肝切除经验黄强(最终)

祝本次外科年会圆满成功！热烈欢迎各位专家教授民大医院肝胆科

近几年肝切除经验—附日本东京大学肝胆研究中心见闻

黄强

肝脏手术中易出血，易出现胆道损伤，手术风险较大。因此，为了更好地开展肝切除术，有必要对肝切除术中某些的技术问题再加以讨论。

我也带着一些问题到日本东京大学肝胆研究中心学习了一段时间，结合多年的肝切除术的经验和一些个人看法，与各位同道中人一起探讨，不足之处请指正。

一、肝切除术术前、术中医学影像技术的应用一、肝切除术术前、术中医学影像技术的应用

影像技术为肝脏外科医生透视肝内解剖结构和病灶形态增添了一只慧眼。要十分熟悉肝静脉门静脉胆管的走向，心中要有“树”。一、肝切除术术前、术中医学影像技术的应用

因为肝内存在复杂管道系统的分布、走行、和变异，需要我们通过彩超、MRI、MRCP以及血管成像来了解肝静脉、门静脉、肝动脉、胆管与病灶的关系，特别是与肝静脉的关系尤为重要。肝具有柔韧的特性，所以不能根据肝肿瘤的大小来判断手术的难度。一、肝切除术术前、术中医学影像技术的应用

术中彩超能准确定位清晰的看见肝静脉与肿块的关系。日本东京大学肝胆胰脾外科术中彩超定位精确地肝段及肿块切除居世界领先，也是通过肝静脉定位。肝切除术前检查肝切除术前DSA定位肝动脉、门静脉肝切除术中彩超定位肝静脉及腔静脉二、肝切除术术中控制出血技术性问题二、肝切除术术中控制出血技术性问题多年来出血和止血一直是肝脏外科的中心问题，致命性出血的原因：⑴肝短血管及肝后下腔静脉撕裂出血；⑵肝内门静脉的损伤撕裂；⑶肝外肝内肝静脉的出血；⑷凝血功能异常出血（部分病人凝血功能检查可能正常）。二、肝切除术术中控制出血技术性问题

第一肝门阻断。它的优点是操作简单、安全，控制出血较为确切。也是可以在各级医院推广并应用的。一般认为一次阻断时限20分钟、30分钟、（60分钟？）。二、肝切除术术中控制出血技术性问题

为了降低手术风险，减少出血的可能性，术中我们也可以解剖出上腔静脉和下腔静脉，并预留止血带，但需要指出的是，不强调阻断上腔静脉和下腔静脉。也不强调肝外肝静脉阻断，而强调肝内肝静脉处理。二、肝切除术术中控制出血技术性问题

为了减轻缺血再灌注损伤对健侧肝组织的破坏，我们可以只阻断病侧入肝血流。此法需完全解剖第一肝门，技术虽然要求相对较高，但对一个肝脏外科医生，是必须要掌握的技术。也是我们近年来肝脏外科主流技术。实际临床手术中的经验：第一肝门阻断而不阻断肝静脉也能达到比较好的止血效果。二、肝切除术术中控制出血技术性问题

不推荐完全阻断肝静脉、上腔静脉和下腔静脉，对病人血流动力学影响大，术后并发症较多。个人经验：第一肝门阻断——病侧肝门阻断加肝静脉注入染色——肝内肝静脉结扎——下腔静脉上腔静脉的预置止血带（不阻断）。二、肝切除术术中控制出血技术性问题

由于完全阻断第一肝门具有操作简单、安全等优点，在临床上可以推广并应用，但建议术中下腔静脉和上腔静脉预留结扎带，强调作为肝脏外科医生需要要熟悉第一肝门解剖结构，术中精细解剖。二、肝切除术术中控制出血技术性问题解剖第一肝门，在第一肝门甚至可以经肝实质结扎病侧肝脏的血管，再于第二肝门处经肝实质结扎相应的肝静脉，从而使被切除的肝叶（段）血流完全阻断，这样的手术方式出血很少，而且术中可以完全控制手术局面。三、下腔静脉、肝静脉及肝短静脉保护性问题三、下腔静脉、肝静脉及肝短静脉保护性问题

为了防止损伤，手术医生应对上述血管的解剖；在翻动肝脏时，动作要轻，不可暴力；如果肿瘤太大或位于右后叶，可采取扩大切口甚至胸腹联合切口以增加术野的显露，可以避免过分翻动肝脏造成下腔静脉、肝静脉及肝短血管的损伤。三、下腔静脉、肝静脉及肝短静脉保护性问题

当然如果已经出现的损伤，要沉着冷静地处理，更勿用血管钳盲目钳夹。

问题探讨：肝胆胰脾手术时，有一部分病人手术前凝血功能的检查是正常，但术中出血不止，难以控制的出血；而有一部分病人凝血功能较差，但不出现难以控制的出血。我们的经验是对于近期出现过较重的全身或局部感染的病人如：胰腺炎、胆道感染、腹膜炎等，应警惕“凝血机制崩溃”。三、下腔静脉、肝静脉及肝短静脉保护性问题

正确的处理方法应是：小的损伤可立即用手指尖按压，吸净手术区的血液，然后用无损伤缝线连续缝合破口；位于肝切除创面深部下腔静脉的小破口，如其两侧有正常肝组织，可直接将两侧肝组织对合缝拢，即可达止血目的。以下为部分手术图片民大医院肝胆科近几年肝切除经验肝切除解剖第一肝门肝切除解剖第二及第三肝门肝切除精确定位肝中静脉肝切除精确定位肝切缘肝