护理科研设计中的常见问题

护理科研设计中的常见问题

科研设计的合理性和一致性是研究结果的科学可靠性的重要保证。在投稿论文中,科研设计缺陷是退稿的主要原因之一。同时,在循证护理中,研究方法部分也是文献质量评价的要点之一。下面从研究对象、处理措施、测评指标几个方面,列举护理科研设计中的常见问题,以使读者引以为鉴,避免在科研设计阶段出现不可弥补的缺陷。1选择和组成研究对象1.1样本量大小对假阴性结果的影响护理研究大多数以人为研究对象,由于个体差异很大,应根据研究的类型、变量的性质、指标的敏感性等因素,确定足够的样本量。样本量不足会导致样本的代表性差。例如,某研究调查护士长的工作压力源,采用方便取样的方法,选取参加某次全国性护士长培训班的35名护士长作为研究对象。这35名护士长来自全国各地不同级别的医院,不但样本量偏小,而且同质性差,不能代表护士长这一群体,导致样本的代表性和结果的可推广性差。此时,可集中调查某一级别医院的护士长,并增加样本量进行研究。样本量不足还会导致假阴性结果。例如,某研究探讨密闭式吸痰管的更换时间,选取对照组和试验组各20例患者作为研究对象,分别于每日更换和每3日更换,比较两组患者呼吸机相关肺炎的发生率,得出两组差异无统计学意义的结果。由于呼吸机相关肺炎的发生率相对较低,根据样本量的计算公式,要检验出两组之间的差异,需要的样本量较大,每组约100例。而该研究中每组仅20例患者,在样本量不足的情况下,“差异无统计学意义”很可能是假阴性结果,即本来两个总体之间存在差异,但由于样本量小,未检验出本质上的差异。此时,下结论应非常慎重,需扩大样本量或选择更敏感的指标进行研究,否则会给临床工作带来误导和风险。1.2社会文化遗产的选择条件在选取研究对象时,应根据研究目的,恰当限定入选条件和排除标准,以保证样本的同质性。例如,某研究探讨音乐疗法降低分娩疼痛的效果,研究对象只规定为“拟行阴道分娩的产妇”。由于产妇的年龄(是否为高龄产妇)、孕周(是否为早产或过期产)、是否经产、胎位、有无产科合并症等因素均会对分娩疼痛有影响,如果不对这些因素进行条件限定,会纳入少数有特殊情况的产妇,从而对结果带来干扰。因此,在该研究中,可将研究对象的入选条件限定如下:孕38~40周;单胎;头位;初产;经产科医生检查估计能从阴道自然分娩;排除椎管内阻滞禁忌证及产科合并症者。但需注意:在限定入选条件时,要避免走向另一个极端,将条件限制过于严格,这样很难找到足够的研究对象。另外,在限定研究对象的入选条件时,还应考虑界定的标准是否有据可依。例如,在“中年男性糖尿病患者的自我管理能力”这一研究中,研究者将入选条件限定如下:(1)根据1999年WHO诊断标准确诊为2型糖尿病;(2)男性;(3)年龄39~50岁;(4)病程>3个月;(5)自愿参加本研究;(6)排除其他严重躯体疾病、精神或意识障碍。其中,疾病诊断依据WHO关于糖尿病的诊断标准,有据可依。而将“中年人”的年龄界定为39~50岁,则与WHO及我国对中年人的年龄界定标准不相符(45~59岁),且缺乏可靠的依据,因此年龄范围限定不恰当,应依据WHO或我国的年龄界定标准进行限定。1.3分组的设置不恰当在进行研究时,有时为了突出研究因素的效应,排除干扰因素的影响,需设立对照组,使其与试验组或观察组在其他因素上都尽可能相同,以保证各组的可比性。但设立对照组时,应真正使得各组之间的干扰因素均衡分布,否则起不到对照组的作用。例如,某研究者调查维持性血液透析患者的生活质量,为了与正常人群进行比较,将患者的配偶作为对照组。由于长期照顾患者所带来的负担,导致慢性病患者家属的生活质量同样受到负性影响。因此,维持性血液透析患者的配偶并不能代表正常人群,该对照组的设立不恰当,起不到对照组的作用。由于生活质量量表一般提供了常模分,如果找不到合适的正常对照组,不如将该样本的结果与常模分进行比较。在实际研究中,由于受到临床实践中诸多因素的影响,有时难以找到完全匹配的对照组,导致两组的可比性差。例如,某研究者调查临床带教老师的工作压力源,将非带教护士作为对照组,以突出临床带教在其中的作用。但临床带教老师通常为学历较高、工作年限较长的护士,与非带教护士存在差异,而学历和工作年限又可能是工作压力源的重要影响因素,因此这两个变量就成了该研究中的混杂因素,会对结果带来干扰。此时,可在资料分析阶段采用多因素分析方法对混杂因素进行校正。例如,可将两组不匹配、但又会对结果带来干扰的因素作为协变量(如该例中的学历、工作年限),进行协方差分析。在设立对照组时,还有些研究者盲目追求随机分组,而不考虑其在实际研究工作中的可行性。例如,某研究者欲探讨某太极拳项目对社区糖尿病患者血糖控制的效果。该研究者采用随机分组的方法,把社区糖尿病患者分为试验组和对照组。这样一来,试验组和对照组的患者可能分布在同一社区,由于他们平时经常在一起活动,难以避免试验组的患者会把干预方案教给对照组患者,甚至在一起练太极拳,从而导致对照组受到“污染”。此时,不如放弃随机分组,将某一社区的患者作为试验组,把另一社区的患者作为对照组进行研究。2处理措施中的问题2.1心理干预缺乏可操作性为了确保在同一组的研究对象身上实施的处理措施一致,应使处理措施具体化和标准化,具体到能让同行模仿出来,以便于他人借鉴和验证。但在有些研究中,处理措施过于笼统或理论化,缺乏可操作性。例如,在某研究中,对试验组采取心理干预,即“对不同个体采用不同方法进行心理疏导,如安慰、鼓励、支持等”。其中,“不同个体”指具备什么特征的个体?采取的是哪些“不同方法”?通过什么方式和技巧“进行心理疏导”?心理干预的频次、每次持续时间、共干预多长时间?由具备什么资质的人进行干预?等等,这些才是保证心理干预准确实施的要素,应该规定具体,并对干预者进行培训。否则,不但无法保证措施的准确实施,令人质疑研究的质量,而且其他研究者也无法重复和借鉴该措施。2.2心理干预对孕产妇抑郁情绪的影响在有些研究中,研究者对待试验组过于热情周到,而对照组倍受冷落,甚至被剥夺本该享有的措施。这样不但导致两组缺乏可比性,而且还有悖于伦理。例如,在“心理干预对母婴分离产妇抑郁情绪的影响”这一研究中,研究者对试验组的产妇提供乳房护理指导、母乳喂养指导、心理支持等措施;而对对照组的产妇给予常规护理,当产妇主动提问或出现乳房肿胀时及时处理。由于健康指导和心理护理已成为住院患者护理常规的一部分,如果为了研究而剥夺患者本该享有的权利,则可能人为地增加患者的不适或并发症出现,从而违反伦理原则。需注意:对于诊疗或护理常规之内的措施一定要提供给对照组,不能因研究需要而人为剥夺这些措施。2.3根据感染机会的发生率,建议采用新的更换频率在前面提到的“密闭式吸痰管的更换时间”这个研究中,目前有些医院常规更换时间是每天1次。某研究者在国外一篇文献中看到每周更换1次,欲探讨每周更换1次吸痰管是否会增加呼吸机相关肺炎的发生率。延长更换频率虽然会节省医疗成本,但也会增加患者感染的机会。因此,确定新的更换频率时应非常慎重,最好找到充分的理论依据或文献支持,或有一定的实践基础。如果仅凭一篇国外文献的结果,就将试验组的更换频率定为每周1次,这样做缺乏充分的依据,很可能会导致感染机会的增加,则会涉及伦理问题,违反有益原则。需注意:将一种新的措施用于研究对象时,必须综合评估其可能的效益和风险,避免给研究对象带来额外的伤害。最好的方法是先在动物身上进行实验,如果实在做不到,可在临床实践中逐渐积累经验,再以此为基础进行实验性研究。3评估指标和工具不足3.1诊断标准的分级在选择指标时,应尽可能选择较为敏感的指标,这样不但可以使样本量减小,而且可避免出现假阴性结果。例如,某研究比较不同方法静脉穿刺的疼痛程度,按WHO对疼痛的分级标准,分为无痛、轻微疼痛、中等疼痛、剧烈疼痛四级。由于静脉穿刺所致的疼痛程度范围很窄,可能绝大多数处于轻微、中等疼痛这两个级别,采用四级评定难以判断出疼痛级别的细微差异,可能导致假阴性结果。此时,若采用0~10分的疼痛标尺进行测评,就比四级评定更为敏感。再如,前面提到的密闭式吸痰管更换时间这一研究,若以呼吸机相关肺炎的发生率作为指标,因其敏感性较低,要检测出两组的差异,所需样本量较大,在实际研究中难以做到。此时可选取更为敏感的指标,在吸痰管上取样作细菌培养。3.2焦虑自评量表护理研究中很多指标都具有主观性,为了提高研究结果的可靠性,应尽量选择客观指标,或将主观指标量化,否则会由于研究对象对指标的理解存在差异,导致结果不可靠。例如,在测查心理状态时,有研究让研究对象主观评价其焦虑、抑郁、孤独的程度。由于焦虑、抑郁、孤独这类词语较为抽象,每个人对其理解不同,难以得到准确结果。此时,应采用量表,将这些抽象指标进行量化和具体化,例如可采用“焦虑自评量表”测评焦虑。再如,某研究者想调查护理人员血培养标本采集的行为是否规范,采用问卷调查法,设计了一系列关于血培养标本采集行为的问题,例如:“采集足够的血量”“严格按照要求进行培养瓶消毒”,采用自评的方式,让护理人员对每项行为的频率进行选择,即“从不、偶尔、经常、总是”。在该例中,会由于下列原因导致结果不可靠:(1)对于每项行为,如“足够的血量”“培养瓶消毒的要求”,如果护理人员不知道正确做法是怎样的,只按自己的理解(可能是错误的)来选择,则得不出真实结果;(2)除了受自身知识状态的影响外,研究对象还可能因个性特征或受社会期望的影响,倾向于选择理想或期望的结果,从而影响结果的真实性。(3)对于行为的频率而言,每个人对“偶尔”“经常”等频率的界定也会存在不一致,同样是每周2次,有人会理解为“偶尔”、有人会理解为“经常”。鉴于上述原因,该例如果采用观察法进行他评,结果会比自评更为客观。如果做不到,在设计问卷时也要尽可能降低主观性,对行为频率做出具体界定;为了避免个人理解不一致带来的干扰,可加问“足够的血量”指多少;或者将问题设为“您平时采集血培养标本时,采血量通常是多少”,将选项设计为“1ml、2ml、5ml、10ml”等,让护理人员进行选择。3.3量表、测评睡眠质量选择恰当的测评工具和方法,才能获得准确、可靠的结果。在护理研究中,常采用量表将主观资料进行量化。但是,如果量表选用或使用不恰当,也会导致调查结果不可靠,以下罗列几种常见的问题。(1)不注意量表的测评时间。例如,某研究探讨心理干预降低患者术前焦虑的效果。将患者分为干预组和对照组,分别在入院时、手术前一天、术日晨,采用Zung焦虑自评量表(SAS)进行测评。由于SAS测评的是最近一周的情绪感受,要求被试针对每个条目所陈述的症状,选择近一周来每个症状出现的频率。该研究却在入院时、手术前1日、术日晨测了3次,而这3个时间点都发生在“一周内”,因此不能敏感地反映出不同时间点焦虑的变化。此时,可选择“焦虑状态-特质问卷”中的状态焦虑分量表,测评应激情况下“此时此刻”的焦虑,对每个问题的严重程度进行评分。同样,诸如测评生活质量的量表、测评睡眠状况的匹兹堡睡眠质量指数量表等,测评时间是最近一个月,不适于在短于其测评时间的间隔下进行两次或多次测量;(2)不注意量表的适用人群。每个量表都有其特定的适用人群。例如,“老年抑郁量表”适用于测评老年人的抑郁状况,不能将其用于年轻的研究对象;“医学应对问卷”适用于测评患病人群的应对方式,尤其是那些严重或有生命危险的慢性疾病患者,不能将其用于非患病人群。在选用量表时,应考虑该量表是否适用于自己研究中的人群。(3)不遵循量表的评分方法。在每个量表的使用说明中,会对量表每个项目的计分方式、总分或因子分的计算方法给予规定和说明。有些量表还会提供常模或界值分。例如,焦虑自评量表,每个项目的计分为1、2、3、4分,通过计算总分,得出焦虑的指标;通过对1158例正常人的测试,得出常模分(29.78±10.07);通过对病理人群的测评,得出焦虑的界值分,即总分>40分为有焦虑情绪。在使用量表时,应严格遵循量表提供的评分方法,不得擅自修改。另外,有些量表还设置了反向计分的条目,在计算总分时,应注意将反向计分的条目得分反转过来。关于量表的测评方法、适用人群、计分方法等内容,均在量表的使用说明中有详细介绍,应注意仔细阅读,避免出现误用的情况。在没有公认的量表时,需研究者自行设计问卷。此时,问卷的质量对于获得真实、可靠的资料至关重要。如果问卷设计有缺陷,例如问卷的内容不合理或不全面、问题的提问方式或选项带有暗示性、答案的选项设计不全或过于主观、问题的用词采用专业术语导致研究对象不能理解等,这些缺陷均会影响调查结果的可靠性。另外,如果问卷中涉及的内容过多,使问卷填写时间过长,会导致研究对象产生厌烦情绪,从而容易导致拒答或影响问卷后半部分内容的填写质量。问卷的排版质量也会影响调查结果。例如,字体或行间距过小,容易导致漏填或填错行;再如,将题干和答案选项分隔在不同的页码上,会干扰填写质量。目前,很