重症监护的临床价值

重症监护的临床价值绵阳市第三人民医院重急诊科李银先内容提要一、序言二、监护概念和主要成分三、监护的宗旨和三个注意四、临床数据的作用五、监护能救命六、监护在治疗和其它介入中的作用七、非侵入性监护一、序言重症监护用于那些临床可能迅速发生变化的病人，以及那些患有显著威胁生命和健康的疾病的病人。它的使用同样有可能引起很高发病率和病人快速、明显的生理学变化。病人住进ICU可能有三个原因：他们需要监护而在其它地方无法实施；他们需要的治疗和处理在其它地方不能得到最佳的执行；或者他们所需的监护在医院的其它部门做不到。基于ICU特点，ICU的工作人员，会努力地、积极地工作。但在确定ICU治疗和处理效果很难明确和花费很大的情况下，很多临床决策是基于生理学原理而不是科学根据。近年来新程序、设备和方法，大量地投入使用。在过去的25年鉴于大多数新的介入方法重点在于挽救生命和预防严重并发症，因此这些新的介入方法虽然增加了侵入性、复杂性，尤其是增加了重症监护的费用，还是被接受了。20世纪90年代后期，习惯把大量的设备和技术投入到ICU监护方面，把从相对小量样本得来的数据作为判定对病人整体好坏的确实证据。

然而，今天大家仍在努力改变这种状况。ICU从“它也许有帮助，所以尽管增加了花费我们还是要用它”这种观点转变到“如果增加花费，且尚未证实改善结果，我们一定不能用它”。现正在发生三个深刻的变化：费用不是首要因素，对病人可能产生好处正成为作临床决定的主要决定因素；监护的重心正从单一病人转移到危重病人群体，特别重要的是，由“监护系统和病人病情”而不是单个人员的经验作出病人该使用哪些治疗和其它介入的决定。二、监护概念和主要成分

LeonardHudson曾提出监护的定义(WorkingDefinition)：“监护是以指导（目的）治疗方案为目的的，对病人和他们的生理功能以及生命支持设备的功能（对象）进行的重复性或者连续（方法）不间断的观察和测量（手段）。包括何时进行治疗性的介入，以及评估那些介入的效果”。

尽管医学界很难就监护的定义达成共识，但多数临床医师都认同如下的监护的组成部分：活动本身(测量或者其它评估手段)；活动的中心(病人和机器对象)；活动的可重复性和进行活动的目的。Hudson进一步指出监护必须包括的成分，即使当测量和数据记录是由机器执行，人的因素包括吸收消化数据和由临床有经验的医师随后进行判定。这些已经包括在定义的部分，提示监护可以完全由临床医师或者由临床医师加上机器进行，但是决不会完全由机器进行。不管这最后一句是否有一天因为人工智能和“闭环”设备的出现而被修改，这句话在当今仍然适用于重症监护。以后，DeanHess把实时监护这一概念补充到监护定义中，他指出以前记录在磁带上的数据(例如Holter心电图监护仪得到的数据)尽管是连续记录的生理学数据，但仍同随时指导护理治疗有不同的含义。Hess的定义如下：“监护就是连续不断地，或者几乎是连续不断地、实时评价病人的生理功能，以指导治疗，包括何时进行治疗性的介入，以及评估那些介入”。当然方式是“以适当的频率和非损伤性地在临床上进行。”

虽然术语被定义下来了，然而却难以肯定地指出监护的界限。很难区别诊断性测试和监护或治疗，而且差异是随临床具体情况而变动的。例如对住在ICU的危重病人所作的每日胸部X射线照片属不属于监护？还有怎样看待对出血性病人作的系列红细胞压积测定或者对导尿管内尿液做的每小时尿量测定。测量频率相应地是由所测功能的可能变化频率所决定的(例如：血浆钠浓度与动脉血压对静脉使用抗高血压药物的反应)。

诊断过程和监护可能重叠。例如，为了鉴别心源性和非心源性肺水肿可能插入肺动脉导管并把它留在那里监护心输出量或者肺动脉阻断压对治疗的反应性变化。对监护的组成成分没有一个统一的观点。然而，这里提到的两个定义和其它定义的基本概念是一样的：监护是重症护理的必要组成部分；它是用于病人和他们的生命支持系统的正在进行的医疗行为；它是以疾病的生理学和病理学为基础；它的成分和强度是由病人的病情和医生的介入方法所决定的。三、监护的宗旨和三个注意

以上引用的两个监护的定义都包括指导治疗决定和介入这两个根本宗旨。为了最好地实现这个宗旨，监护有三个注意。

第一，只要有可能就要以生理学为基础而不要凭经验或者任意测量。基于生理学方面的考虑，使监护满足疾病的病理生理学过程，临床医师能与疾病本身保持最密切的可能的联系，而且使介入相关和有益的可能性最大。

第二，临床医师应该设法监护影响疾病过程的最关键的功能和参数。例如，如果组织缺氧是伤害病人的最主要的原因，最好的监护就是直接测量组织氧合。但通常是，临床医师所能使用的监护只能间接地评价组织氧合。最常用来跟踪组织氧合变化的混合静脉氧含量(或者饱和度)，充其量只不过给出了发生在最有利害关系的组织床，如心肌和大脑的模糊的图像。

如果技术允许的话也应对介入的直接生理变化进行监护。例如，呼气末正压(PEEP)在急性肺损伤时的有利的影响主要是由于它对呼气末和吸气末肺活量的影响。因此，最好监护肺活量本身。不幸的是，虽然有可能在ICU直接进行肺活量测定，而现有的技术对临床来说太繁琐，太费时间或者太不准确。监护的第三个注意是不对病人造成伤害及过多的副作用。理想的监护除了在心理学方面适当和有器官针对性外，还最好能需要最少的人和物力，以及最好不打扰ICU的工作人员和病人，不幸的是，没有几个监护仪完全满足这个目的。

重症监护的总目的

1，评估关键器官的功能；2，追踪急性病的发展过程；3，评估病人的不适和测量对解除疼痛和不安的影响；4，监测并发症和