非心脏手术围手术期心血管管理

上海长征医院心血管内科廖德宁ACC/AHA/ESC/ESA：

非心脏手术围术期的心血管评估与治疗指南非心脏手术围术期心血管的危害全球非心脏手术相关并发症发生率：7～11%/年，其中42%为心脏并发症，死亡率0.8～1.5%/年欧盟：非心脏手术所致心脏并发症≥16.7万例/年，其中1.9万例为致死性中国：按13.68亿人口推算，每年至少有45万例心脏并发症，其中5.1万例为致死性非心脏手术后心血管并发症易患因素明确诊断或无症状性缺血型心脏病

不稳定动脉粥样斑块破裂导致ACS，常伴血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常2.左室功能不全3.心脏瓣膜疾病4.心律失常5.非心脏手术引起长时间血液动力学及心脏负荷异常DecoSimpliciter-还没开始就输了欧洲指南：不同外科手术危险评估术前心脏风险评估指南采用修正的心脏风险指数（RCRI）作为心脏风险评估首要工具，不再区分中\高\危患者增加生物标志物检测：对高危患者术前及大手术后48～72h内进行肌钙蛋白检测（Ⅱb，B）。推荐检测脑钠肽（BNP和NT-proBNP）:获得有关围术期及长期的独立预后信息N末端脑钠肽前体术前心脏风险评估（七步阶梯式法）→是否须进行急诊手术→是否具有活动性或不稳定性心脏病→所行手术30天心脏死亡和心肌梗死的风险评估→躯体功能状态评估→功能状态差者，考虑手术风险大小→考虑高风险手术中的心脏危险因素→进行无创术前检查十二导联心电图冠心病、明显心律失常、外周动脉疾病、脑血管疾病或其它明显的结构性心脏病：围手术期行静息12导联ECG是合理的（IIa，B）。怀疑冠心病的无症状患者可考虑行静息12导联心电图（IIb，B）。对接受低危手术的无症状患者，无须常规行静息12导联心电图（III，B）。左室功能评估对于有原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心衰患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）。既往有左室功能障碍但临床稳定、1年内未评估左室功能的患者，可考虑再次评估（IIb，C）不推荐常规评估围手术期左室功能（III，B）运动试验风险升高+心功能代偿极好(＞10METs):

无须运动试验和心脏影像学检查（IIa，B）风险升高+心功能代偿好（4≤METs＜10）：无须运动试验和心脏影像学检查，可能是合理的（IIb，B）风险升高+心功能代偿未知，在治疗可能改变的情况下，运动试验评估心功能代偿是合理的（IIb，B）。风险升高+心功能代偿未知:可考虑行心肺运动试验（IIb，B）风险升高+心功能代偿差（METs＜4）或未知：在治疗可能改变的情况下，可进一步行运动试验和心脏影像学检查评估心肌缺血（IIb，C）。对非心脏手术的低危患者，常规使用无创负荷试验筛查无用（III，B）。无创药物负荷试验手术风险高且心功能代偿差（＜4METs）:

治疗可能改变的情况下，多巴酚丁胺负荷超声心动图或药物负荷心肌灌注成像是合理的（IIa，B）低危手术：常规筛查无用（III，B）冠状动脉造影不推荐常规的围手术期冠状动脉造影（III，C）1盎司的预防相当于1磅的治疗旧版欧美有关围术期β-阻滞剂的指南均基于DECREASE研究结果，该研究的有效性受其PI(Poldermans)学术诚信的影响正在接受调查美国新指南：回顾分析了有关围术期β-阻滞剂的研究。包括纳入或未纳入DECREASE研究的敏感性分析等。在高危患者中剔除DECREASE研究，发现围术期β-阻滞剂升高心脏死亡率27%、卒中发生率73%、低血压发生率51%。建议β受体阻滞剂推荐等级下调围手术期β受体阻滞剂使用围手术期β受体阻滞剂使用长期服用者：继续服用（I，B）。术后根据临床情况使用：合理，无关何时开始（IIa，B）心肌缺血中高危患者：围术期开始→合理（IIb，C）。≥3项RCRI危险因素（糖尿病、心力衰竭、冠心病、肾功能不全及脑血管意外）：术前开始使用→可能是合理的（IIb，B）。有长期使用β-阻滞剂适应症但无其它RCRI危险因素：围手术期开始使用以期降低围术期风险的获益尚不明确（IIb，B）对于开始使用β-阻滞剂者，提前评估安全性和耐受性是合理的，最好是在1天之前（IIb，B）。不推荐手术当天开始使用β-阻滞剂（III，B）不推荐低危患者术前使用及不加滴定地大剂量治疗。。围手术期他汀使用他汀：排除DECREASEⅢ研究后的荟萃分析显示，他汀仍可获益。近期服用他汀的择期手术患者：继续服用（I，B）。血管手术患者围术期开始即服用：合理（IIa，B）。手术风险升高、有使用他汀适应症的患者，可考虑在围术期开始使用他汀（IIb，C）。推荐已接受他汀治疗的患者围术期继续应用至术后康复期（Ⅰ，C）；行血管手术的患者至少2周前开始应用他汀（Ⅱa，B）血管紧张素转换酶抑制剂围手术期继续使用ACEI和ARB是合理的（IIa，B）如果术前已停止使用ACEI和ARB，临床条件允许者，术后应尽快重新开始服用（IIa，C）降低CVD风险的措施阿司匹林推荐级别下调：不再推荐围术期常规应用，应权衡患者出血与血栓并发症风险后决定。若患者服用P2Y12受体阻滞剂，停用替格瑞洛或氯吡格雷5天、停用普拉格雷7天后再手术。抗血小板药物药物洗脱支架或裸金属支架植入后初始4-6周需行紧急非心脏手术者：继续双联抗血小板治疗，除非出血的相对风险超过预防支架内血栓形成的获益（I，C）。植入冠脉支架但必须停止P2Y12血小板受体阻滞剂才可以手术的患者：在可能情况下继续使用阿司匹林，术后应尽快开始P2Y12血小板受体阻滞剂治疗（I，C）。充分权衡出血和支架内血栓相对风险基础上：围术期抗血小板