什么是急性心肌梗死如何诊断和治疗如何预防和家庭自救

什么是急性心肌梗死？如何诊疗和治疗？如何防止和家庭自救飞狐医生

-05-0413:36:42【知识点回想】前文讲述了什么是冠心病和冠心病的临床分类，其中，非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死都属于冠心病的体现类型，它们统称为急性心肌梗死，下面就来具体探讨。什么是急性心肌梗死？急性心肌梗死（也称心肌梗死，简称心梗）是指因冠状动脉出现急性阻塞，心肌因持续缺少血液供应而出现坏死的急性病症。临床上多有激烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药品不能完全缓和，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。急性心肌梗死根据心电图ST段的体现不同分为：ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死两大类。急性心肌梗死的发病率：自起，急性心肌梗死的发生率总体呈上升趋势。和以前相比，农村地区发生率明显增加，部分年份的农村地区发病率甚至超出都市。，都市急性心肌梗死的死亡率是58.69/10万，农村为74.72/10万。另外，45岁下列人群急性心肌梗死的发病率呈逐年上升趋势，而45岁以上人群发病率呈逐年下降趋势。心肌梗死全球定义和分型（一）“心肌梗死全球定义”原则心肌梗死是指急性心肌损伤，同时有急性心肌缺血的临床证据就能够定义为心肌梗死。急性心肌损伤是指：血清心脏肌钙蛋白（cTn）增高和/或回落，且最少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）急性心肌缺血的临床证据涉及下列5个方面：（1）急性心肌缺血症状；（2）新的缺血性心电图变化；（3）新发病理性Q波；（4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；（5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证明冠状动脉血栓。（二）“心肌梗死全球定义”分型“心肌梗死全球定义”将心梗分为下列5型（7类）：1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引发心肌缺血、损伤或坏死。须含有心肌损伤和最少一项心肌缺血的临床证据。2型：与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失平衡所致。3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图变化或心室颤动（VF），但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生物标志物增高之前，尸检证明为心肌梗死。4型：4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）有关心肌梗死；4b型：冠状动脉内支架或支撑物血栓形成有关心肌梗死；4c型：再狭窄有关心肌梗死。5型：为冠状动脉旁路移植术（CABG）有关的心肌梗死。初次心肌梗死28d内再次发生的心肌梗死称为再梗死（re-infarction），28d后则称为复发性心肌梗死。急性心肌梗死的病因与发病机制急性心肌梗死的基本病因，就是心脏本身供血渠道因多个因素阻塞，失去供血的心肌仍旧工作，耗氧不停增加，进而出现供氧和需氧失衡，造成心肌坏死。冠状动脉粥样硬化是最常见的病因，由于某些诱因致使冠状动脉粥样斑块破裂，血小板在破裂的斑块表面聚集，形成血块（血栓），忽然阻塞冠状动脉管腔，造成心肌缺血坏死；另外，心肌耗氧量激烈增加（如运动、情绪激动）或冠状动脉痉挛（天气变化、严寒刺激等）、也可诱发急性心肌梗死。（一）急性心肌梗死的病因重要体现在下列三方面。1、心脏内血液灌注量减少多个因素造成冠状动脉部分分支的供血量减少，所属心肌供血局限性，从而引发心肌氧的供需失衡。常见引发灌注量减少的因素有：冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、冠状动脉微循环功效障碍、冠状动脉栓塞、冠状动脉夹层。2、心肌供氧局限性除了血液灌注量局限性可能引发外，缓慢性心律失常、呼吸衰竭、严重贫血、低血压、休克等均能够造成心肌供氧局限性。若心肌缺氧严重，缺氧部位可能因缺氧而受损坏死。3、心肌耗氧增加如持续快速性心律失常、严重高血压等，心肌耗氧超出供氧，心肌可能因过劳而受损。（二）急性心肌梗死的诱因急性心肌梗死常见的诱因以下：1、过劳过重的体力劳动，特别是负重登楼，过分体育活动，持续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量忽然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充足扩张而造成心肌缺血。激烈体力负荷也可诱发斑块破裂，造成急性心肌梗死。2、激动由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。3、暴饮暴食不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度忽然升高，造成血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引发急性心肌梗死。4、严寒刺激忽然的严寒刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春严寒季节是急性心肌梗死发病较高的因素之一。5、便秘便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而造成心肌梗死的老年人并不少见。必须引发老年人足够的重视，要保持大便畅通。6、吸烟、大量饮酒吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死。急性心肌梗死的临床体现约半数以上的急性心肌梗死患者，在起病前1-2天或1-2周有前驱症状，最常见的是原有的心绞痛加重，发作时间延长，或对硝酸甘油效果变差；或继往无心绞痛者，忽然出现长时间心绞痛。（一）典型的心肌梗死的临床体现有：1、忽然发作激烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛休息和含服硝酸甘油不能缓和，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。2、少数患者无疼痛一开始即体现为休克或急性心力衰竭。3、部分患者疼痛位于上腹部可能误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者体现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。4、神志障碍可见于高龄患者。5、全身症状难以形容的不适、发热。6、胃肠道症状体现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。7、心律失常见于75%～95%患者，发生在起病的1～2周内，以24小时内多见，前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。8、心力衰竭重要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可在发病数后来发生，体现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。9、低血压、休克急性心肌梗死时由于激烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量局限性、心律失常等可引发低血压，大面积心肌梗死（梗死面积不不大于40%）时心排血量急剧减少，可引发心源性休克，收缩压<80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少（<20ml/h）。（二）急性心肌梗死发作常见的随着症状：1、急性心肌梗死发生后，血压、心率、心律等均可能出现不同程度的变化。2、早期，心肌灌注量减少，供氧局限性，心脏企图通过增加全身供血改善缺氧，故患者有心跳加紧、血压升高等体现。3、后期，因以上方式未能有效改善心肌供氧，而心肌无效工作造成的耗氧增加，造成缺血坏死的心肌数量增加，心脏功效逐步下降，心脏及全身血液循环出现障碍，随着心跳减慢、大汗淋漓、呼吸困难、头晕、意识不清等体现。4、部分患者可直接休克。急性心肌梗死的辅助检查1、心电图特性性变化为新出现Q涉及ST段抬高和ST-T动态演变。要根据分析多次心电图的差别，即动态变化，理解心脏缺血的趋势、心肌梗死范畴，对疗效进行评定。2、心肌坏死血清生物标志物升高肌酸激酶同工酶（CK-MB）及肌钙蛋白（cTn）升高是诊疗急性心肌梗死的重要指标。可于发病3～6小时开始增高，CK-MB于3～4d恢复正常，肌钙蛋白于11～14天恢复正常。3、检测心肌坏死血清生物标志物采用心肌钙蛋白I/肌红蛋白/肌酸激酶同工酶（CK-MB）的快速诊疗试剂，可作为心肌梗死突发时的快速的辅助诊疗，被越来越多的应用，并且能在一定程度上提示心肌梗死的程度。4、其它实验室检查白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加紧，血清肌凝蛋白轻链增高。5、冠状动脉造影能提供具体的血管信息，有助于指导治疗、评定预后。6、其它辅助检查如超声心动图、放射性核素扫描、心脏灌注扫描等，均能在一定程度上用于评定心肌灌注、心肌的存活性及功效状况。诊疗与鉴别诊疗根据典型的临床体现，特性性心电图衍变以及血清生物标志物的动态变化，可作出对的诊疗。心电图体现为ST段抬高者诊疗为ST段抬高型心肌梗死；心电图无ST段抬高者诊疗为非ST段抬高型心肌梗死（过去称非Q波梗死）。老年人忽然心力衰竭、休克或严重心律失常，也要想到本病的可能。临床工作中，常需要与下列疾病鉴别1、心绞痛急性心肌梗死与心绞痛同样存在心前区疼痛体现，但诱因、持续时间以及服用硝酸甘油后的效果不同。2、肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎等骨科疾病也有心前区疼痛的体现，但疼痛性质多为持续性而非发作性，用力呼吸、咳嗽、屏气、身体转动时疼痛加剧。根据以上疼痛性质和药品治疗效果能够鉴别。3、主动脉夹层疼痛的性质多为持续性，向后背放射，发病时患者常伴有血压升高，夹层累及冠状动脉时可有心肌梗死的体现，因解决原则和办法不同，需要快速鉴别。4、体现不典型的还需要与急腹症、肺梗死等疾病相鉴别。急性心梗的并发症1、心脏破裂常发生在心肌梗死后1～2周内，好发于左心室前壁下1/3处。因素是梗死灶失去弹性，心肌坏死、中性粒细胞和单核细胞释放水解酶所致的酶性溶解作用，造成心壁破裂，心室内血液进入心包，造成心包填塞而引发猝死。另外室间隔破裂，左心室血液流入右心室，可引发心源性休克和急性左心衰竭。左心室乳头肌断裂，可引发急性二尖瓣关闭不全，造成急性左心衰竭。2、室壁瘤

可发生在心肌梗死早期或梗死灶已纤维化的愈合期由梗死心肌或瘢痕组织在心室内压力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可继发附壁血栓、心律不齐及心功效不全。3、附壁血栓形成多见于左心室。由于梗死区内膜粗糙，室壁瘤处出现涡流等因素而诱发血栓形成。血栓可发生机化，少数血栓因心脏舒缩而脱落引发动脉系统栓塞。4、心律失常多发生在发病早期，也可在发病1～2周内发生，以室性早搏多见，可发生室性心动过速、心室颤动，造成心脏骤停、猝死。缓慢性心律失常如心动过缓、房室传导阻滞多见于下壁梗死患者发病早期，多可恢复，少数需永久起搏器治疗。5、心力衰竭和心源性休克可见于发病早期，也可于发病数天后出现，详见临床体现部分。6、心肌梗死后综合征普通在急性心肌梗死后2～3周或数月内发生，体现为心包炎、胸膜炎、或肺炎，有发热、胸痛等症状，可重复发生，可能为机体对心肌坏死形成的本身抗原的过敏反映。急性心肌梗死的治疗急性心肌梗死发病忽然，应及早发现，及早治疗，并加强入院前解决。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功效，及时解决多个并发症。1、监护和普通治疗无并发症者急性期绝对卧床1～3天；立刻吸氧；持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸，低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。低盐、低脂、少量多餐、保持大便畅通。无并发症患者3天后逐步过渡到坐在床旁椅子上吃饭、大小便及室内活动。普通可在2周内出院。有心力衰竭、严重心律失常、低血压等患者卧床时间及出院时间需酌情延长。2、镇静止痛小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁。烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮（安定）口服。3、调节血容量入院后尽快建立静脉通道，前3天缓慢补液，注意出入量平衡。4、再灌注治疗，缩小梗死面积再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最重要的治疗方法。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。越早使冠状动脉再通，患者获益越大。“时间就是心肌，时间就是生命”。因此，对全部急性ST段抬高型心肌梗死患者就诊后必须尽快做出诊疗，并尽快做出再灌注治疗的方略。（1）直接冠状动脉介入治疗（PCI）在有急诊PCI条件的医院，在患者达成医院90分钟内能完毕第一次球囊扩张的状况下，对全部发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。急性期只对梗死有关动脉进行解决。对心源性休克患者不管发病时间都应行直接PCI治疗。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽量到有PCI条件的医院就诊。PCI尽管总体治疗费用偏高，但与溶栓治疗相比，介入治疗的血管开通率更高，适应证更广，出血并发症更少，因此对急性心肌梗死病人，更建议优先实施介入治疗。（2）溶栓治疗如无急诊PCI治疗条件，或不能在90分钟内完毕第一次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。惯用溶栓剂涉及尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）等，静脉注射给药。溶栓治疗的重要并发症是出血，最严重的是脑出血。溶栓治疗后仍宜转至有PCI条件的医院进一步治疗。非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。5、药品治疗持续胸痛患者若无低血压可静脉滴注硝酸甘油。全部无禁忌证的患者均应口服阿司匹林，置入药品支架患者应服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。应用rt-PA溶栓或未溶栓治疗的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素静脉注射3～5天。对无禁忌证的患者应给与ß阻滞剂。对无低血压的患者应给与肾素-血管紧张素转氨酶克制剂（ACEI），对ACEI不能耐受者可应用血管紧张素受体阻滞剂（ARB）。对β受体阻滞剂有禁忌证（如支气管痉挛）而患者持续有缺血或心房颤动、心房扑动伴快速心室率，而无心力衰竭、左室功效失调及房室传导阻滞的状况下，可予以维拉帕米或地尔硫卓。全部患者均应给与他汀类药品。6、抗心律失常偶发室性早搏可严密观察，不需用药；频发室性早搏或室性心动过速（室速）时，立刻用利多卡因静脉注射继之持续静脉点滴；效果不好时可用胺碘酮静脉注射。室速引发血压减少或发生室颤时，尽快采用直流电除颤。对缓慢心律失常，可用阿托品肌肉注射或静脉注射；Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞时，可安置临时起搏器。室上性心律失常：房性早搏不需特殊解决，阵发性室上性心动过速和快心室率心房颤动可予以维拉帕米、地尔硫卓、美托洛尔、洋地黄制剂或胺碘酮静脉注射。对心室率快、药品治疗无效而影响血液动力学者，应直流电同时电转复。7、急性心肌梗死合并心源性休克和心力衰竭的治疗肺水肿时应吸氧，静脉注射吗啡、速尿，静脉点滴硝普钠。心源性休克可用多巴胺、多巴酚丁胺或阿拉明静脉滴注，如能维持血压，可在严密观察下加用小量硝普钠。药品反映不佳时应在主动脉内气囊反搏术支持下行直接PCI，若冠状动脉造影病变不适于PCI，应考虑急诊冠状动脉搭桥手术。8、冠状动脉旁路搭桥术（CABG）用于介入治疗失败或溶栓治疗无效的患者，或合并需要外科纠正的机械性并发症的患者。手术操作复杂，创伤较大，对应的手术有关风险也较大。9、出院前评定及出院后生活与工作安排出院前可进行24小时动态心电监测、超声心动图、放射性核素检查，发现有症状或无症状性心肌缺血和严重心律失常，理解心功效，从而预计预后，决定与否需血管重建治疗，并指导出院后活动量。出院后2～3个月，可酌情恢复部分工作或轻工作，后来，部分患者可恢复全天工作，但要避免过劳或过分紧张。急性心肌梗的家庭康复治疗急性心肌梗死患者，在医院度过了急性期后，对病情平稳、无并发症的患者，医生会允许其回家进行康复治疗。（1）准时服药，定时复诊；保持大便畅通；坚持适度体育锻炼。（2）不要情绪激动和过分劳累；戒烟限酒和避免吃得过饱。在上述原则中，坚持合理适宜的体育锻炼是康复治疗的重要方法。由于心肌梗死后，1～2个月心肌坏死已愈合。此时增进体力恢复，增加心脏侧支循环，改善心肌功效，减少复发及危险因素，是康复治疗的目的。应做到：①选择适宜运动方式和办法在医生指导下，根据病情轻重、体质强弱、年纪大小、个人爱好等，选择能够坚持的项目，如步行、打太极拳等。②掌握好运动量，是一种核心问题运动量必须与医生协商决定，运动量过小，尽管比不运动好，但起不到应有作用；过大则可能有害。运动中若有心前区不适发作，应立刻终止运动。③运动量增加要循序渐进特别出院早期运动量一定要适宜，根据体力恢复状况及心功效状况逐步增加运动量。需要再次强调的是，心肌梗死后每个患者的状况都不相似，运动康复必须个体化，必须在医生指导下进行，并应有家眷陪伴进行。急性心梗的预后状况急性心肌梗死的预后与梗死面积的大小、并发症及治疗有很大的关系。死亡大多发生在第一周内，特别1～2小时内，相称一部分患者在住院前死于室颤。住院后死亡因素除严重心律失常外，还涉及心源性休克、心力衰竭、心脏破裂等。急性期住院病死率上世纪60年代在30%以上，广泛采用监护治疗后降至15%左右，近年来应用直接PCI后降至4%～6%。急性心梗的防止心肌梗死后必须做好二级防止，防止心肌梗死再发。患者应采用合理膳食（低脂肪、低胆固醇饮食），戒烟、限酒，适度运动，心态平衡。坚持服用抗血小板药品（如阿司匹林）、β阻滞剂，他汀类调脂药及ACEI制剂，控制高血压及糖尿病等危险因素，定时复查。对公众及冠心病患者应普及有关心肌梗死知识，防止心肌梗死发生，万一发生能早期诊疗，及时治疗。除上述二级防止所述各项内容外，在日常生活中还要注意下列几点：1、加强日常病情监测建议患者日常监测本身血压、心率。高血压、心律失常既是急性心肌梗死发生的危险因素，也是急性心肌梗死发生后的并发症。自测血压、心率能够尽早理解心脏功效状况，一旦出现异常，及时就诊。2、戒烟限酒香烟内含多个有毒物质，长久吸烟损伤血管内皮，血管弹性减少。3、低脂饮食血脂增高的患者，多出的脂肪粘附在血管管壁，使血管壁硬化，弹性减少；高凝血状态的患者，血管受到冲击后破损，易凝结出大量血栓。4、避免过分劳累特别避免搬抬过重的物品。在老年冠心病患者可能诱发心肌梗死。5、.放松精神，控制情绪愉快生活，对任何事情要能泰然处之。情绪波动，支配血管收缩的神经不受控制，过分持久的收缩使心肌缺血，要避免情绪波动过大。6、洗澡时要特别注意不要在饱餐或饥饿的状况下洗澡。水温最佳与体温相称，洗澡时间不适宜过长，冠心病程度较严重的患者洗澡时，应在别人协