自体外周血干细胞移植联合介入治疗血栓闭塞性脉管炎

自体外周血干细胞移植联合介入治疗血栓闭塞性脉管炎

血栓形成性脉管炎是一种以四肢小动脉为特征的炎症性锁扎病，通常导致下肢远端缺血性改变，下肢发冷，皮肤颜色异常，足部溃疡和坏疽，最终导致下肢四肢骨折。我院对2008年月至年月期间收治的例患者行移植术及介入治疗,现报告如下:1.数据和方法1.1皮肤急性毒性反应本组11例(14条肢体),均为男性患者,年龄29～47岁,平均39.1岁,均有吸烟史(9～21年),病程3～32个月。患者有不同程度的间歇性跛行、患肢冷感、麻木、患肢末端溃疡、皮肤色泽异常、静息痛等表现。根据Fontain分级,其中Ⅱ级2条下肢,Ⅲ级8条下肢,Ⅳ级4条下肢。术前经CT或MR血管成像或术中经数字减影血管造影显示病变节段单纯位于膝下3分支的有4条(1条患肢胫前、胫后动脉闭塞,1条患肢胫前、腓动脉闭塞,2条患肢3分支均闭塞),腘动脉合并3分支闭塞的有7条(1条患肢胫前动脉闭塞,2条患肢胫前、胫后动脉闭塞,1条患肢胫前、腓动脉闭塞,3条患肢3分支均闭塞),股浅动脉合并3分支闭塞的有1条(胫后、腓动脉闭塞),股浅动脉、腘动脉合并3分支闭塞的有2条(1条患肢胫前、腓动脉闭塞,1条患肢3分支均闭塞)。1.2治疗方法1.2.1细胞悬浊液的采集和移植外周血干细胞的动员、采集,使用动员剂粒细胞集落刺激因子(GSF)洁欣150μg/天,皮下注射5天,流式细胞仪检测外周血中CD34+细胞密度达0.8%～1.6%时,用血细胞分离机采集单个核细胞(MNC),采集后的细胞悬浊液一般为100～120ml,CD34+细胞1.0～1.8×105/ml。移植方法:在手术室进行PBSC移植术,硬膜外麻醉下小腿肌肉点状注射MNC悬浊液(共约70～80ml),每个点注射约1ml,点距1cm×1cm。术毕,酒精纱布覆盖、包扎。1.2.2血管球囊扩张和或支架植入术入路选择:术前根据CTA或MRA检查,整体了解下肢动脉病变分布,首选同侧股动脉以Seldinger法顺行穿刺,对因股浅动脉开口段狭窄的患者则行对侧股总动脉逆行穿刺。穿刺成功后,置入5F血管鞘,联合0.035inch超滑导丝导入5F单弯管逐段造影,明确部位、长度、程度,病变段动脉流入道和流出道情况,从而决定手术部位与方法。以导管配合导丝通过病变段,对于长段病变、钙化严重者应使用路径图技术,多角度透视下小心通过。通过病变段后,选择适宜直径、长度的球囊逐步加压,压力8～10atm,时间2min左右。若血管直径大于5mm,球囊扩张后血管回缩大于50%者,置入支架。然后,经导管注入MNC悬浊液30～40ml至病变血管部位。如遇动脉内有较多血栓,先置入unifuse4F溶栓导管,将其头端置于血栓段的远端,持续24小时泵入尿激酶,40～60万单位/天,2～5天,并联合应用抗凝药物(法安明5000u皮下注射,1～2次/天)。期间可经溶栓导管行造影检查,了解溶栓情况。溶栓结束后,再行上述病变段血管球囊扩张和(或)支架置入术。术毕,退出导丝、导管和血管鞘,穿刺点加压包扎。术后,应用抗凝、溶栓药物5～7天,局部溃疡给予定期换药,绝对戒烟。术后一周,重新评估ABI。出院后,口服培达(50mg,Bid)至少半年。2.结果2.1股动脉支架开孔术本组11例患者,14条肢体,13条肢体获得技术成功,1条下肢膝下3条主干动脉导丝均无法通过而导致介入治疗失败。所有患者均行PBSC小腿肌肉注射及PBSC血管腔内注射,其中7条下肢再行单纯性球囊扩张成形术(PTA),3条下肢行PTA加置管溶栓术,1条行PTA加股浅动脉支架植入术,2条下肢行PTA加置管溶栓术加支架植入术(其中1例置于胫前动脉中上段;另1例溶栓后股浅动脉远端仍有血栓残留,置于支架一枚压迫血栓,造影未见明显充盈缺损,血流通畅)。1条患肢坏疽继续加重,术后第5日行右下肢第3、4、5趾截断术。12条患肢皮温明显升高,间歇性跛行消失或跛行距离延长,静息痛消失或明显减轻,9例足背或胫后动脉搏动恢复,3例足部溃疡愈合。1例股动脉穿刺点出血,给予压迫止血后出血停止。1例股动脉穿刺部位形成假性动脉瘤,给予徒手压迫60min、弹力绷带加压包扎3日后好转。术后一周13条患肢疼痛有不同程度的缓解,冷感、麻木感明显改善,踝肱指数(ABI)由术前的0.36±0.18增加到0.78±0.21,两者差异有统计学意义(P﹤0.05)。2.2术后并发症的改变本组11例患者均获随访,随访率100%。随访12～16个月,随访期内,除1例患者有吸烟史外,其余患者缺血症状无加重。1例股动脉穿刺部位假性动脉瘤患者,术后1月股动脉穿刺处可触及轻度震颤,未予特殊处理。术后1月3例间歇性跛行消失,4例间歇性跛行平均距离由术前260m增加到术后640m;1例静息痛消失,遗留有麻木感,2例静息痛明显减轻。术后2～6个月3条患肢足部溃疡愈合,6条患肢动脉造影可见较多新侧枝血管形成。以下肢CTA和踝肱指数检查指标进行术后随访,术后3个月的通畅率为90.1%,6个月通畅率为81.8%,12个月的通畅率为72.7%。3.意义1:支架植入术TAO的主要病理生理改变是肢体动脉尤其是中小型动脉阻塞,以下肢且以膝关节以下动脉病变多见,范围长且累及肢体远端动脉,流出道差,使得外科动脉重建常无法进行或遭到失败,最终导致截肢。近年来,随着血管腔内技术迅猛的发展,针对中小动脉设计的长球囊可以达到普通球囊无法达到的膝下主要动脉,并可一次扩张较长段的病变,避免了多次扩张可能引起的夹层形成等并发症。并可根据需要,同时行置管溶栓术或支架植入术。然而,有一部分TAO患者的小腿3条主要动脉(腓动脉、胫前动脉、胫后动脉)均完全闭塞。此时,联合外周血干细胞移植术,可在较大程度上弥补介入治疗的不足,取得进一步的疗效。本组所有患者术前经CTA或造影检查,若显示患者远端流出道尚存在,胫前、胫后或腓动脉3条主要动脉中的至少1条通畅的患者,行PTA预期效果要好于远端流出道全部闭塞的患者。若3条血管均闭塞,可试行先导管溶栓,间隔2天造影观察,溶栓时间一般为3～5天,如出现远端动脉,可再行动脉PTA术和(或)支架置入术。胫前动脉、胫后动脉、腓动脉在踝部相互吻合,对膝下3条主干动脉均闭塞的病例,若能打通其中的1或2条,便可维持远端血供。由于术后缺血肢体血供迅速恢复,缺血性溃疡、因坏疽截趾的伤口很快愈合。当术后出现再狭窄或血栓形成,可根据具体情况再次行介入治疗。然而,部分患者合并有膝下3条主干动脉均严重闭塞,介入治疗无法实施。小腿主干动脉距离心脏远,动脉压力小,更容易形成血栓而造成闭塞。本组11例患者14条下肢均有膝下3条主干动脉中的1条或多条动脉闭塞。其中有6条患肢膝下3条主干动脉均闭塞,1条下肢膝下3条主干动脉导丝均无法通过而导致介入治疗失败。因此,介入治疗对于完全闭塞而不能打通、远端无流出道的血管则无能为力。单纯球囊扩张后的弹性回缩、动脉内膜撕裂、再狭窄等问题导致其远期通畅率降低。支架植入术能避免球囊扩张术后的弹性回缩、残留狭窄等问题,但支架内的假内膜增生仍然是影响远期通畅率的重要因素。本组中,1条患肢术后坏疽继续加重,术后第5日行右下肢第3、4、5趾截断术,可能由于术中血栓脱落至远端,堵塞末梢小动脉所致。1997年,Asahara等首次发现人外周血CD34+细胞在体外能够增殖转化为血管内皮细胞,将其称之为内皮祖细胞(EPC)。EPC可来源于骨髓细胞或外周血。EPC能分化为成熟血管内皮细胞参与血管新生。1999年,Isner等提出了“治疗性血管形成”的概念,倡导通过补充EPC来达到更好的血管新生效果。2000年,Schatteman等对肢体缺血动物模型进行移植EPCs,与对照组相比较,缺血肢体坏死率降低了50%。2002年Tateishi-Yuyama等在国际上首次报道了应用患者自体骨髓PBSC治疗下肢缺血性疾病,其疗效令人满意,未发现明显的不良反应。但由于骨髓采髓量较大(约500ml),对患者的全身情况要求高,临床推广受到限制。2004-2005年间,谷涌泉等应用PBSC移植治疗53例下肢缺血(其中血栓闭塞性脉管炎4例)患者,有44.6%的患者于术后2月行血管造影评估,其中72.9%的患者有不同程度的侧枝血管形成。综上所述,球囊扩张、支架植入术等介入治疗在宏观上疏通狭窄或闭塞病变的血管,适合于较为局限、容易扩张的