胆囊切除术教学查房

胆囊切除术+胆总管切开探查、取石术

消化腺肝外胆道应用解剖胆道与十二指肠肝外胆道应用解剖

肝外胆道是指在肝门以外行走的胆道系统，包括肝左管、肝右管、肝总管、胆总管和胆囊肝外胆道应用解剖（一）肝总管长约3cm，左、右肝管汇合而成。位于肝十二指肠韧带内，下端与胆囊管汇合成胆总管。肝外胆道应用解剖（二）胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，呈长梨形，长8～12cm，宽3～5cm，容量约为40～60ml胆囊分底、体、颈、管4部分功能：(1)储存胆汁（2)浓缩胆汁（3)分泌粘液（4)排空胆汁胆囊底的体表投影:

右锁骨中线与右肋弓交点附近。胆囊发炎时，该处有压痛。肝外胆道应用解剖胆囊管：长3～4cm，直径约0.3cm

胆囊内衬有粘膜，其中底和体部的粘膜呈蜂窝状，而衬于颈和管部分的粘膜皱襞呈螺旋状突入腔内，形成螺旋壁。螺旋壁可控制胆汁的流入和流出，胆囊结石易嵌顿于此胆囊三角:胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角区域是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志肝外胆道应用解剖（三）胆总管长4～8cm，直径0.6～0.8cm，由肝总管和胆囊管汇合而成分段：①十二指肠上段②十二指肠后段③胰腺段④十二指肠壁内段肝胰壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成肝胰壶腹胆汁生成途径：肝细胞分泌→肝左、右管→肝总管→胆囊管→胆囊胆汁排出途径：胆囊收缩→胆囊管→胆总管→肝胰壶腹→十二指肠大乳头→十二指肠肠腔胆囊切除术适应证

急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。胆囊结石。慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。胆囊良性肿瘤、息肉。胆囊恶性肿瘤。胆囊管发生病变，胆囊排空障碍症状较重患者。Oddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。胆囊切除术术前准备慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素B、C、K等。急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正，给予晶体、胶体，持续血容量。给予大剂量、广谱抗生素，以控制存在的感染，要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。术前插胃管手术区备皮胆总管切开探查术适应证

1.急性化脓性梗阻性胆管炎。

2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。

3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。

4.梗阻性黄疸并胆管炎者。

5.胆道造影示胆总管有较大结石者。

6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。

7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查：⑴胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。⑷有反复发作黄疸病史者。⑸胰腺头部肿大或坚硬者。⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。胆总管切开探查术术前准备

1.急症手术所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。⑶适当应用广谱抗生素。⑷黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。

2.择期手术当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。

3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。

4.结石病人术前当日晨应复查B超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。麻醉方式硬膜外麻醉气管内插管全身麻醉病情危重，合并休克者，可用局麻。手术体位

仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛手术切口切口：

(1)右上腹旁正中切口

(2)右肋缘下切口手术配合手术主要步骤1.旁正中切口：(1)于腹正中线旁2cm切开皮肤、皮下组织，上腹部切口起自肋缘止于脐旁或脐下(2)切开腹直肌前鞘(3)牵开腹直肌旁正中切口——从中线分离腹直肌切口——从中线旁1～2cm分离(4)于正中线旁1～2cm切开腹直肌后鞘及腹膜(5)探查腹腔护理配合(1)递20#刀片切开皮肤，递有齿镊、电刀切开皮下组织，递甲状腺拉钩牵开；干纱布拭血，电凝止血。更换湿盐水纱布(2)钝性分离脂肪组织，递20#刀片切一小口，手指向深面分离后递电刀向上、下延长切口(3)递甲状腺拉钩牵开，手指钝性分离，电凝止血。(4)递血管钳2把提夹切口两侧，递20#刀片，手指探查后电刀向上、下延长切口(5)递生理盐水协助术者洗手，递腹腔拉钩或自动拉钩协助暴露手术配合手术主要步骤2.分离粘连，显露胆囊；如胆囊明显肿大可先穿刺抽吸，并将胆汁送检护理配合2.递大S拉钩牵开肝脏，盐水纱垫隔开腹内脏器，腹腔拉钩牵开肝十二指肠韧带；递小圆针1#线在胆囊底部做荷包缝合，长针头抽吸，收紧荷包线结扎手术配合手术主要步骤3.分离胆囊管，显露其与胆总管、肝总管的解剖关系4.结扎胆囊管护理配合3.递长血管钳提夹胆囊颈前腹膜，电刀切开，递组织剪钝性或锐性分离周围疏松组织4.递血管钳带4#线从其后方穿过，于靠近颈部处结扎，线暂不剪断手术配合手术主要步骤5.切除胆囊A.顺切法切除胆囊(1)结扎胆囊动脉：于胆囊三角内，胆囊管的上方分离胆囊动脉并结扎、剪断(2)剥离、游离胆囊护理配合A.(1)递血管钳分离并协助4#线的从动脉后方牵出，双重结扎并于线间递组织剪剪断，近端递小圆针1#线缝扎(2)递血管钳钳夹、上提胆囊颈部，递电刀切开胆囊浆膜层（可先注入生理盐水），电凝止血手术配合手术主要步骤B.逆切法切除胆囊(1)先从底部剥离、游离胆囊(2)于胆囊动脉汇入胆囊壁处切断胆囊动脉护理配合B.适用于胆囊管周围粘连较多时(1)递无齿海绵钳提夹胆囊底部，递电刀切开胆囊浆膜层，电凝止血，将胆囊从肝脏分离(2)