中药治疗血栓闭塞性脉管炎研究进展

中药治疗血栓闭塞性脉管炎研究进展

动脉血栓形成和最终坏死的鉴别疾病（tao）是一种由四肢干动脉和静脉生成血栓形成和坏死的疾病。现在它通常发生在年轻时。目前，病因尚不清楚，复发率很高。国外对这种疾病的研究很多，但治疗效果很差，28%的高度截面率。TAO是我国最常见的肢体动脉闭塞性疾病。属于中医“脉痹”、“脱骨疽”范畴。经南北朝《刘涓子鬼遗方》定名为脱疽。后经历代医家根据病因病机、临床表现和治疗体会逐步完善。现把近10年以来中药治疗研究血栓闭塞性脉管炎的进展综述如下。1肢体恶化之病现代医学认为本病病因不明,与吸烟、内分泌紊乱、遗传因素、感染、营养不良等有关,其病理主要是累及四肢末梢的中小型动静脉,是一种周期性、节段性、非化脓性炎症反应。由于血管全层炎症,血管内膜增生,血栓形成,以至血管腔闭塞,导致肢体严重缺血,最后发生肢体坏疽。祖国医学认为,本病的发生,在内主要是由于情志内伤,肝肾不足,营卫之气失和;在外多与寒、湿、热、毒侵袭有关,《素问·举痛论》有“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,容于脉外则血少,容于脉中则气不通,故卒然而痛”。《素问·痹论篇》也说:“风寒湿三气杂至合而为痹也”。揭示了本病的病因病机,是寒湿之气容于经脉筋骨之间,使血脉不能畅行所致,寒邪是直接致病的主要因素。脏腑功能低下,或久病体虚、素体阳虚,是致病的根本。脉道阻塞是最终致病原因,化瘀通络是治疗该病的原则。据马同长统计分析,寒冷、潮湿、外伤构成了脉管炎三大病因。TAO经治疗后患肢皮温恢复,肤色正常,疼痛消失,溃疡愈合,可能与中药促进了代偿性侧枝循环的建立有关。2急性研磨法患者发病年龄多在40多岁以下,男性居多,初期病变表现在肢体的一侧下肢,以后才累及对侧,上肢受累者比较少见。按病变发展大致可分为三个阶段:第一阶段为局部缺血期,由于血液供给不足,患肢发凉、怕冷、有麻木感觉,足部及小腿有酸痛。休息后症状消失,再行走时又开始发作,这种现象称为间歇性跛行。第二阶段为营养障碍期,由于病变加重,肢端血液循环即在休息时也不能满足局部组织的需要,这种现象称之为休息痛,疼痛十分剧烈,此阶段足部和小腿皮肤苍白、干冷、肌肉萎缩、趾甲增厚或脆裂。第三阶段为坏死期:末肢动脉完全闭塞,发生干性坏疽。坏死常自足趾尖端开始,逐渐向上扩延或其他足趾也相继出现坏死。经过一段时间后坏死组织可自行脱落,残端形成经久不愈的溃疡。如有继发感染发生可转为湿性坏疽。3治疗3.1治疗tao之法韩养正临床上可分为三型:①寒湿凝滞,血行不畅;②气滞血阻,筋脉失养;③久瘀津伤,毒火肉伤。南喜连围绕血瘀进行辨证施治分以下5种方法:①温经散寒,活血通络法。②行气活血,化瘀止痛法。③清热养阴,活血化瘀法。④清热解毒,化瘀通络法。⑤补益气血,活血化瘀法此法。徐明对于TAO之寒凝血闭者,分阴寒型(初期)、郁滞型(中期)、热毒型(晚期)3型,以活血化瘀为主。孙吉友等治疗TAO分3型:①阴寒证;②血瘀证;③气血两虚证。崔芳等辨证分型,兼顾分期:①脉管炎初期(缺血期):此期临床称为虚寒型,也称“寒痹”。②脉管炎中期(也称瘀血期):此期寒邪外侵,正虚阳弱,血热瘀积,气机阻滞,经脉阻塞。③脉管炎后期(坏死期):分湿热型和气血两虚型。3.2临床治疗组黄学阳等①肾虚寒湿型:以阳和汤加减,腰膝酸软、遗精、早泄者加仙茅、巴戟天、杜仲;小腿胀痛、间歇性跛行明显加葛根、海桐皮、益母草。②血瘀阻络型:治宜活血祛瘀,通络止痛,方选桃红四物汤加减,患部肤色暗红,伴有环状瘀斑者,加水蛭、全蝎;疼痛剧烈者加乳香、没药;伴有静脉炎者加壁虎、血竭。③毒热互结型:方以四妙勇安汤加减,热毒较盛,局部肿痛明显,伴见高热,大便秘结者,加夏枯草、蒲公英、大黄以清热解毒;湿重者加车前子、生薏苡仁、泽泻、赤小豆;若证见短气怕冷,肌肉颤动,疮面分界未清,为气虚毒滞。加北黄芪、党参、穿山甲、陈皮以补气健脾破瘀。④气血两虚型:方选八珍汤加味,面色苍白,体倦自汗,喜暖怕冷,伤口经久不愈者,重用北黄芪,并加桂枝、大枣;气虚面色少华,指(趾)甲苍白者,加何首乌、阿胶(烊化)、干地黄;脾虚者纳差便溏,伤口肉芽苍白,加怀山药、扁豆、薏苡仁。结果:本组47例,临床治愈25例,有效率89.4%。郑添工将本病按五型论治:阴虚毒热型(干性坏死期)选金银花、野菊花、当归、玄参、连翘、天花粉、石斛、紫背天葵、紫花地丁、生黄芪、白术、牛膝、黄芪、生甘草;气血瘀滞型(局部缺血期)选当归、红花、桃仁、丹参、川芎、赤芍、牛膝、金银花、蒲公英、玄参、地鳖虫、三棱、莪术、地龙、水蛭、生甘草;湿热下注型(湿性坏死期)选玄参、金银花、当归、赤芍、牛膝、黄柏、黄芪、山栀、连翘、苍术、防己、木通;虚寒型(局部缺血期)选熟地黄、白芥子、桂枝、红花、桃仁、丹参、桑寄生、川牛膝、生甘草、细辛、蜈蚣、炙黄芪、鸡血藤;气血双亏型(营养障碍期)选生黄芪、当归、党参、白术、茯苓、川芎、赤芍、熟地黄、牛膝、丹参、红花、鸡血藤、生甘草等。治疗50例,有效率98%。殷芷华辨证治疗210例,热毒型(121例)用金银花、蒲公英、黄芩、当归、石斛、紫花地丁、野菊花、鸡血藤、赤芍、玄参、牛膝、天葵子;血瘀型(89例)用当归、赤芍、两头尖、川芎、金银花、地龙、鬼见羽、延胡索、玄参、生黄芪、生甘草,结果治愈率49.5%,有效率90.6%。王大进治疗30例,用益气通脉汤(水蛭、皂角刺、丹参、白芥子、生黄芪、当归尾、桂枝、麻黄、郁金、牛膝、生大黄)内服,配合清栓酶1.0u静脉点滴,每天1次。与30例清栓酶治疗对照分析,结果两组治疗在有效率、治疗取效时间上的差异有极显著性意义(P<0.01)。周聪和自拟活血汤(丹参、当归、桃仁、红花、毛冬青、鸡血藤、水蛭、牛膝、金银花、甘草)治疗57例,结果治愈21例,显效19例,有效14例,无效3例。陈刚等用具有活血逐瘀、通络止痛功效之舒脉活化丸治疗100例,治愈率47%,有效率86%。郭伟光等治疗121例,用血栓通注射液(蓬子莱、黄芪、土茯苓)30ml加入生理盐水500ml中静脉点滴,每日1次。治愈率46.28%,有效率95.86%。3.3加味静脉炎以药物治疗组吕丙权,孟凡辉以脉络宁为主,一般用脉络宁10~30ml,加5%葡萄糖500ml静脉滴注,根据各型特点,辅以其他药物治疗。寒凝血滞型,辅以当归四逆汤口服,血痹火毒型,给予足量的抗生素以控制感染。韩养正,①虚寒型:方用温阳通脉汤加减。②血瘀型:方用活血通脉汤加减。③热毒型:方用排毒通脉汤加减。赵岩等以:乳香、没药各6g,地龙15g,水蛭10g(焙用)为基本方。据临床表现不同分为五型:①阳虚寒凝者加桂枝、炮姜各10g。②湿热下注型多合并游走性静脉炎,易反复发作,治疗加玄参、金银花、蒲公英各30g,当归尾20g,黄柏、苍术各10g。③热毒炽盛型加金银花、蒲公英各30g,天花粉、地丁各15g,黄芩、黄柏各10g。④气滞血瘀型加山甲15g,桃仁、红花、川芍、路路通各10g。⑤气血两虚型加人参6g,黄芪30g,当归、熟地黄各20g,有效率87.8%。高泽锋治疗TAO期206例,中医根据病情程度分别以三种方法进行治疗:①当归四逆汤加减组,计69例;②四妙勇安汤组,计101例;③阳和汤组,计36例。西医根据创面情况酌用抗生素,对部分迟缓病例,短时间内应用妥拉苏林,毛冬青注射液,低分子右旋糖酐。对坏死肢体处理:先中西医综合治疗,再用有效抗生素,最后以切除不可逆的坏死组织为度,尽可能保持肢体功能。结果治愈194例,显效6例,好转1例,无效1例,截肢4例。李治修治疗68例,阳虚寒凝型选桂枝附子汤合阳和汤加减,气虚血瘀型选血府逐瘀汤加减,阴虚湿热型选四妙勇安汤加减,热毒炽盛型选仙方活命饮加减,气血双虚型选人参养荣汤加减。局部处理:阴寒、血瘀型用透红辛麻煎,湿热型用0.1%新洁尔灭,气血双虚型用玉红生肌油纱。西药用低分子右旋糖酐、1%普鲁卡因及前列腺素静滴,结果治愈率75.1%,有效率88.3%。郭水英等治疗68例,用蕲蛇酶加刺五加注射液静滴,结果治愈42例,有效率98.5%。4病理组织学检测研究发现血栓闭塞性脉管炎很大程度上是一种自身免疫性炎症,免疫复合物的形成及其在血管壁的沉积是导致血栓闭塞性脉管炎发生的重要病因。伏祥茂等发现该病患者血清中红细胞免疫粘附促进因子明显降低,大量的循环免疫复合物在血清中堆积,可沉积于受损的血管壁,加重血管壁的炎症、增生,导致血管闭塞。现代研究则认为由血管内皮受损而产生的TXA2-PGI2失衡,并由此而致的血液高凝状态,是血栓闭塞性脉管炎血瘀的病理基础。王春喜等、伏祥茂等对TAO患者的红细胞免疫状态进行的观察结果表明了红细胞免疫功能的低下可能是TAO的发病机理之一,其次是红细胞超氧化物歧化酶活性降低,红细胞脂质过氧化物含量增多所致红细胞的损伤。聂明等利用免疫组织化学方法对TAO的病变血管进行的免疫病理学及病理组织学观察亦充分支持了TAO的发生与免疫有关。王宽宇等试验结果显示TAO患者血浆中雌二醇值升高,睾酮及黄体生成素值降低。性激素在TAO发病中的作用机理可能是黄体生成素的显著下降影响了前列环素PGL2的产生,导致动脉痉挛并引起血管壁损伤及血液凝固性增加,促进血栓形成。加减清营汤:全方由丹参、赤芍、生地黄、麦冬、连翘、毛冬青等组成,制成100%和200%煎剂。药理研究证实:加减清营汤对无菌性炎症有较强的抗炎作用,能够提高炎症渗出细胞的吞噬能力,降低微血管的通透性和脆性,保护微血管,防止血管的毒性损伤。范昀,徐晋,龙期伯的实验研究发现:200%的加减清营汤能明显对抗二甲苯所致的小鼠耳廓肿胀,使其肿胀率明显降低,提示清营通脉法对炎症早期的毛细血管扩张、通透性增加、炎性物质渗出、组织水肿等病理改变具有一定的缓解和抑制作用。傅雷,吴颢昕,余晋,刘涛治疗结果表明清营汤通脉法能够明显改善血栓闭塞性脉管炎患者的临床症状和体征,改善血液流变学状态,降低全血粘度和血浆粘度,抑制血小板聚集功能,改善血液循环状态。5血栓连通治疗血栓闭塞性脉管炎,发病急、进展快、病情重、预后差、寒热错杂、虚实交错,即应治其标,亦应固其本,初期当明确诊断,及时治疗,是减少病死和保全肢体的关键,可配合血管扩张药使用,溃破期可配合使用抗生素,以减少感染机会,抓住治疗时机,使患者截肢率降到最低水平。因瘀血阻络是本病的基本病机,活血化瘀药能有效地降低血液粘稠度,解除血管痉挛,扩张血管,促进侧支循环建立,改善肢体血运,调节微循环状态,故活血通络应贯穿治疗的始终。现代医学对血栓闭塞性脉管炎病因及发病机制的主要是自身免疫功能紊乱、血管内皮细胞功能受损、血液高凝状态、激素调节障碍及血管神经调节障碍等几方面组成了一个相互联系、相互影响、相互促进的互动致病因素系统,他们各自作为这一系统内的子系统又有着