我能看得出带给你焦虑，还有由此带来的其他问题。让我们一起来对付吧！现在我要听听你的心率，再验一下尿，然后我们再谈谈。也许能找到什么方法，使你在处理这个问题时容易一些。P.好吧，谢谢您！全科医生还可以用SOAPtoBATHE来缓和病人心理、社会压力。S-support：支持，把问题正常化、普通化O-objectivity：客观性，保持适度的职业界限和自控，鼓励病人辨清问题的现实性，了解他们的担忧，并给予希望。A-acceptance：接受，鼓励病人对自身、家人的乐观态度。P-presentfocus：关注现在，走好眼前的每一步，不要一味悲叹过去，担心将来。三、慢性病的管理与病人功能状态的评估1.慢性病管理概念框架慢性病是社区常见问题，如何协助慢性病人控制疾病，实现最佳功能状态是全科医生的责任。慢病管理（chronicdiseasemanagement）概念框架使全科医生能系统、有效的对社区慢性病进行管理及评价。临床状态患

疾病严重程度人口学-年龄-性别-教育-收入-种族生活状况-社会支持