腹股沟斜疝修补术

-.z.腹股沟斜疝修补术【适应症】易复性和难复性斜疝均应行手术治疗。有以下情况者不宜手术：1．增加腹压的因素未能解除或缓解者，如慢性咳嗽、顽固性便秘、排尿困难、各种原因所致的腹水、气腹未愈期间。2．其他系统有严重疾病，全身情况不适于手术者，如严重的心力衰竭、晚期恶性肿瘤、糖尿病等。3．手术区域或全身存在感染。4．婴儿腹肌可随身体的生长而渐强壮，故婴儿期腹股沟斜疝有自愈的可能，因此1岁以的婴儿不主手术。嵌顿疝，时间短者，可以试行手法复位，假设复位不成功，则行手术复位。无论任何年龄，一旦发生绞窄疝，都应行手术治疗。【术前准备】1．患急性上呼吸道感染者，应先行控制病症以后手术。2．术前1周戒烟，训练床上大小便。3．术前排尿，使膀胱空虚，必要时可置尿管，以免手术误伤膀胱。4．巨大疝，术前需卧床休息3天，使疝容物还纳。局部组织疏松，减轻水肿，有利于术后愈合。5．特殊巨大疝，腹腔脏器有一局部降入疝囊，突出腹外。假设估计手术不能将容物完全还纳，术前可作气腹，以扩大腹腔。6．绞窄疝，术前注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。输液，可给胶体液防止休克，剂量使用抗生素，防止感染。应在积极准备的前提下，尽早手术。【麻醉】可用局麻、硬膜外麻醉或全麻。局麻较理想，其优点是：麻醉效果好，并发症少，平安可靠。术中可嘱病人增加腹压，以区分斜疝和直疝。修补前后，嘱病人抬头或抬肩检测腹股沟管后壁的强度和修补效果。【体位】平卧位，床脚略抬高。【手术步骤】1．切口：取下腹部斜切口，自腹股沟韧带上2cm处，与腹股沟韧带平行(图1)，一般上端超过环2cm左右，下端至耻骨结节。2．切开腹外斜肌腱膜：切开皮肤以后，切开皮下组织，注意结扎腹壁浅动、静脉和阴部外动、静脉的分支(图2)，直至腹外斜肌腱膜，暴露出腹股沟管浅环。于腹股沟管浅环和深环的连线上，沿腹外斜肌腱膜纤维走行的方向切开腹外斜肌腱(图2、3)。切口应略偏浅环口的上方，以免伤及髂腹股沟神经。3．寻找、切开疝囊：用2把止血钳夹起上下两片腹外斜肌腱膜，于其下面钝性别离，上片至显露出联合腱，下片至腹股沟韧带(图4)。注意别离下片时勿伤及髂腹股沟神经，可将此神经自腹斜肌上别离出来(图4)，用止血钳自神经下将下片腱膜拉至神经下方，再将腱膜外翻，使神经被腱膜覆盖加以保护(图5、6)。嘱患者增加腹压，于精索的前侧可见隆起的疝块，纵行于此处切开提睾肌和精索筋膜，于精索的前侧可见到灰白色疝囊(图6)，用有齿镊子提起疝囊，于两镊子之间纵行切开疝囊(图7)，勿伤及疝容物。扩大切口，示指伸入疝囊探查其容物(图8)，大多为小肠、大网膜。4．游离疝囊：示指伸入疝囊将疝容物顶回腹膜腔，切口边缘用小止血钳提起，示指于疝囊顶起疝囊，钝性轻轻将疝囊周围的精索组织分开(图8)。别离疝囊下方时，勿伤及输精管(图9)，直至疝囊颈部，即见到腹膜外脂肪。注意止血，以免手术后形成血肿。5．高位结扎疝囊：用小止血钳将疝囊四周边提起，右手示指伸入疝囊进一步探查深环口的大小，也可以进一步确定是斜疝还是直疝(图10)。纵行切开疝囊，将疝囊周边的止血钳向四周拉开，显露疝囊颈面，于腹股沟管深环的深部即疝囊颈基底部面，用4号线行荷包缝合(图11)，注意疝囊针距要小，疝囊外针距要大，这样才能收紧荷包不留腔隙，结扎缝线，关闭疝囊颈(图12)。可用7号线在荷包缝线上方0．5cm处再结扎一道，以防线结脱落。也可取7号线贯穿缝扎疝囊颈。缝扎完毕后，距结扎线结0．5cm处，将多余的疝囊切除(图12)。此时疝囊颈残端可自行回缩至腹斜肌深面，不必固定。也有人习惯将疝囊颈结扎线缝合固定于其前方的腹斜肌上(图13)。远端疝囊假设较小，可以剥除；假设较大，不必剥离，敞开不缝合，如有渗液，皮下组织可以吸收。6．修补斜疝：腹沟斜疝修补有多种方式，根据腹股沟管前后壁的薄弱程度，采取不同的修补方法，常用的有以下几种：(1)Ferguson修补法：这种方法的特点是：于精索前将联合腱、腹斜肌下缘与腹股沟韧带缝合，以增强腹沟管前壁。适合于儿童、青壮年患者腹股沟管后壁较完整的情况。用1号线将切开的提睾肌和精索筋膜缝合，修复精索(图14)。可再用1号线将提睾肌和腹斜肌、联合腱连续缝合(图15)，以使腹股沟韧带与联合腱靠拢。用7号线将联合腱、腹斜肌下缘自下而上和腹股韧带连续缝合，一般缝3～4针，最下一针不可太紧，以能容一示指尖，以免过紧压迫精索。腹股沟韧带的缝线不应在同一纤维间隙，以免撕裂腹股沟韧带(图16)。再将腹外斜肌腱膜重叠缝合，重建腹股沟管浅环(图17、18)。用1号线连续缝合皮下组织和皮肤(图19)。(2)Bassini修补法：此法特点是加强腹股沟管的后壁，适合于青壮年或年老病人腹股沟管后壁缺损者。寻找疝囊前先游离精索。左手示指自精索的侧、耻骨结节的上方伸入精索的下面，将精索和腹股沟韧带别离(图20、21)。取纱布条或橡皮管穿过精索(图22)，以备牵引之用。用拉钩将腹斜肌向上拉开，纵行切开提睾肌和精索筋膜，显露疝囊，用镊子提起疝囊，纵行切开(图23)，左手示指伸入疝囊将其顶起，钝性别离周围的精索组织直至疝囊颈(图24)，用4号线于颈部行荷包缝合，高位结扎疝囊(图25)。将精索提起，暴露出腹横肌腱膜和腹横筋膜(图26)，用7号线将腹横肌腱膜连同腹横筋膜和腹股沟韧带自上而下行连续缝合(图27、28)，先不打结，缝完以后一起打结。注意在精索上端的侧和外侧，缝合腹横筋膜，使扩大的腹股沟管深环缩小，以不压迫精索为宜。将腹斜肌弓状下缘、联合腱向腹股沟韧带牵拉、靠拢，测试其力(图29)。假设力大，可钝性别离腹外斜肌腱膜的上片，显露出腹直肌鞘前层(图30)，此时可使力缓解一局部。假设仍不能使联合肌腱和腹股沟韧带靠拢，可于腹直肌鞘前层上做减的纵行切口(图31)，每个长1cm，一般切8～10个小切口可使力得以缓解(图32)。用7号线自下而上将联合腱、腹斜肌下缘和腹股沟韧带结节缝合(图33)。注意第1针要将联合腱、腹横肌腱膜、耻骨结节附近的骨膜和腹股沟韧带缝合在一起(图33)。用7号线将腹外斜肌腱膜上下两层折叠缝合(图34、35)。将精索置于联合腱和腹外斜肌腱膜之间。(3)Halsted修补法：此法亦为加强腹股沟管后壁的一种方法。适用于老年患者或腹股沟管后壁明显薄弱者。将疝囊颈高位结扎后，除如Bassini法将腹横肌腱膜、联合腱和腹斜肌下缘缝合于腹股沟韧带上，还将上、下二叶腹外斜肌于精索下作连续缝合，将精索置于腹外斜肌腱膜和皮下脂肪之间(图36)。一般将精索自腹外斜肌腱膜切口的上1／3拉出，注意出口处不可过紧(图36)，用1号线连续缝合皮下脂肪和皮肤(图37)。(4)Shouldice修补法：为多层加强疝修补或加拿大疝修补术。其重点在修复腹横筋膜，加强腹股沟管的后壁。开场的别离操作同前几种修补术。游离出精索以后用纱布条牵开，暴露出腹横筋膜(图38)。切开并切除局部提睾肌，切开、游离疝囊，并于疝囊颈部行荷包缝合高位结扎，切除多余疝囊(图39)。自环口至耻骨结节纵行切开腹横筋膜(图39)，并行别离形成上下两瓣。用7号线将腹横筋膜的下瓣自耻骨结节上方开场缝于腹直肌鞘外侧的深面和上瓣腹横筋膜、腹斜肌的深面(图40)。再自上而下将上瓣腹横筋膜和腹股沟韧带连续缝合(图41)。再取7号线自环处由上而下将腹斜肌、联合肌腱缝于腹股沟韧带深部上(图42)，到耻骨结节上方向回返转将联合腱和腹斜肌与腹股沟韧带的浅部连续缝合(图43)。用7号线将腹外斜肌腱膜与精索前结节缝合(图44)。缝合皮下组织和皮肤。【术后处理】1．一般处理：术后取平卧位。窝部加小枕使髋部屈曲，以减轻缝合的力，减轻切口的不适和疼痛。2．预防血肿，术后手术区用沙袋压迫24小时，用丁字带托起阴囊以免发生血肿。亦可用冷敷。3．防止腹压增高：术后腹压增高易致疝复发，故应首先防治上呼吸道感染，防止咳嗽；便秘者可口服缓泻剂，多食纤维素含量高的食物，使大便通畅。4．防止感染：切口感染可致疝复发，除术中注意无菌操作以外，术后切口的处理亦较重要。5．剩余疝囊和液体的处理：先穿刺抽液，可反复穿刺，无效可行手术引流。6．休息和劳动力恢复：疝修补较好，无力，术后2～3天可下床活动。术后3周不可剧烈活动，2个月可以恢复轻体力劳动，3个月可以恢复重体力劳动。图1图2图3图4图5图6图7图8图9图10图11图12图13Fergusson修补法图14图15图16图17图18图19Bassini修补法图20图21图22图23图24图25图26图27图