《金匮要略》大承气汤方证辨析

《金匮要略》大承气汤方证辨析

1大承气汤的方证特征1.1宿食和宿食各有宿食《金钱匮乏要领》中的大承气汤治疗痉挛、腹部饱满、宿食、下权和产后恶露。食谱似乎很复杂。其实,张仲景的主要着眼点是用之治疗腹满、宿食、下利三病,而三病之中又聚焦在宿食病。至于痉病、产后恶露不尽乃是大承气汤的拓展应用。何谓宿食?《金匮》脏腑经络先后病篇云:“饪之邪,从口入者,宿食也。”指出膏粱厚味内结胃肠,经久不消化,即为宿食。宿食未必都需用大承气汤攻下,消导、理气、健脾均可辨证使用,用大承气汤治疗之宿食具有4个特征。特征1,宿食经久不消。《伤寒论》云:“大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。”若宿食内结二三日,胃脘胀痛,不欲食,嗳噫食臭,可消食和胃。若已有六七日不大便,宿食呈固结之势,病变部位也逐步下移。特征2,腹部持续性胀满、按之疼痛。《金匮》云:“腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤”。“病者腹满,按之不痛为虚,痛者为实,可下之”。持续性腹部胀痛拒按,是宿食内阻、腑气不通的表现。特征3,化热化燥的舌脉。《金匮》云:“舌黄未下者,下之黄自去”;“脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤”。类似的文字也见于《伤寒论》256条。宿食初结,舌苔必白腻,若舌苔由白转黄、脉呈滑数,则已化热化燥。特征4,虽下利仍见实脉实证。一般泄泻、下利后积滞已去,腹部胀痛随之缓解,但大承气汤证则不然。《金匮》说:“下利脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤”;“下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤”。下利脉和是体内本有宿食;心下坚说明宿食呈固结之势。下其宿食则里和,里和则心下自然不坚,而下利必然自止,这是通因通用之范例。由于下利缘于宿食内阻,脾胃运化功能障碍,大便必溏而不爽或呈稀水样,粪渣较少。由是观之,《金匮》大承气汤并非用于一般伤食证,而是宿食日久固结、阻滞气机、化热化燥者。以具有伤食病史,便秘日久,腹部持续胀痛拒按,或虽下利而腹胀腹痛不减,舌质红,苔黄腻,脉滑数为辨证要点。宿食是病因,腹满、下利是症状,用大承气汤攻下宿食,荡涤积热,是张仲景审证求因、治病求本的具体体现。1.2大承气汤的特征《伤寒论》论述大承气汤证的共19条,明确提出有燥屎的6条,大便硬的3条,大便难的2条,不大便的3条,可见大承气汤主要为燥屎内结而设,其特征如下。1.2.1潮热之解—日晡所发热(简称潮热)的热型论中云:“又如疟状,日晡所发热者,属阳明也”,“有潮热者,此外欲解,可攻里也”。阳明气旺之时发热或发热加重,说明散漫之热邪已聚敛于胃肠。1.2.2热邪和热邪契合的语论中云:“过经谵语者,以有热也”,“大便必硬,硬则谵语”,“汗(汗一作卧)出谵语者,以有燥屎在胃中”。据此,谵语乃是燥屎与热邪相合的结果。胃肠燥热,浊气不得下泄,上扰神明,乃发谵语。有时谵语症状不典型,而出现“烦躁,发作有时”,“心中懊而烦”,在日晡阳明气旺时烦躁加重,其机理与谵语相同。最严重的情况是出现“独语如见鬼状”,“发则不识人,循衣摸床,惕而不安”,此时不仅热邪与燥屎互结,而且阴津极度耗损,预后不好。1.2.3燥瞳的含气—不能食论中云:“阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳”。能食与否是大便硬与燥屎的鉴别要点。燥屎坚结,腑气不通,浊气上逆,则影响胃之受纳;若燥结程度轻,仅出现大便硬,并不影响胃纳。1.2.4大下,六七日“腹满不减,减不足言”也是《伤寒论》应用大承气汤之指征。且云:“病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁,发作有时者,此有燥屎,故使不大便也”,“大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也”。燥屎阻结,腑气不通,气血郁滞,故见脐腹疼痛,有时还可触及肠中之结块。1.2.5“四气”—手足汗出或然汗出,然均形容汗出多而连绵不断论中云:“手足然汗出者,此大便已硬也。”由于四肢禀气于脾胃,阳明燥热逼迫津液外泄,则四肢多汗。由全身出汗发展为手足多汗,也表示热势由充斥全身演变为聚敛胃肠。1.2.6热结旁流的病理变化燥屎内结,大便干结难解,是大承气汤证的正局。乍难乍易、下利清水是大承气汤证的变局。肠道燥屎阻塞,故大便难,若此时小便不利,而津液又未至枯竭,则部分津液尚能还入肠中,故有时又出现大便乍易之象。下利清水则是热结旁流的表现,一方面肠道有燥屎阻塞,另一方面燥热逼迫津液下趋而致腹泻,泻下之物多为稀黄水样,量较少,臭秽异常,且下利后腹满痛、绕脐痛等腹征始终未减轻。热结旁流最易伤津,需尽早以大承气汤泻热通便,破滞除满,通因通用。1.2.7焦黑起刺之舌象腑实内阻,气血运行涩滞,其脉应之而迟;实邪内壅,故脉象应之而实。燥热内结,则舌苔黄而燥;若津液枯竭,则可见焦黑起刺之舌象。以上七大特征,以大便异常、腹征、热型、舌脉为辨证要点。由于热邪不耗胃津,必劫肾液,故汗出多寡、神志异常程度,是判断热势轻重、津伤程度、病情缓急的着眼点。1.3宿食、燥瞳内结大承气汤所主的宿食和燥屎具有明显的区别。在疾病属性方面,宿食属于内伤杂病,燥屎属于外感热病。在病因病机方面,宿食起于饮食失常,食滞日久固结化热;燥屎起于外邪化热入里,热燥津伤。在症状体征方面,两者虽均有多日不大便或热结旁流之下利,持续性腹胀满之腹征,但宿食具有明显的伤食病史,宿食内结按之则痛,不按则不痛;燥屎具有明显的外感发热病史,腑气不通,气血郁滞,出现腹满痛、绕脐痛,不按亦痛,按之疼痛更剧。宿食无明显的神志异常,虽发热但体温却不甚高,汗不多,舌黄而浊腻,脉滑而数;燥屎内结则神志异常,甚则可见循衣摸床、惕而不安、微喘直视的危候,日晡所发潮热,手足汗出,舌苔黄燥,或焦黑起刺,脉迟而实。以是为辨。但宿食和燥屎也有密切的联系。《伤寒论》241条、256条分别提到“本有宿食故也”、“有宿食也”。说明有宿食内结之患者,当外邪化热入里,更易形成燥屎。宿食固结化热,外邪化热入里内结成燥屎,虽然热之来路不同,但热邪与有形之糟粕互结之病机是一致的,故均可用大承气汤攻下热结。2必齿的“抽薪”作用大承气汤可一方多用。《金匮》痉湿病篇用之治疗痉病胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必齿,实际上是取其“釜底抽薪”作用。当今临床治疗急性热病之高热抽搐,属于热盛阳明者均有效验。《金匮》产后病篇用之治疗产后瘀阻、恶露不尽兼里实证,一方面泄热通便,另一方面清除瘀血,一攻两得。综合古今医家的经验,其应用思路有以下几种。2.1大承气汤治疗肠梗阻的临床价值临床上,大承气汤证与各种因素导致的肠梗阻颇为吻合,如黏连性肠梗阻、急性肠梗阻、机械性肠梗阻、炎性肠梗阻、老年性肠梗阻、麻痹性肠梗阻、单纯性肠梗阻等,而热结旁流之下利又与不完全性肠梗阻相吻合。临床报道显示,大承气汤对多种原因所致肠梗阻均显示出良好效果。《伤寒论》提出“伤寒呕多,虽有阳明证不可攻之”,今人对于肠梗阻呕吐严重者,常突破其禁例,采用大承气汤灌肠同样可以治愈。而急性胰腺炎、胆道感染、阑尾炎、腹部绞痛、胆道蛔虫症、胃结石、食积腹痛及腹部各种手术后的胃肠功能弱化等伴有阳明腑实证者,用之也具有很高的临床价值。2.2统疾病病例疗效肺与大肠相表里。《伤寒论》242条以本方治疗喘冒不能卧伴有燥屎者。临床用于呼吸系统疾病如小儿肺系热症、大叶性肺炎、哮喘、肺部感染、严重创伤呼吸窘迫综合症、失音等属里实证者均有效验。阳明浊热上扰心神,出现神志异常,临床见于肝性脑病、急性肾功能衰竭、尿毒症脑病、脑血管病意识障碍、狂躁抑郁症、癔病、子痫等,用之亦疗效显著。2.3大承气汤证的方证特征病理生理研究表明,阳明腑实证与肠源性内毒素血症密切相关,两者发病基础相同;具有相同的关键致病因子——内毒素;具有相同的发病机制,即肠道机械、免疫、生物、化学屏障损伤,导致内毒素移位,激活单核巨噬细胞系统,释放细胞因子及其他炎症介质,加之内毒素本身的生物活性,引起一系列损伤;有相似的临床表现,出现邪热内炽,又伴有腹部实证症状的一组全身性综合证候。而大承气汤直接抑制细菌生长和代谢,减少内毒素的产生;通过攻下作用使大量细菌和内毒素随肠内容物排出体外,减少内毒素的吸收;通过改善微循环、降低血管通透性、增强网状内皮细胞功能,抑制内毒素的吸收并使其失活。上述研究提示我们,当急腹症、急性感染性疾病、急性传染病、中枢神经系统中毒、伤食或食物