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文档简介

电子住院病历使用管理

制度培训蚌埠市第三人民医院医务科电子病历系统电子病历系统是医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务的计算机信息系统。电子病历系统建立电子病历测试期间非经医务科批准，任何科室及个人不能单独使用打印病历；电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。建立电子住院病历前首先需要确定科室及三级医师，无相应职称医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级医师及科室。建立电子住院病历前首先需要确定科室及三级医师，无相应职称医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级医师及科室。电子住院病历的书写规范电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。

各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。

电子住院病历中各类医疗文书由质控办、医务科按相关部门要求进行统一维护，制定统一格式，任何人不得擅自更改。

电子住院病历的书写规范电子病历页眉及页脚正文格式、字体由医务科统一制定，由信息科统一维护，特殊情况下非经医务科审批同意，不得更改字体大小。

医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录。

电子住院病历的书写规范不同病人之间的病历内容禁止复制粘贴。所有科室所用诊断名称必须与ICD-10编码库中诊断名称相匹配，便于病案诊断的管理。

不同病人之间的病历内容禁止复制粘贴。患者出院后5日内，主管医师必须完成全部病历的整理，打印，上交病案室。

手术相关记录非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。

非急诊手术，麻醉医师于手术前1小时必须完成术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备，特殊情况时术前小结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成

手术相关记录手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名，特殊情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后立即完

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