叶天士遣药组方用药规律探析

叶天士遣药组方用药规律探析

叶桂，清代康乾时期著名的临床医生，江苏吴县人。叶氏在外感热病和内伤杂病的理论形成及诊治方面均卓有建树,临证组方“论药必首推气味”,最谙药物的性味合化之道,尤其在辛味药的使用方面特色鲜明。兹就采用研读原著与数据库检索的方法,对《临证指南医案》叶氏处方中辛味药的运用特点及规律进行研究的结果论述如次。1治“辛凉”以辛清气叶氏治六淫外邪为病,善用辛药,取其辛以散邪。其基本用药规律是:散寒邪习用苏梗、杏仁,寒邪客肺者伍以桔梗、桑皮,寒邪袭表挟湿者配淡豆豉、厚朴;阳虚感寒则轻投桂枝。就六淫而论,寒用辛温,温用辛凉,连翘、竹叶、杏仁、薄荷之属;暑用辛淡,川白通草、大豆黄卷之属;秽暑之邪用藿香梗之辛香,湿用藿梗、术、防己等;燥用辛凉而多选用桑叶、薄荷、梨皮,且须伍甘润。燥为干濇不通之疾,“大凡津液结而为患者,必佐辛通之气味”。但总体是“外邪宜辛胜,里甚宜苦胜”。客邪外侵头胀辛以散之。案如“某(二二),客邪外侵,头胀,当用辛散。寒邪客肺,苏梗、杏仁、桔梗、桑皮、橘红、连翘”。寒邪外侵客肺,治当辛温散邪,主症头胀,又当降泄肺气,方中苏梗辛温,杏仁苦而微温,桔梗辛而苦平,散邪又能开宣肺气,桑皮甘寒降泄以肃肺,橘红辛苦温而燥湿化痰,行气降逆,连翘苦而其性通降,方中药物寒温并用,但总体偏温且降泄肺气,重在辛散寒邪,降泄头胀。叶氏治疗咳嗽常用辛凉散邪法,如“某(二八),风邪阻于肺卫,咳嗽面浮。当辛散之。麻黄先煎去沫五分,杏仁三钱,生甘草三分,生石膏三钱。”此咳嗽面浮用麻杏甘石汤之辛凉重剂既可疏散风邪,又能清散郁热,使肺气宣降复常。叶氏众多医案皆有药无量,此方标出剂量,足见其对经方药物配比关系之严肃。又如“某(三十),风袭肺卫,咳嗽鼻塞,当以辛凉解散。(风)杏仁、嫩苏梗、桑皮、象贝、桔梗、苡仁”。辛散轻清治头痛。对于暑风邪气上郁引起的头痛,叶氏习惯“用鲜荷叶、苦丁茶、蔓荆、山栀等,辛散轻清为主。”如“王某,高年气血皆虚,新凉上受,经脉不和,脑后筋掣牵痛,倏起倏静,乃阳风之邪。议用清散轻剂。荷叶边、苦丁茶、蔓荆子、菊花、连翘”。又如“王(六三),邪郁,偏头痛。鲜荷叶边三钱,苦丁茶一钱半,连翘一钱半,黑山栀一钱,蔓荆子一钱,杏仁二钱,木通八分,白芷一分”,又如“郁(五十),风郁头疼。鲜荷叶、苦丁茶、淡黄芩、黑山栀、连翘、蔓荆子、木通、白芷”。据其门人华玉堂介绍,当时治鼻渊一般皆取法《内经》之“肺和则鼻能知香臭矣”而开上宣郁,方用苍耳散、防风通圣散、川芎茶调散、菊花茶调散等类。叶氏治鼻渊则善用辛药,治分辛散与辛凉散郁两法,“先生则佐以荷叶边、苦丁茶、蔓荆、连翘之属以治之,此外感宜辛散也。内热宜清凉者,如脑热鼻渊,用羚羊、山栀、石膏、滑石、夏枯草、青菊叶、苦丁茶等类,苦辛凉散郁之法也。”治疸须祛湿,而叶氏祛湿也用辛散。一般是“湿在上以辛散,以风胜。湿在下,以苦泄,以淡渗。”2“清”字辛开辛以开气乃指辛味药开通气机或开宣郁结的作用,常简称辛开。辛开作用在叶氏处方中多表述为“开气”、“开郁”、“开肺气”、“开气分”或“开上焦”等,其用药根据不同疾病有所不同,如治肺痹和胸痹,其用药“开气则蒌皮、香豉、苏子、桔梗、蔻仁,其苇茎汤,葶苈大枣汤,一切药品,总皆主乎轻浮,不用重浊气味,是所谓微辛以开之,微苦以降之,适有合乎轻清娇脏之治也。”而叶氏治湿阻则善用开肺气、温运中焦、渗泄下焦三大法,“若湿阻上焦者,用开肺气,佐淡渗。若脾阳不运,湿滞中焦者,用术朴姜半之属以温运之,以苓泽腹皮滑石等渗泄之。”而其用药均不离辛味之品,“总以苦辛寒治湿热,以苦辛温治寒湿,概以淡渗佐之,或再加风药。”这些药法常用于治疗痰饮湿邪阻滞气机诸症,既有单用,更多的是复合用法。辛开肺气治湿阻。如“冯(三一),舌白头胀,身痛肢疼,胸闷不食,溺阻。当开气分除湿,湿阻上焦,肺不肃降,飞滑石、杏仁、白蔻仁、大竹叶、炒半夏、白通草”,方中白蔲仁辛温芳香主入中上二焦,宣上畅中以辛散气机而化湿;半夏辛温开郁降浊散结;竹叶辛而清香透达,其甘淡寒而能利窍;杏仁苦温肃降肺气,而滑石、通草皆甘寒淡渗之品,合用则气行而湿化,三焦气化宣畅则头胀胸闷不食尿阻可除。此方若加入厚朴及薏苡仁即为三仁汤,可见吴鞠通三仁汤实则渊源于叶天士此方。辛以开气治脘痞。如“李某,气阻脘痹,饮下作痛,当开上焦。肺气不降胸脘痹阻。枇杷叶、大杏仁、苏子、降香汁、白蔻仁、橘红”,方中苏子味辛气香主降;降香辛温,能散能行而又主降气,理气止痛又能化瘀止血;白蔲辛温开肺气而又畅中,橘红辛而苦温,开散行气,枇杷叶苦寒清降肺气,降逆止呕,全方着重辛开上焦,使肺得肃降之行,胃得和降之司,则气机调畅而痞消。又如“俞(女),脘痹身热,当开气分。杏仁、栝蒌皮、枇杷叶、广皮、枳壳汁、桔梗”。枳壳苦降辛开而能消痞除满,广皮辛香苦温,善理气机,均为辛开的常用药物。3尊敬你3.1“辛通”药,即和胃“久病入络”理论萌芽于《内经》,形成于《金匮要略》,提出并发展于叶天士。叶氏正式提出“久病入络”及“久痛入络”的著名论点,并且进一步丰富了通络药法,扩大了其应用范围。辛以通络治胁痛。或辛温通络如“尤(四五),痛从中起,绕及右胁,胃之络脉受伤,故得食自缓,但每痛发,必由下午黄昏,当阳气渐衰而来,是有取乎辛温通络矣。当归、茯苓、炮姜、肉桂、炙草、大枣”。或辛温甘润通络兼以柔肝,如“程(四八),诊脉动而虚,左部小弱,左胁疼痛,痛势上引,得食稍安,此皆操持太甚,损及营络,五志之阳,动扰不息,嗌干舌燥心悸。久痛津液致伤也,症固属虚,但参术归芪补方,未能治及络病。内经肝病,不越三法:辛散以理肝,酸泄以体肝,甘缓以益肝,宣辛甘润温之补。盖肝为刚脏必柔以济之,自臻效验耳。炒桃仁、柏子仁、新绛、归尾、橘红、琥珀。痛缓时用丸方:真阿胶、小生地、枸杞子、柏子仁、天冬、刺蒺藜、茯神、黄菊花四两丸”。然总须辛泄宣瘀,如“施诊脉右虚,左小弦,面色黄,少华采,左胁肋痛五六年未愈。凡久恙必入络,络主血,药不宜刚,病属内伤,勿事腻补。录仲景旋覆花汤,加柏子仁归须桃仁。又初服旋复花汤未应,另更医谓是营虚,用参归熟地桂芍炙草,服后大痛,医又转方,用金铃半夏桃仁延胡茯苓,服之大吐大痛,复延余治。余再议方,谓肝络久病,悬饮流入胃络,致痛不已。议太阳阳明开阖方法,人参、茯苓、炙草、桂枝、煨姜、南枣。服苦药痛呕,可知胃虚,以参苓阖阳明,用草桂开太阳,并辛香入络,用姜枣通营卫,生姜恐伐肝,故取煨以护元气,而微开饮气也。又前方服之痛止,议丸方。人参、半夏、川椒、茯苓、桂枝、煨姜南枣汤丸”。旋覆花汤乃仲景治肝着之方,叶氏极力推崇此方用于肝络瘀滞阳气不通之证。治胃脘痛,如“汪(五七),诊脉弦涩,胃痛绕背,谷食渐减,病经数载,已入胃络。姑与辛通法。甜桂枝(八分)、延胡索(一钱)、半夏(一钱)、茯苓(三钱)、良姜(一钱)、蜜水煮生姜(一钱半)”,又如“顾(五十),清阳失职,脘中痹痛,得嗳旷达,当辛以通之。薤白、半夏、桂枝、茯苓、干姜”。方中均使用辛以通络药法治疗。治饮伏肝络,“徐(四六),气冲偏左,厥逆欲呕,呕尽方适,伏饮在于肝络。辛以通之。吴萸(泡淡八分)、半夏(三钱)、茯苓块(三钱)、淡干姜(一钱)、代赭石(三钱)、旋复花(二钱)”。此方辛通肝络,化饮和胃。辛香通络治积聚。癥瘕积聚伏梁疟母之属,叶氏认为“着而不移,是为阴邪聚络,大旨以辛温入血络治之。盖阴主静,不移即主静之根,所以为阴也。可容不移之阴邪者,自必无阳动之气以旋运之,而必有阴静之血以倚伏之。所以必藉体阴用阳之品,方能入阴出阳。以施其辛散温通之力也。又云初为气结在经,久则血伤入络。辄仗蠕动之物,松透病根,是又先生化裁之妙”。叶氏在此用阴阳学说来剖析物性,并由此归纳出辛通药法之药理。又如“某(二二),心下有形不饥,经水涩少渐闭,由气滞渐至血结,左右隧道不行,大便坚秘不爽。当与通络。炒桃仁、炒五灵脂、延胡、苏梗、生香附、木香汁、半夏、姜汁”,方中所用皆辛香通络之品。辛润通络法可祛瘀生新。如“朱(二六),辛润通络。成形瘀浊吐出。然瘀浊必下行为顺,上涌虽安,恐其复聚。仍宜缓通,以去瘀生新为治,无取沉降急攻,谓怒劳多令人伤阳耳。当归、桃仁、茺蔚子、制蒺藜、生鹿角、茯苓、香附汁法丸”。方中归桃鹿皆辛而温润能通络生新。对于“络虚则痛”者,叶氏常用辛甘温通之法。如“费(二九),劳力气泄阳伤,胸脘痛发,得食自缓,已非质滞停蓄。然初病气伤,久泄不止,营络亦伤,古谓络虚则痛也。攻痰破气不去病即伤胃,致纳食不甘,嗳噫欲呕,显见胃伤阳败。当以辛甘温方,人参、桂枝、茯苓、炙草、煨姜、南枣”。有时又需在辛温通络之中配伍咸润之品,构成辛润通络法。如“庞(四八),络虚则痛有年,色脉衰夺,原非香蔻劫散可效,医不明治络之法,则愈治愈穷矣。炒桃仁、青葱、管桂枝、生鹿角、归尾,此旋复花汤之变制也。去覆花之咸降,加鹿角之上升,方中惟有葱管通下,余俱辛散横行。则络中无处不到矣。又辛润通络,病愈廿日,因劳再发,至于上吐下闭,是关格难治矣,且痛势复来。姑与通阳。阿魏丸四钱,分四服”。对于络中有热者,通络又常佐以清肝或宣痹。如“陆,鼻左窍有血,左肩胛臂痛,皆君相多动,营热气偏,脉得右虚左数。先以清肝通络。(络热)丹皮、山栀、羚羊角、夏枯草、蚕砂、钩藤、连翘、青菊叶”,重在清络热。又如“徐(二二),脉细数上出,体属阴虚内热。牙痈后,颊车穴闭,口不能张,其病在络,药饵难效,拟进宣通络痹方。羚羊角、僵蚕、川桂枝尖、煨明天麻、炒丹皮、黑山栀、钩藤”。此牙痈后络痹,故清络之外又重在宣痹。胁痛吐蛔乃肝胃同病,又需辛窜通络与酸苦寒热并用为治,常配用乌梅丸。如“周(三一),两胁痛,尤甚于左,呕吐蛔虫。年前好食生米,此饥饱加以怒劳,胃土不和,肝木来犯,试观幼稚有食米麦泥炭者,皆里滞久聚。初从湿热郁蒸而得,宜和阳宣腑,辛窜通络,湿去热走,腑络自和。川连、干姜、桂枝、金铃子、延胡、芦荟、白芍、枳实、乌梅丸服三钱”。3.2通阳化气,清浊阴治肾厥辛以通阳也叫辛通阳气。叶氏非常重视通阳,认为“阳宜通,阴宜守”,并提出了诸多通阳治法,如“通阳不在温,而在利小便”、“通府即是通阳”、“暖水脏以通阳气”等著名论点,但是“通阳必以辛热”又是通用原则。辛通阳气法尤其适用于阳虚阴盛之证,如“郑脉沉微,腹痛欲大便。阴浊内凝,乃阳气积衰。通阳必以辛热。(阴浊内阻腑阳不通)生白术、吴萸、良姜、川熟附、茯苓、小茴”。可见辛通阳气也可通府阳。强调通阳必用辛热,正合“病痰饮者必以温药和之”之旨,故通阳又能化饮,如“冯,悬饮流入胃中,令人酸痛,涌噫酸水,当辛通其阳以驱饮。(悬饮)桂枝木、半夏、茯苓、炒黑川椒、姜汁。又照前方加淡附子”。又如“某(五十),背寒咳逆,此属饮象。先当辛通饮邪以降肺气。鲜枇杷叶、杏仁、茯苓、橘红、生姜、半夏”,证属饮邪上逆,肺气不降,阳气不通,治用辛通阳气、肃降肺气及化痰驱饮。辛温通阳以泄浊阴治肾厥。“某(二九),肾厥,由背脊而升,发时手足逆冷,口吐涎沫,喉如刀刺,盖足少阴经脉,上循喉咙,挟舌本,阴浊自下上犯,必循经而至。仿许学士椒附意,通阳以泄浊阴耳。炮附子、淡干姜、川椒、胡芦巴、半夏、茯苓、姜汁泛丸”。方中川椒引药归经下达于肾,葫芦巴补肾温阳,姜附夏辛温通阳而泄浊阴,厥阳可复。椒附散系宋代医家许叔微“治肾气上攻项背不能转侧”之效方,叶氏对许氏之学最为服膺,每将此方用来辛通阳气,治疗少阴督脉冲气上攻项背强痛之证。又如“孙(二四),肾气攻背项强,溺频且多,督脉不摄,腰重头疼,难以转侧。先与通阳,宗许学士法。(背痛)川椒(炒出汗三分),川桂枝(一钱),川附子(一钱),茯苓(一钱半),生白术(一钱),生远志(一钱)。凡冲气攻痛,从背而上者系督脉主病,治在少阴。从腹而上者系冲任主病,治在厥阴,或填补阳明。此治病之宗旨也”。通阳开痞治噎嗝反胃。“吴,脉小涩,脘中隐痛,呕恶吞酸,舌绛不多饮,此高年阳气结于上,阴液衰于下,为关格之渐。当开痞通阳议治,川连、人参、姜汁、半夏、枳实汁、竹沥”。关格属胃府不通,阳气不得流通之症,向为难治。方用泻心汤化裁,以辛药通阳合枳实开痞,合竹沥之性寒滑利而祛痰。辛滑利窍而通阳的药法,在叶氏多个医案见到,确为经验之用。有时又需配伍苦降之品,共奏辛通苦降之功,如“陆(十七),食已即吐,病在胃也,用辛以通阳,苦以清降。半夏、川连、厚朴、茯苓、姜汁”。辛通阳气可以流运中阳,宣越窒邪,逆转险笃病势。如“某,脉沉,舌白,呃忒,时时烦躁。向系阳虚痰饮,疟发三次即止,此邪窒不能宣越,并非邪去病解。今已变病,阴冱痰浊阻塞于中,致上下气机不相维续,症势险笃。舍通阳一法,无方可拟。必得中阳流运,疟症复作,庶有愈机。淡附子(一钱半),生草果仁(钱半),生白芍(三钱),茯苓(三钱),生厚朴(一钱),姜汁(五分)1剂,此冷香真武合剂”。此案值得特别留意之处有二,一是对疟发3次即止的认识,医者一般以为是向愈之兆,但叶氏在案中重点注意到患者时时烦躁的现在症及平素一贯阳虚痰饮的既往史,断定其为邪气窒塞不得宣泄发越之象,而并非邪去病解之佳兆;二是此方系二方合用,其中冷香饮源出于《杨氏家藏方》之卷三,用治“伏暑中暑,内伤夹暑,霍乱呕吐,腹痛泻利,厥逆烦躁,引饮无度”,正所谓热深厥深之阴阳之气不相顺接之病证,其中草果辛温通中阳而又醒脾,附子辛热且通行经脉,交接上下,辛通阳气。3.3养肝瘀滞,通利经营辛通瘀滞治久病胃痛,如“潘(氏)脉弦涩,经事不至,寒热,胃痛拒格,呕恶不纳。此因久病胃痛,瘀血积于胃络。议辛通瘀滞法。川楝子、延胡、桂枝木、五灵脂、蒲黄、香附”。脐腹久痛,络脉瘀滞,必辛通瘀滞,如“毕,小便自利,大便黑色,当脐腹痛,十五年渐发日甚,脉来沉而结涩。此郁勃伤及肝脾之络,致血败瘀留。劳役动怒,宿疴乃发。目今冬深闭藏,忌用攻下。议以辛通润血,所谓通则不痛矣。桃仁、桂枝木、穿山甲、老韭白煎送阿魏丸一钱”。此为郁伤肝脾,络血凝瘀证,治宜辛通瘀滞。又如经闭痛经,“王(十九),服阿魏丸,高突已平,痛未全止,经闭已有十余月,腹微膨。全属气血凝滞,若不经通,病何以去。(气滞血涩)川芎、当归、延胡、桃仁、楂肉、香附、青皮、牛膝、益母膏丸”。叶氏治胁痛常用辛温通络及辛泄宣瘀等法,方有金铃子散及旋复花汤等,均有辛通瘀滞作用。此外又有辛以通痞、辛以通痹的用法。4凝涩所致,痛胀不良叶氏还将辛味药用于救五味之偏,如“李,酸涩入里,气血呆钝,痛自心胸,胀及少腹,昔经行三日,今四日犹未已。为凝涩所致,痛胀何疑。读内经遗意以辛胜酸主治,但辛气最易入表,当求其宣络者宜之。(食酸气血滞)韭白汁、桃仁、延胡、小茴、当归须、川楝子”。此案过食酸导致气血涩滞为病,《素问·阴阳应象大论篇》云:“酸伤筋,辛胜酸”,叶氏用辛味药来救过食酸之偏的理论依据来自于此,但选药“当求其宣络者宜之”则是他的创新。5新凉天降,郁折生阳“王(三三),始于胸痹,六七年来,发必呕吐甜水黄浊,七八日后渐安,自述病发秋月,意谓新凉天降,郁折生阳。甘味色黄,都因中焦脾胃主病。仿内经辛以胜甘论。(脾胃阳虚)半夏、淡干姜、杏仁、茯苓、厚朴、草蔻、姜汁法丸”。考《内经》有“酸胜甘”之论而并无“辛以胜甘”之说,此实属叶氏自创,未知疗效如何,但审证析因,合乎逻辑。6心细如食辛根据患者对辛药的反应来判断其症候病机,突显出叶氏运用辛药炉火纯青之境界。如“沈(二四),精气内损,是皆脏病,萸地甘酸,未为背谬。缘清阳先伤于上,柔阴之药,反碍阳气之旋运,食减中痞,显然明白。病患食姜稍舒者,得辛以助阳之用也。至于黄芪麦冬枣仁,更蒙上焦,斯为背谬极。议辛甘理阳可效。(中阳不运)桂枝汤去芍加茯苓”。又如“程(三三),支脉聚饮,寒月喘甚,初因寒湿而得,故食辛稍安。(支脉结饮)杏仁、半夏、厚朴、苡仁、茯苓、姜汁法丸”。两案均为食辛则舒,叶氏敏锐的认识到这种治疗学反应背后的诊断学意义。7苦寒辛散伤中阳营枯液耗,不受辛药。“马(六七),上秋下血,今年涌血。饮橘饼汤甘辛,心中如针刺。营枯液耗,不受辛药,但以甘药柔剂,与心脾有益。人参、黄精、茯神、柏子仁、炙草、南枣”。咳呛失血,不可辛散。“某,春温嗽痰,固属时邪,然气质有浓薄,不可概以辛散,且正在知识发动之年,阴分自不足,以至咳呛失血。当以甘寒润降,以肃肺金。鲜枇杷叶、甜杏仁、南沙参、川贝、甜水梨、甘蔗浆”。产后脉虚,过辛散越则泄阳涸阴