异位妊娠诊疗常规

异位妊娠诊疗推荐常规一.异位妊娠的定义

受精卵在子宫体腔以外着床并生长称为异位妊娠。按受精卵在子宫体腔外种植部位不同分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠等。二.异位妊娠诊断1．症状与体征：典型症状为停经后腹痛与阴道流血。妇检子宫软，增大与停经时间不相符，牵拉宫颈，患侧有疼痛。大量腹腔内出血时可有晕厥、休克、腹膜刺激征等表现，部分患者并无典型的临床表现，需靠辅助检查确诊。2．实验室检查：①尿妊娠试验：约99%的异位妊娠患者尿妊娠试验呈阳性；但尿妊娠试验阴性不能排除妊娠相关疾病。②血β-hCG测定：血β-hCG阴性可排除妊娠相关疾病，同时可用于鉴别宫内和异位妊娠、病情监测和治疗效果评价。血β-hCG48小时上升不及50%高度提示异位妊娠；血β-hCG≥1500-2000IU/L经阴道超声宫内未见妊娠囊高度提示异位妊娠。3．超声检查：首选经阴道超声检查。特征性声像图：子宫体腔内空虚、在子宫体腔外见到妊娠囊其内可见卵黄囊或胚芽、胎心。大量盆腹腔积液提示异位妊娠破裂。（增加宫颈疤痕诊断征象）4．后穹隆穿刺：明确腹腔内出血的最佳单方法。但穿刺阴性不能排除腹腔内出血和否定异位妊娠的存在。5．诊刮：血β-HCG不正常上升、经阴道超声未发现宫内妊娠时可进行诊刮，将刮出物送病理检查，如仅见蜕膜未见绒毛高度提示异位妊娠。6．腹腔镜：目前腹腔镜检查为异位妊娠诊断的金标准，并且可以在明确诊断的情况下起到治疗作用。适用于原因不明的急腹症鉴别。部分异位妊娠缺乏典型的症状、体征和辅助检查特点，确诊困难，一些异位妊娠的部位如卵巢妊娠与输卵管妊娠需在手术中才能最终确定，在临床工作中可参考以下流程进行处理。异位妊娠管理早孕合并腹痛和/或阴道流血早孕合并腹痛和/或阴道流血查体，尿妊娠试验查体，尿妊娠试验/血β-hCG，阴道超声检查宫内妊娠——宫内妊娠——按流产管理（但需注意排除宫内妊娠合并宫外妊娠的情况）异位妊娠——处理（期待治疗、保守治疗或手术）通过初次检查未明确妊娠部位，患者生命体征平稳无急症表现通过初次检查未明确妊娠部位，患者生命体征平稳无急症表现血β-hCG≥1500IU/L但阴道超声检在宫内未见到妊娠囊血β-hCG＜1500IU/L每2-3日复查血β-hCG和复查阴道超声以明确诊断或者选择诊刮，将刮出物送病检2-3日复查血β-hCG上升正常增长患者有妊娠意愿，可暂按流产处理无妊娠意愿，可选择诊刮将刮出物送病检未见绒毛：考虑异位妊娠可能见绒毛：流产上升不正常下降监测血β-hCG，直至降至正常三.异位妊娠处理不同部位的异位妊娠处理会有些许不同，但大部分异位妊娠在明确妊娠部位前处理并无较大差别。1．输卵管妊娠：（1）期待疗法：适用于：①疼痛轻微，阴道流血少；②随诊可靠；③无输卵管妊娠破裂证据；④血β-hCG＜1000IU/l且继续下降；⑤输卵管妊娠包块直径＜3cm或未探及包块；⑥无腹腔内出血。期待过程中应注意患者生命体征、症状，并监测血β-hCG和阴道超声。若期待过程中出现血β-hCH下降不明显或升高、或有内出血征象不应继续期待。（2）药物治疗：目前公认最常用、最有效的药物为甲氨蝶呤（MTX）。适用于：①无药物治疗禁忌症；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血β-hCG＜2000IU/L；⑤无明显内出血；⑥随诊可靠。药物治疗禁忌症：患者已有急腹症表现、有内出血表现、超声显示异位妊娠囊内有胎心，哺乳期、免疫缺陷、酗酒、严重肝肾疾病、血液系统疾病、肺结核、消化性溃疡、MTX过敏史。用法：①全身用药：剂量0.4mg/（kg·d），肌注，五日一疗程；或者1mg/kg或50mg/m2单次肌注；②腹腔镜下或超声引导下局部直射：穿刺入异位妊娠囊，抽出囊内液体，注入MTX50mg。药物副作用：常见的副作用有恶心、呕吐、口腔炎、结膜炎；较少见的严重的副作用有骨髓抑制、转氨酶升高、脱发、胸膜炎等。用药期间监测：①在治疗第4日、第7日测血β-hCG，若治疗后4～7日血β-hCG下降＜15%应重复治疗，然后每周重复测定血β-hCG，直至降至正常；②超声不需常规监测，但对治疗期间发生明显腹痛的患者需进行超声检查，了解包快变化、估计内出血量；③注意患者病情变化和药物毒副反应，若发生明显毒副反应、治疗后病情无改善、发生急腹症则应立即手术治疗。（3）手术治疗：分为保守手术和根治性手术。适用于：①生命体征不稳定或有腹腔内出血征象；②诊断不明确；③异位妊娠病情有进展；④随诊不可靠；⑤有期待疗法或药物治疗禁忌症。（1）保守手术：即保留患侧输卵管，适用于有生育要求的年轻妇女。可在术中取出妊娠物后在局部注入MTX50mg。术后监测血β-hCG水平，若术后血β-hCG升高、术后3日下降＜20%、术后2周血β-hCG下降＜10%，考虑为持续性异位妊娠，应及时给与MTX治疗，必要时再次手术。（2）根治性手术：即切除患侧输卵管。适用于无生育要求的、内出血并发休克的急症患者。2．卵巢妊娠：临床表现与输卵管妊娠相似，但较输卵管妊娠易出血破裂、大出血，往往在手术中甚至术后病理方能确诊。术中发现以下情况应考虑为卵巢妊娠：①双侧输卵管正常；②胚囊位于卵巢组织内；③卵巢及胚囊以卵巢固有韧带与子宫相连；④胚囊壁上有卵巢组织。经典治疗方法为手术治疗，术中尽量保留正常的卵巢组织和输卵管，根据病灶范围选择卵巢部分切除、卵巢楔形切除。只有在卵巢和输卵管无法分离时才行附件切除术。一般不主张单侧卵巢切除而保留输卵管。3．腹腔妊娠：一经确诊应及时剖腹取出胎儿。胎盘是否取出按以下原则处理：①若胎盘附着在大网膜或阔韧带表面可考虑一期取出；②如胎盘种植在腹腔脏器或脏器粘连牢固者，不易强行剥离，可在靠近胎盘处结扎、切断脐带，取出胎儿，将胎盘留在腹腔内，待其逐渐吸收，术后应用抗生素预防感染，定期监测超声及血β-hCG水平了解吸收程度。若在吸收过程中发生感染，酌情再次剖腹行胎盘切除术或引流术。宫颈妊娠：（1）全子宫切除术：用于无法控制的大出血及无生育要求的患者。（2）保留子宫的药物治疗：首选氨甲喋呤（MTX）。用法：①全身用药：剂量0.5～1.0mg/（kg·d），隔日肌注，共4次；或者1mg/kg或50mg/m2单次肌注；②局部用药：超声引导下穿刺入妊娠囊，抽出囊内液体，注入MTX50mg，此种方法适用于孕周较大、孕囊较大、有胎心出现者。用药期间监测：①监测血β-hCG，直至降至正常；②注意患者病情变化和药物毒副反应，若发生明显毒副反应、治疗后病情无改善、发生大出血则应改手术治疗。（3）保留子宫的手术治疗：①宫腔镜下胚胎切除或吸取术：适用于孕4～6周，阴道流血少，血β-hCG水平不高者。②负压吸引、钳刮术：用于阴道大量出血、需要紧急止血时，术中轻柔快速取出胚胎后填塞止血，同时积极准备抢救措施如：髂内动脉栓塞、开腹行髂内动脉结扎或切除子宫。③选择性动脉栓塞止血：可选择栓塞髂内动脉、子宫动脉，可作为辅助治疗手段，以减少大出血风险。④经腹双侧髂内动脉结扎术：仅用于紧急且无更