成人术后镇痛专家共识

成人手术后疼痛解决专家共识()中华医学会麻醉学分会丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲b5E2R。目录一、手术后疼痛及对机体地影响二、疼痛地评定三、手术后疼痛地管理和监测四、惯用镇痛药品五、给药途径和给药办法一、手术后疼痛及对机体地影响（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引发地不愉快感觉和情感体验.根据疼痛地持续时间以及损伤组织地愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛.急性疼痛持续时间普通短于个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续个月以上地疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在.p1Ean。手术后疼痛（简称术后痛）是手术后即刻发生地急性疼痛，普通持续不超出天.在创伤大地胸科手术和需较长时间功效锻炼地关节置换等手术，有时镇痛需持续数周.术后痛是由于术后化学、机械或温度变化刺激伤害感受器造成地炎性疼痛，属伤害性疼痛.术后痛如果不能在早期被充足控制，则可能发展为慢性疼痛（，），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛.神经病理性疼痛是由感觉神经受损，造成外周与中枢神经敏化所引发地疼痛.研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达六个月甚至数十年.DXDiT。形成地易发因素涉及：术前有长于个月地中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗.其中最突出地因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁.RTCrp。（二）术后疼痛和病理生理术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后地一种反映，涉及生理、心理和行为上地一系列反映.虽有警示和制动，有助于创伤愈合地“好”作用，但不利影响更值得关注.有效地手术后疼痛治疗，不仅减轻患者地痛苦，也有助于疾病地康复，有巨大地社会和经济效益.5PCzV。、短期不利影响（）增加氧耗量：交感神经系统地兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响.（）对心血管功效地影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞地危险性增加.jLBHr。（）对呼吸功效地影响：手术损伤后伤害性感受器地激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经地兴奋脊髓反射性克制，引发术后肺功效减少，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛造成呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法去除呼吸道分泌物，造成术后肺部并发症.xHAQX。（）对胃肠运动功效地影响：造成胃肠蠕动地减少和胃肠功效恢复地延迟；（）对泌尿系统功效地影响：尿道及膀胱肌运动力削弱，引发尿潴留.（）对骨骼肌肉系统地影响：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促发深静脉血栓、甚至肺栓塞地发生.（）对神经内分泌系统地影响：神经内分泌应激反映增强，引发术后高凝状态及中枢免疫性反映；交感神经兴奋造成儿茶酚胺和分解代谢性激素地分泌增加，合成代谢性激素分泌减少.LDAYt。（）对心理情绪方面地影响：可造成焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过分敏感、挫折、沮丧；也可造成家眷恐慌、手足无措地感觉.Zzz6Z。（）睡眠障碍会产生心情和行为上地不良影响.、长久不利影响（）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛地危险因素.（）术后长久疼痛（持续年以上）是心理、精神变化地风险因素.二、疼痛评定（一）疼痛强度评分法、视觉模拟评分法（，）一条长标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最激烈地疼痛”，患者根据疼痛地强度标定对应地位置.dvzfv。、数字等级评定定量表（，)用～数字地刻度标示出不同程度地疼痛强度等级，“”为无痛，“”为最激烈疼痛，下列为轻度痛（疼痛不影响睡眠），～为中度痛，以上为重度痛（疼痛造成不能睡眠或从睡眠中痛醒）.rqyn1。、语言等级评定量表（，）将描绘疼痛强度地词汇通过口述体现为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛.、面部表情量表（）由六张从微笑或幸福直至流泪地不同表情地面部像形图构成.这种办法合用于交流困难，如小朋友、老年人、意识不清或不能用言语精确体现地患者，但易受情绪、环境等因素地影响（下图）.Emxvx。（二）治疗效果地评定应定时评价药品或治疗办法疗效和副反映，并据此作对应调节.在疼痛治疗结束后应由患者评定满意度.评定原则涉及：①评定静息和运动时地疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才干确保患者术后躯体功效地最大恢复.②在疼痛未稳定控制时，应重复评定每次药品和治疗办法干预后地效果.原则上静脉给药后～、口服用药后，药品达最大作用时应评定治疗效果；对于患者应当理解无效按压次数、与否谋求其它镇痛药品.③统计治疗效果，涉及不良反映.④对突发地激烈疼痛，特别是生命体征变化（如低血压、心动过速或发热）应立刻评定，并对可能地切口裂开、感染、深静脉血栓等状况作出及时诊疗和治疗.⑤疼痛治疗结束时应由患者对医护人解决疼痛地满意度及对整体疼痛解决地满意度分别做出评定.可采用评分或评分，“”为十分满意.“”为不满意.SixE2。作为术后镇痛治疗小组地一项常规工作，评定疼痛定时进行，如能绘制出疼痛缓和曲线，则可更加好统计患者地疼痛和镇痛过程.6ewMy。三、术后疼痛地管理和监测（一）目的急性疼痛管理地目的有：①最大程度地镇痛；②最小地不良反映；③最佳地躯体和心理功效；④改善患者生活质量，利于患者术后康复.kavU4。（二）管理模式和运作有效地术后镇痛应由团体完毕，成立全院性或以麻醉为主，涉及外科以治医师和护士参加地急性疼痛管理组（，）能有效提高术后镇痛质量.工作范畴和目地涉及：①治疗术后痛、创伤和分娩痛，评定和统计镇痛效应，解决不良反映和镇痛治疗中地问题.②推广术后镇痛必要性地教育和疼痛评定办法，即涉及团体人员地培养，也涉及患者教育.③提高手术病人地舒适度和满意度.④减少术后并发症.y6v3A。良好地术后疼痛管理是确保术后镇痛效果地重要环节，在实施时应强调个体化治疗.小组不仅要制订镇痛方略和办法，还要贯彻其执行，检查全部设功效，评定治疗效果和副作用，按需作适宜调节，制作表格统计术后镇痛办法、药品配方、给药状况、安静和运动（如咳嗽、翻身、肢体功效锻炼）时地疼痛评分（当或法）、镇静评分及有关不良反映.M2ub6。四、惯用镇痛药品（一）阿片类镇痛药即麻醉性镇痛药，是治疗中重度急、慢性疼痛地最惯用药品.通过与外周中枢神经系统（脊髓及脑）阿片受体合发挥镇痛作用.现在已证明地阿片类受体涉及μ、κ、δ和孤啡肽四型，其中μ、κ和δ受体都与镇痛有关.0YujC。阿片药品种类多样，根据镇痛强度地不同可分为强阿片药和弱阿片药.在癌痛冶疗时，根据世界卫生组织（）三阶梯治疗原则分为二阶梯（弱阿片药）或三阶梯药（强阿片药）.弱阿片药或二阶梯药有可待因（）、双氢可待因（）等，重要用于轻、中度急性疼痛镇痛.强阿片药品涉及吗啡（）、芬太尼（）、哌替啶（）、舒芬太尼（）、羟考酮（）和氢吗啡酮（）等，重要用于术后中、重度疼痛治疗.激动拮抗药布托啡诺（）、地佐辛（）、喷他佐辛（）等及部分激动药丁丙诺酮（），重要用于术后中度痛地治疗，也可作为多模式镇痛地构成部分用于重度疼痛治疗.地佐辛地作用机制虽有争论，但普通认为仍属于该类药品.eUts8。、阿片类药品地应用强效纯激动阿片类药品镇痛作用强，无器官毒性，无封顶效应，使用时应遵照能达成最大镇痛和不产生难以忍受不良反映地原则.由于阿片类药品地镇痛作用和不良反映为剂量依赖和受体依赖，故倡导多模式镇痛.sQsAE。、阿片类药品常见副作用及解决阿片类药地大多数副作用为剂量依赖性，除便秘外多数副作用在短期（～周）可耐受，但就术后短期痛而言，必须防治副作用.副作用解决原则是：①停药或减少阿片类药品用量；②治疗副作用；③改用其它阿片类药品（阿片轮转）；④变化给药途径.GMsIa。（）恶心呕吐：恶心呕吐是术后最常见地不良反映，其防治办法详见《防治术后恶心呕吐（）快捷指南》.（）呼吸克制：阿片类药品造成呼吸变慢.术后较大剂量持续给药、单次给药后疼痛明显减轻又未及时调节剂量、老年、慢性阻塞性肺疾病和合并使用镇静剂地患者，易发生呼吸克制.呼吸频率≤次分或<或出现浅呼吸，应视为呼吸克制，立刻予以治疗.治疗办法涉及：立刻停止予以阿片类药品，吸氧，强疼痛刺激，必要时建立人工气道或机械通气，静脉注射纳洛酮（根据呼吸克制地程度，每次～，直至吸频率>次分或>，维持用量～μ··）.TIrRG。（）耐受、身体依赖和精神依赖：耐受是指在恒量给药时药品效能减低，常以镇痛药作用时间缩短为首先体现.除便秘几乎为终身不耐受副作用和瞳孔缩小为较长时间（个月以上）不耐受副作用以外，阿片类药品地其它不良反映如恶心、呕吐、瘙痒等都为短时间（～天）可耐受副作用.身体依赖为规律性给药地患者，停药或骤然减量造成停药反映，体现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等.镇静和作用于α肾上腺素能受体地可乐定是重要对症治疗药品.精神依赖为强制性觅药意愿和行为，将使用药品视为第一需要，可伴有或不伴有躯体症状.7EqZc。（）瘙痒：赛庚啶（）地镇静作用较轻，是首选地抗组胺药.第二代抗组药氯雷他定作用时间长，也较常应用.小剂量丙泊酚（～）、小剂量给纳洛酮或μ受体激动拮抗药布托啡诺等以及昂丹司琼惯用于治疗瘙痒.lzq7I。（）肌僵、肌阵挛和惊厥：肌僵直重要是胸壁和腹壁肌肉僵直，见于快速静脉予以阿片类药品划及长久使用吗啡治疗，特别是大剂量长久治疗时.使用中枢性松驰药，阿片受体拮抗药可使之消除.zvpge。肌阵挛普通是轻度地和自限性地，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态.阿片受体拮抗药对阿片类药品引发地惊厥有拮抗作用，但对哌替啶地代谢产物去甲哌替啶本身有致痉作用，故对哌替啶所引发地惊厥作用较弱.治疗办法涉及使用苯二氮类药品、巴氯芬（）等.NrpoJ。（）镇静和认知功效障碍：轻度镇静常可发生.如出现不能唤醒或昏迷应视为过分镇静并警惕呼吸道梗阻或呼吸克制地发生.1nowf。长时间大剂量使用阿片类药品有可能造成认知功效减退，偶可出现谵妄，可予以氟哌利多～治疗.（）缩瞳：μ受体和κ受体激动剂兴奋眼神经副交感核()瞳孔缩小，长久使用阿片类药品地患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可体现为瞳孔缩小.应注意与高碳酸血症和低氧血症引发地瞳孔大小变化相鉴别.fjnFL。（）体温下降：阿片类药品可诱致血管扩张，变化下丘脑体温调节机制而引发降温作用.哌替啶、曲马多或布托啡诺可克制或减轻全身麻醉后寒战.tfnNh。（）免疫功效克制：强阿片类药品可造成免疫功效克制，严重疼痛也造成免疫克制，但曲马多，阿片部分激动药和激动拮抗药对免疫功效影响较小.HbmVN。（）便秘，耐受和精神依赖：是长久使用阿片类药品可出现这类副作用，但在手术后镇痛患者难以出现.（二）对乙酰氨基酚（）和非甾体类抗炎药（，）、对乙酰氨基酚是惯用地解热镇痛药，除有克制中枢地外，尚有克制下行地羟色胺（）能通路和克制中枢一氧化氮（）合成地作用.单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类（）或曲马多()或药品联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应.惯用剂量为每口服～最大剂量不超出，联合给药或复方制剂日剂量不走过，否则可能引发严重肝脏损伤和急性肾小管坏死.V7l4j。、和选择性２克制剂这类药品含有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用，重要作用机制是克制环氧合酶（）和前列腺素（）析合成.对和作用地选择性是其发挥不同药理作用和引发不良反映地重要因素之一.原则上全部药品均可用于可口服患者地术后轻、中度疼痛地镇痛，或在术前、手术结束后作为多模式镇痛地构成部分.在我国临床上用于术后镇痛地口服药品重要有布洛芬（）、双氯芬酸（）、美洛昔康（）、塞来昔布（）和氯诺昔康（）；注射药品有氟比诺芬酯（）、帕瑞昔布（）、酮咯酸（）氯诺昔康等.惯用口服及注射剂量和作用时见表和表.83lcP。非选择性克制体内全部前列腺素类物质生成，在克制炎性前列腺素发挥解热镇痛抗炎效应地同时，也克制了对生理功效有重要保护作用地前列腺素，由此可造成血液（血小板）、消化道、肾脏和心血管副作用，其它副作用还涉及过敏反映及肝脏损害等.mZkkl。（）对血小板功效地影响：血小板上仅有受体，阿司匹林是高选择性受体克制剂，造成血小板功效变化，可能加重术中出血倾向.其它药品造成血小板可逆性变化，术前停药即可恢复.但酮咯酸多次给药后有蓄积作用，仅术晨停药局限性以恢复凝血功效.选择性克制药不影响血小板功效.AVktR。（）对消化道地影响：普通而言，地消化道损害发生率高于选择性克制药，但术后～天内三期使用该类药品地消化道并发症危险性尚未拟定，长久使用克制药亦可能影响肠愈合.ORjBn。（）对肾脏地影响：全部非选择性和选择性克制药都影响肾功效，在脱水、低血容量等肾前性或肾实质性损害患者短时间用药可能造成肾功效衰竭.2MiJT。（）对心血管辖地影响：和选性克制药都可能通过而增加心血管风险，静脉用药普通不适宜超出～天.总之，长久大量使用该类药品所产生地不良反映既与药品特性有关，更与使用剂量、使用时间及与否有使用克制剂地危险因素有关（见表）.原则上，对含有危险因素地患者应谨慎考虑选这类药品.gIiSp。克制剂都有“封顶”效应，故不应超量给药；缓慢静脉滴注不易达成有效血药浓度，应予以负荷量.氟比洛芬酯、酮咯酸等可与阿片类药品联合泵注给药，维持有效药品浓度.这类药品地血浆蛋白结合率高，故不能同时使用两种药品；但同类药品中，一种药品效果不佳，可能另外一种药品仍有较好作用.uEh0U。克制剂用于术后镇痛地重要是指征是：①中小手术后镇痛；②与阿片药品或曲马多联合或多模式镇痛用于大手术镇痛，有明显地节省阿片作用；③停用后，大手术残留痛地镇痛；④在创伤或疼痛发生前给药咬牙注意做到全程镇痛.IAg9q。（三）曲马多（）曲马多为中枢镇痛药，有两种异构体：（）曲马多和（）曲马多.前者及其代谢产物（）去甲曲马多（）是μ阿片受体地激动剂，两者又分别克制中枢羟色胺和去甲肾上腺素地再摄取，提高了对脊髓疼痛传导地克制作用.两种异构体地协同作用增强了镇痛作用.WwghW。曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型和供肌内、静脉或皮下注射剂型.用于术后镇痛，等剂量曲马多和哌替啶作用几乎相称，与对乙酰氨基酚、克制剂合用效应相加或协同.asfps。术后镇痛，曲马多地推荐剂量是手术结束前分钟静脉注射～，术后患者自控镇痛每小时剂量～，冲击剂量不低于～，锁定时间～.术中予以负荷量地目地是使血药浓度在手术结束时已下降，从而减轻术后恶心、呕吐等并发症.重要副作用为恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干，便秘和躯体依赖地发生率低于阿片类药品，副作用解决参见本文“阿片类药品”部分.另外，镇痛剂量地本品亦有防治术后寒战地作用.ooeyY。（四）局部麻醉药局部麻醉药用于术后镇痛治疗重要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等三大类型.外周神经上有阿片受体，局麻药与阿片类药品联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间.临床上椎管内术后镇痛常合并使用局部药和阿片类药品，发挥镇痛协同作用并减少每种药品地毒性；而在区域神经丛，外周神经干及局部浸润时仍以单用局部麻醉药这主.BkeGu。惯用于术后镇痛和局部麻醉药有：布比卡因（）、左旋布比卡因（）、罗哌卡因（）和氯普鲁卡因（）.布比卡因作用时间长，价格低，广泛用于术后镇痛，但药品过量易造成中枢神经系统和心脏毒性.左旋布比卡因地药理药理特性与布比卡因类似，但其心脏毒性低于布比卡因.罗哌卡因地明显特点是“运动感觉分离”，即产生有效镇痛地药品浓度（～）对运动神经阻滞作用相对较弱，同时其毒性低于布比卡因和左旋布卡因.氯普鲁卡因起效快速，低浓度时有一定地“运动感觉分离”现象，用于蛛网膜下腔麻醉时应不含保存剂（亚硝酸氢盐），且剂量应低于.PgdO0。（五）其它氯胺酮是受体拮抗药，加巴喷丁和普瑞巴林是ɑ、δ受体阻滞剂.静脉注射小剂量氯胺酮（～）或术前口服普瑞巴林（；加巴喷丁～）对术后镇痛和防止神经病理性疼痛形成有重要作用，同是可减少阿片类药品用量，氯胺酮还能减少阿片类药品地痛觉敏化.右旋氯胺酮镇痛作用为消旋体地倍，且困倦、梦境、谵妄、呕吐等副作用明显少于消旋或左旋氯胺酮.3cdXw。五、给药途径和给药方案（一）全身给药、口服给药合用于神志苏醒地、非胃肠手术和术后胃肠功效良好患者地术后轻、中度疼痛地控制；大可在使用其它办法（如静脉）镇痛后，以口服镇痛作为延续；用作其它给药途径地补充（如预先镇痛）或多模式镇痛地组分.口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用地优点，但因肝肠“首过效应”以及有些药品可与胃肠道受体结合，生物运用度不一.药品起效较慢，调节剂量时既应考虑药品地血液达峰时间，又要参考血浆蛋白结合率和组织分布容积.禁用于吞咽功效障碍（如颈部手术后）和肠梗阻患者.术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用.h8c52。惯用口服药品涉及对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、美洛昔康、塞来昔布等，以及可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮，丁丙诺啡地速释和控、.缓释制剂，以及对乙酰氨基酚与可待因、曲马多或羟可酮地复合制剂.v4bdy。、皮下注射给药和肌肉注射给药合用于门诊和短小手术后单次给药，持续使用不超出～天.肌注给药起效快于口服给药.但注射痛、单次注射用药量大、副作用明显，重复给药易出现镇痛盲区.皮下给药虽有注射痛地不便，但可通过植入导管持续给药地办法减少单次用药剂量，作为长久途径，应用较之肌肉给药更便捷.J0bm4。惯用药品有（酮洛酸、氯比洛芬酯、氯诺昔康、帕瑞昔布、美洛昔康）、曲马多、哌替啶、吗啡和羟考酮地注射剂.XVauA。、静脉注射给药（）单次或间断静脉注射给药合用于门诊手术和短小手术，但药品血浆浓度峰谷比大，镇痛效应不稳定，对术后持续痛苦者，需准时给药.对静脉有刺激地药品，静脉炎为常见并发症.惯用药品有、曲马多、阿片类药品（涉及激动药和激动拮抗药）地注射剂.bR9C6。（）持续静脉注射给药普通先给负荷量，阿片类药品最佳以小量分次注入地方式，滴定至适宜剂量，牵连到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用.由于术后不同状态疼痛阈值变化，药品恒量输注地效应不易预测，更主张使用病人自控办法，达成持续镇痛和快速制止暴发痛.pN9LB。（二）局部给药局部予以局麻药涉及三种办法：切口局部浸润、外周经阻滞和椎管内给药.采用单独局部给药或局部给药联合（或阿片类药品）地多模式镇痛可减少或避免阿片类药品地不良反映，是四肢或躯体部位手术后重要地镇痛办法.DJ8T7。、切口局部浸润局部浸润简朴易行，合用于浅表或小切口手术如阑尾切除术、疝修补术、膝关节镜检查术等，在胸外、腹外、妇产科和泌尿外科手术后应用也有增多趋势.长效局麻药切口浸润或将导管埋于皮下、筋膜下，可达成局部长时间镇痛效果且减少全身镇痛药用量.局麻药中加入阿片类药品，可增强镇痛作用并延长镇痛时间.局部浸润推荐方案见表.QF81D。、外周神经阻滞合用于对应神经丛、神经干支配区域地术后镇痛.例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞（臂丛）、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞（腰丛、股神经、坐骨神经和腘神经）等，由于病人可保持苏醒，对呼吸、循环功效影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功效代偿不良者.使用导管留置持续给药，能够获得长时间地镇痛效果.单次或通过导管持续给药阻滞感觉神经（如大腿下和膝关节手术采用股神经阻滞本民合全身镇痛药）可达成苏醒和和运动镇痛地目地.神经电刺激器和超声引导下地神经阻滞术可提高导管留置地精确性.具体惯用方示见表.4B7a9。、硬脊膜外腔给药其优点是：不影响神志和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和其它感觉功效，尤适于胸及上腹部手术后镇痛.地手术后３～脊髓节段阻滞，不仅镇痛效果确实，还可改善冠状动脉血液量，减慢心率，有助于纠正心肌缺血.腹部手术后硬膜外腔镇痛与静脉镇痛相比并无明显优势，可能造成胸部和下肢血管代偿性收缩，但也有改善肠道血液，利于肠蠕动和肠功效恢复地优点.术后下肢硬膜外腔镇痛，深静脉血栓地发生率较低.但不应用于使用小分子肝素等抗凝患者.ix6iF。术后硬膜外镇痛过去均采用单一局麻药，如罗哌卡因和布比卡因，但所需药品浓度较高，造成运动麻痹为其缺点.单纯使用～吗啡硬膜外镇痛起效慢，可能带来延迟性呼吸克制，加之作用时间长（以上），调节剂量不易，已较少使用.wt6qb。局麻药中加入高脂溶性阿片类药品（如舒芬太尼）不仅可达成镇痛地协同作用，还可减少这两类药品地副作用，是现在最惯用和配伍，多以病人自控方式给药.Kp5zH。（三）病人自控镇痛（，）含有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击（弹丸）剂量及时控制暴发痛，前有用药个体化、疗效与副作用比值大、患者满意度高等优点，是现在术后镇痛最惯用和最抱负地办法，合用于手术后中到重度疼痛.Yl4Hd。、惯用参数需设立负荷剂量（）：术后立刻予以，药品需起效快，阿片类药品最佳以小量分次地方式予以，达成滴定剂量目地.手术后镇痛剂量应即能避免术后出现镇痛空白期，又不影响术后苏醒和拔除气管导管.也可术前使用作用时间长地镇痛药品，起超前镇痛和覆盖手术后即刻痛地作用.ch4PJ。持续剂量（）或背景剂量（）：确保术后达成稳定地、持续地镇痛效果.静脉时，对芬太尼等脂容性高、蓄积作用强地药品应当不用恒定地背景剂量或仅用低剂量；qd3Yf。单次注射剂量（）：使用速效药品，快速制止暴发痛.普通冲击剂量相称于日剂量地～；锁定时间（）：确保在予以第一次冲击剂量达成最大使用后，才干予以第二次剂量，避免药品中毒.有地镇痛泵设定限量（如吗啡～），限量等.E836L。地镇痛效果与否良好，以与否达成最大镇痛作用、最小副作用来评定.涉及：～，镇静评分～，无明显运动阻滞.副作用轻微或缺如，泵有效按压总按压比值靠近，没有采用其它镇痛药品，患者评价满意度高.S42eh。、惯用给药途径根据不同给药途径分为：静脉（）、硬膜外（）、皮下（）和外周神经阻滞（）.（）采用地重要镇痛药有阿片类药（吗啡、羟考酮、舒芬太尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛）和曲马多.在急性伤害性疼痛阿片类药品地强度有相对效价比：哌替啶≈曲马多≈吗啡≈阿芬太尼≈芬太尼≈舒芬太尼≈羟考酮≈布托啡诺≈地佐辛.惯用药品地推荐方案见表.501nN。有封顶效应，且不适合于分次给药.但阿片类药品应分次予以负荷剂量，给药后应观察～，并酌情重复此量至评分<分.jW1vi。（）合用于术后中、重度疼痛.常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因和等局麻药复合芬太尼、吗啡、布托啡诺等药品（见表）.xS0DO。舒芬太尼～μ与～罗哌卡因或～布比卡因全剂能达成镇痛而不影不响运动功效，最适合于分娩镇痛和需功效锻炼地下肢手术.LOZMk。（）合用于静脉穿刺困难地病人.药品在皮下可能有存留，如阿片类药品生物运用度约为静脉给药地％.起效慢于静脉给药，镇痛效果与相似，如采用留置管应注意可能发生导管堵塞或感染.惯用药品为吗啡、曲马多、羟考酮、氯胺酮和丁丙诺啡.哌替啶含有组织刺激性不适宜用于.ZKZUQ。（）神经丛或神经干留置导管采用持续给药.惯用局度麻药及用量见表.（四）多模式镇痛（）迄今为止，尚无任何药品能有效地制止重度疼痛又不产生副作用.多模式镇痛是指联合使用作用机制不同地镇痛药品或镇痛办法，由于作用机制不同而互补，镇痛作用相加或协同，同时每种药品地剂量减小，副作用对应减少，从而达成最大地效应副作用比，是最常见地术后镇痛方式.在胸、腹等创伤大地手术，多模式镇痛是术后镇痛地首选治疗办法，基础用药为阿片类药品和（或对乙酰氨基酚）.dGY2m。、镇痛药品地联合应用重要涉及①阿片类药品或曲马多与对乙酰氨基酚联合.对乙酰氨基酚地每日量～，可节俭阿片类药品～.②对乙酰氨基酚和联合，两者各使用常规剂量地，可发挥镇痛协同作用.③阿片类或曲马多与联合，在大手术后使用常规剂量地可节俭阿片类药品～，特别是可能达成患者苏醒状态下地良好镇痛.术前使用在脑脊液中浓度较高地２克制剂（如帕瑞昔布）可发挥抗炎、克制中枢和外周敏化作用，并可能减少术后疼痛转化成慢性疼痛地发生率.④阿片类药品与局麻药联合用于.⑤氯胺酮（特别右旋氯酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林等也可与阿片类药品联合应用，偶然可使用三各作用机制不同地药品实施多靶点镇痛.rCYbS。、镇痛办法地联合应用重要指局部麻醉药切口浸润、区域阻滞或神经干阻滞与全身性镇痛药（或曲马多或阿片类）地联合应用.患者镇痛药地需要量明显减少，疼痛评分减低，药品地不良反映发生率低.FyXjo。、根据不同类型手术术后预期地疼痛强度实施多模式镇痛方案（表）.（五）物殊患者术后镇痛、老年患者术后镇痛据统计我国岁以上老年手术患者，已占全部手术地甚至以上.老年人术后镇痛特点涉及：（）随着增龄，人体各脏器老化、功效减退，影响老年人药品代谢和药效地因素涉及心输出量下降、肌肉比率减少、脂肪比率增加、脑血流和组织容积减低、肝肾功效减退，如合并血浆白蛋白减低，更造成游离药品浓度增加，峰浓度易升高，药效增强，对血浆蛋白结合力高地非甾类消炎药和舒芬太尼更为明显.故药品剂量在老人原则上应减低～以上，用药间隔应适宜延长.TuWrU。（）老年人常合并高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病，更易造成心血管不良事件和呼吸克制.（）老年人可能同时服用多个药品，更易发生药品互相作用而变化药效，使药品地反映难于精确预测.（）应尽量避免使用有活性代谢产物地药品.芬太尼、舒芬太尼、羟考酮和氢可酮几乎有产生活性代谢产物，可安全用于中档下列肝功效损害地老年患者；曲马多和激动拮抗药布托啡诺、地佐辛等呼吸克制作用轻微，但应注意过分镇静可能造成呼吸道不畅通；吗啡疗效确切，其代谢产物虽有活性，但作用易于预测，短时间使用不产生镇痛耐受，仍可安全应用于老年患者.7qWAq。（）老年镇痛必须有更精确地个体化镇痛方案和更严密地监测，静脉注药时应采用缓慢地速度推注，注药后应有严密监测，应注旨在达成抱负镇痛效果同时，尽量减低副作用.老年患者使用阿片类要药品更易于发生呼吸克制.llVIW。（）老年是非甾体消炎药地危险因素，即使短期使用也易造成心肌缺血、高血压难于控制、肾功效损害和出血等不良反映，使用时需谨慎权衡治疗作用和不良反映，应酌情减低剂量.yhUQs。、肝功效障碍患者地术后镇痛肝脏是众多药品代谢地重要器官.药品在肝脏生物转化重要经相氧化、还原、水解和相酶促、结合反映，而形成易溶于水地复合物，经胆汗或肾脏排出.相反映重要通过细胞色素家族（）实现.、、是肝脏中最要地酶.、以及有遗传多态性，可为强代谢型、弱代谢型我超代谢型.各型在不同种族间分布有差别，弱代谢在亚洲黄种人中不到，但在白种人中为～，黑种人为.MdUZY。对肝地功效璋碍患者地术后镇痛，既要考虑到肝功效障碍对镇痛药品地药效学和药动学发生影响，也要考虑到药品与否会加重肝损害.09T7t。（）肝损害患者阿片药地去除率下降，半衰期延长，表观分布容积不变，用药量应酌情减低和用药间隔时间应延长，对血浆蛋白浓度减少地患者更应注意药效地变化.肝功效障碍分级有助于作为调节药品剂量地参考.e5TfZ。（）可待因约经转化为吗啡，氢可酮也经此酶转化为氢吗啡酮.若为弱代谢型，则此种转化和镇痛作用均不能实现.、、等参加了哌替啶代谢，西咪替丁等酶克制药可增强哌替啶地作用.吗啡约被代谢为葡萄糖醛酸吗啡，极少量以原型从肾脏排出，西咪替丁等酶克制药可增强吗啡地镇痛作用和副作用，吸烟者吗啡作用则减低.舒芬太尼、阿芬太尼和芬太尼也经肝脏酶代谢，舒芬太尼去除率高.代谢重要取决于肝血流；阿芬太尼去除率较低，代谢更受克制药或激动药地影响.s1Sov。（）多数环氧化酶克制药经由代谢，肝功效损害患者这类药品地作用会增强.另外，药品也影响活性，如塞来昔布克制代谢美托洛尔等药，使后者血药深度增高.GXRw1。（）某些镇痛药可能造成肝毒性，并且个体间易感性差别很大，也要考虑到宿主和环境因素.对乙酰氨基酚完全经肝代谢，在健康人和常规剂量范畴几乎不产生肝毒性，但过量用药时，因其少量代谢产物可造成剂量有关地肝毒性，可快速演变为肝功效衰竭.其它药因免疫或代谢介导，长久用药可能有～地患者肝酶轻度增高，停药后可恢复.UTREx。、肾功效障碍患者地术后镇痛肾功效障碍患者地术后镇痛重要应考虑肾功效障碍时药品代谢和药效地变化，药品与否造成肾功效损害以及透析和血液滤过对药效地影响.8PQN3。（）终末期肾损害患者常有血浆蛋白减低而影响药效，特别