美国2010脑急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南

脑急性缺血性卒中患者的早期诊疗指南

-------美国心脏协会/美国卒中协会为医疗健专业人员制定(2010)

尽管911和EMS在卒中诊疗中起到的重要作用已有10余年之久，但近期的国家医院移动医疗服务调查（NHAMCS）显示，仅有53%的卒中患者应用了EMS。多项研究报告显示了急性卒中患者应用911和EMS的收益。若卒中患者经救护车转运，其院前延误的时间更短，也可更快地获得首次计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查。EMS在患者送达医院之前进行院前通知也可缩短急诊内科医师进行首次评估及脑部影像检查的时间，并可提高重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉使用机会。则预期的3h内溶栓治疗的总体比例可由4.3%上升至28.6%，这表明需要举办更多的宣传活动以教育患者更早寻求治疗。·接到电话起至派遣团队的时间＜90s；·EMS系统回应时间＜8min（自接到电话至人员与设施装配完备的救护车到达现场的时间）；·分派时间＜1min；·出动时间（自接到电话至救助团队上路）＜1min；·到达现场的时间＜15min（除非某些情有可原的情况，如救护车因特殊原因受困）；·路途所用时间应与接到外伤或急性心肌梗死的报诊等同对待。卒中患者在尽可能短的时间内被分送至可能的水平最高的医疗中心FAST卒中5个“突然”的预警征象突然无力；突然言语困难；突然视力缺损；突然头晕；突然严重的头痛面部（face）、肢体（arm）、言语（speech）、时间（time）注：88%的卒中与TIA患者会表现为面部及肢体无力以及言语困难等一个或多个症状。（1）为了提高救治患者的数量与医疗质量，推荐开展医师、医务工作者与EMS工作人员的卒中教育项目（Ⅰ类建议；B级证据）（上一版指南未改动）。（2）强力推荐患者或其他公众启动9-1-1系统（Ⅰ类建议；B级证据）；9-1-1调度员应对卒中予以优先分派，并应尽量缩短转运时间（上一版指南未改动）。（3）院前医疗人员应使用院前卒中评估工具，如洛杉矶院前卒中筛查或辛辛那提院前卒中量表（Ⅰ类建议；B级证据）（上一版指南未改动）。（4）EMS工作人员应在现场即开始初始的卒中管理，如表4所列（Ⅰ类建议；B级证据）；强烈推荐建立供EMS工作人员使用的卒中规程（上一版指南未改动）。（5）患者应尽快转运至最近的得到认证的PSC或CSC，若就近没有这样的中心，就转运到能提供符合指南要求的急诊卒中医疗的最合适的机构（Ⅰ类建议；A级证据）；在某些情况下，可绕过某些医院进行空中医疗转运（对以前的指南有修订）。（6）EMS工作人员应向接诊医院发出院前通知，告知疑似卒中患者正在途中，以便在患者到院前即启动适当的医疗资源（Ⅰ类建议；B级证据）（对以前的指南有修订）。卒中中心ASRH(具有救治急性卒中能力医院)与PSC(初级卒中中心)二者有许多相同的基本元素：制定完备的急诊卒中医疗规程与具备神经外科专科的医院签订转运协议具备监控和指导全院卒中医疗质量政策和操作的专职领导主管（可以为临床工作者或者由医院管理层指定）能够开展静脉rt-PA治疗可随时进行急诊颅脑影像检查（例如CT扫描）可随时进行急诊实验室检查保留卒中患者的记录远程卒中（1）推荐创建PSC（Ⅰ类建议；B级证据）。对这些资源的组织有赖于当地的条件。建立区域性ASRH和PSC的设想是为了能够提供急诊救治，并与那些能提供进一步救治服务的CSC紧密联系（上一版指南未改动）。（2）推荐由独立的外部机构，如TJC或州级卫生部门进行卒中中心认证（Ⅰ类建议；B级证据）。鼓励更多的医疗中心寻求认证（对以前的指南有修订）。（3）卫生行政部门应该组织一个多学科的质量改进委员会，以回顾并监测卒中医疗质量的基准、指标、循证实践和结局（Ⅰ类建议；B级证据）。临床过程改进团队的形成和卒中医疗数据库的建立有助于确保医疗质量。数据存储可被用于发现卒中医疗质量的差距与不足。一旦发现缺陷，应启动具体的干预措施处理这些问题（新建议）。（4）对于疑似的卒中患者，EMS应该绕过不具备卒中医疗资源的医院，并将患者运送至最近的最适于治疗急性卒中的机构（Ⅰ类建议；B级证据）（上一版指南未改动）。（5）不具备常驻影像学判读专家的机构，建议由经过美国食品药品监督管理局（FDA）批准的远程影像系统或类似的组织及时对疑似卒中患者的颅脑CT和磁共振成像（MRI）进行判读（Ⅰ类建议；B级证据）（新建议）。（6）当运用远程卒中网络进行医疗时，由FDA（或同等机构）批准的远程放射系统可有助于进行快速的影像判读，以便及时作出溶栓治疗的决定（Ⅰ类建议；B级证据）（新建议）。（7）推荐创建CSC（I类建议；C级证据）（上一版指南未改动）。（8）远程卒中会诊结合医疗服务提供者的卒中教育和培训，有助于社区医院在现场没有足够卒中专家的情况下增加静脉rt-PA的使用（Ⅱa类建议；B级证据）（新建议）。（9）创建ASRH