异位妊娠诊治规范

异位妊娠诊治规范异位妊娠是受精卵在子宫体腔以外的部位种植并发育，是妇产科常见的急腹症之一。根据受精卵种植的不同部位可分为：输卵管妊娠、宫颈妊娠，卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫角妊娠及残角子宫妊娠等，另外还涉及剖宫产子宫瘢痕部位妊娠。异位妊娠在早期妊娠妇女中的发病率约为 2%～3%,近年来异位妊娠病死率有所下降，部分得益于疾病的早期诊疗和治疗。凡疑异位妊娠者，应知情告知患者及家眷随时可能发生破裂、大出血而危及生命。输卵管妊娠输卵管妊娠是异位妊娠最重要的类型，约占90%以上，其中75%～80%发生在壶腹部，另首先为峡部。伞部及间质部相较之下较为少见。症状：停经、腹痛、妊娠反映、阴道流血、甚至晕厥、休克症状：停经、腹痛、妊娠反映、阴道流血、甚至晕厥、休克体征：腹膜刺激征、附件区包块伴压痛、宫颈举摆痛超声：宫内无孕囊、宫旁占位或可见妊娠囊、胎心。盆腹腔积血血hCG阳性或腹腔穿刺后后穹隆穿刺抽出不凝血完善检查，48h复查血hCG和阴道彩超明确诊疗，评定病情立刻组织团体急救、准备用物：心电监护、氧气生命体征平稳生命体征不平稳建立静脉通道备血输血抗休克急诊手术探查每5-10分钟统计生命体征手术治疗：根治性手术：切除输卵管保守手术：保存输卵管（有持续性宫外孕风险，术后随访必要时家用MTX）期待治疗适应症：无明显症状血hCG＜1000U/L并持续下降胚胎无原始血管搏动盆腔包块直径＜3cm有随访条件药品治疗适应症：血hCG≤5000U/L胚胎无原始血管搏动盆腔包块直径＜3cm血常规、凝血、肝肾功正常有随访条件随访血hCG及超声非手术治疗失败疑似者输卵管妊娠诊治流程图【诊疗】一）、临床体现输卵管妊娠的临床体现与受精卵着床的部位、有无流产或破裂等有关。输卵管妊娠早期未发生流产或破裂，常无特殊的临床体现。1.典型症状：涉及停经、腹痛、阴道流血等。（1）停经：患者多数有停经史，约20～30%患者无明显停经史，壶腹部及峡部妊娠可有停经6～8周，间质部妊娠停经时间稍长。（2）腹痛：是输卵管妊娠患者重要症状，占95%。常体现为患侧下腹隐痛或胀痛。输卵管妊娠破裂时，突感患侧下腹部持续或阵发性撕裂样疼痛，也可伴有恶心、呕吐。当血液积聚在直肠子宫陷凹，有肛门坠胀、里急后重感；出血多时血液刺激腹膜横膈，引发全腹疼痛，并可有肩胛部放射痛。（3）阴道流血：常有不规则阴道流血，体现为短暂停经后淋漓不尽的阴道流血。除上述症状外，腹腔内急性出血及激烈腹痛，患者可出现晕厥，严重时出现失血性休克，脉搏快而细弱、血压下降、面色苍白、四肢厥冷。休克程度取决于内出血速度及出血量，与阴道流血量不成比例。当输卵管妊娠流产或破裂时所形成的血肿时间较久，血液凝固并与周边组织或器官发生粘连，形成包块。若包块较大，位置较高时，腹部可扪及包块。2.体征（1）普通状况：当盆腹腔出血不多时，生命体征没有明显变化；当内出血较多时，可出现休克的变化：如面色苍白、脉搏细速、心率加紧，血压下降等。（2）腹部检查：全腹有明显压痛、反跳痛，压痛以患处为甚；出血量多时腹部隆起，叩诊有移动性浊音；重复出血可造成血液积聚、粘连、包裹，腹部可扪及包块。（3）妇科检查：阴道常有少量血性分泌物，如盆、腹腔内有出血触诊时后穹隆饱满有触痛；子宫如在水中有漂浮感；宫颈举痛和摇晃痛；子宫增大变软，患侧附件可触及形状不规则，边界不清晰的压痛性包块，子宫可牵拉偏离正常位置。若演变为陈旧性异位妊娠，局部包块机化后，边界可清晰扪及。二）、辅助检查1.血hCG测定：血hCG升高但往往低于正常宫内妊娠，持续测定该指标，若48小时内倍增局限性66%或倍增时间延长，异位妊娠可能性增大。2.超声检查：是诊疗输卵管妊娠的重根据，典型体现为：①子宫内膜增厚，宫内未探及妊娠囊；②宫旁一侧见混合性包块，有时包块内见妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，血流信号强；③盆腹腔积血。阴道超声较腹部超声诊疗输卵管妊娠更有优越性。3.穿刺：如无条件进行超声检查，临床疑有盆腹腔内出血存在时，可用后穹隆和腹腔穿刺明确有无内出血存在（不凝血）。但血肿形成或粘连时，阴道后穹隆穿刺抽不出血液时，不适宜容易排除异位妊娠存在。4.腹腔镜检查可诊疗异位妊娠，并可同时实施手术。但若妊娠囊太小，亦可能被漏诊。三）、鉴别诊疗输卵管妊娠应与流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎、急性阑尾炎及输尿管结石等鉴别。必要时需进一步完善其它辅助检查明确诊疗。【治疗】由于血hCG测定、阴道彩超的广泛应用，大部分的异位妊娠患者在早期未破裂前得以诊疗，为保守治疗提供了条件，但现在手术治疗仍是异位妊娠现在的重要治疗手段。1.紧急解决：大量内出血致休克时，立刻建立静脉通道、输液、备血输血、吸氧等抗休克治疗维持生命体征，同时主动准备手术治疗。2.手术治疗：根据病变状况选择根治手术和保守手术。手术可经腹或腹腔镜完毕，腹腔镜手术是治疗异位妊娠的重要办法，但当患者生命体征不稳定，盆腹腔出血较多时，则需快速开腹完毕手术。（1）根治性手术：对于无再生育规定的输卵管妊娠患者，或者当患侧输卵管损伤严重，手术部位有明显出血状况下，患侧输卵管切除术是首选手术方式；对于有生育规定的患者，如果对侧输卵管正常，也可考虑行输卵管切除术。间质部妊娠行子宫角楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫（间质部妊娠详见后述）。（2）保守性手术：涉及输卵管伞部压出术、输卵管切开术及造口术或开窗术。保守性术式视输卵管损伤程度、妊娠部位采用不同术式，对于年轻患者有生育规定，对侧输卵管已切除或有明显病变时可实施保守性手术，增加将来妊娠的几率，但有绒毛组织残留的风险，造成持续性异位妊娠，术后3～7日内复查血hCG值下降不明显，应考虑加用甲氨蝶呤（MTX）杀胚治疗。3.非手术治疗：仅有少量内出血或无出血、病情稳定的早期输卵管妊娠及规定保存生育功效的患者，可采用非手术治疗，涉及药品治疗和期待治疗。药品治疗首选MTX，适应证：（1）生命体征平稳，无活动性腹腔内出血；（2）肝、肾功效及血红细胞、白细胞、血小板计数正常，血β-hCG≤5000U/L；（3）超声未探及胚胎原始血管搏动，包块直径＜3cm；（4）无药品禁忌证；（5）有良好的随访条件。药品治疗方案：①单次剂量：MTX肌内注射50mg/m2（单剂，不加四氢叶酸）；②分5次给药（总量100mg，同时加四氢叶酸）使用方法：MTX0.4mg/kg/日肌内注射。此间应严密观察B超、血β-hCG及血常规。③局部用药：B超引导（腹腔镜直视）下穿刺吸出部分囊液并将MTX注入输卵管妊娠囊内。④中药活血化瘀、杀胚药品，可与西药同时实施，亲密观察治疗效果。随访：用药后(单次或分次)2周内，每3-7天复查血β-hCG及B型超声。血β-hCG三次阴性或有下降趋势，症状减轻或消失、包块缩小阐明治疗有效。用药一周后血β-hCG下降>15％～≤25％，B超检查包块无变化，应当再次按照前续方案给药。如果症状加重或有内出血，血β-hCG下降不大于15％，应考虑手术治疗。少数病人血β-hCG下降缓慢，用药1月余（35天）降至<15mIU/ml，也有血β-hCG在3月余（109天）才恢复正常。期待治疗：部分早期输卵管妊娠患者能够通过完全流产后胚囊死亡或溶解吸取而自然消退，出血少，无明显症状和体征，可选择期待治疗。适应证：（1）血β-hCG不大于1000U/L并持续下降；（3）超声未探及胚胎原始血管搏动，包块直径＜3cm；（4）有良好的随访条件。需警惕部分病例血β-hCG水平很低，但仍有破裂可能。输卵管间质部妊娠输卵管间质部妊娠治疗（诊疗同输卵管妊娠诊治流程图输卵管间质部妊娠治疗（诊疗同输卵管妊娠诊治流程图期待治疗适应症：无明显症状血hCG＜1000U/L并持续下降胚胎无原始血管搏动彭倩包块直径＜3cm有随访条件介入治疗（MTX和5-氟尿嘧啶）：孕囊未破裂、生命体征平稳、包块≤5cm、盆腔积液＜3cm、未见明显胎心搏动的手术治疗：根治性手术惯用术式患侧输卵管切除加子宫角部楔形切除术输卵管间质部切开取胚可予垂体后叶素注射于病灶基底部的子宫肌层减少出血药品治疗适应症：血hCG≤5000U/L胚胎无原始血管搏动盆腔包块直径＜3cm血常规、凝血、肝肾功正常有随访条件输卵管间质部妊娠诊治流程图输卵管间质部妊娠约占异位妊娠2%，由于间质部同时接受子宫及卵巢来源的双重血供，间质部肌层较厚，孕囊种植于输卵管肌层内，早期容易无视，发现后孕周常偏大，一旦发生破裂，可在短时间内大量出血，是输卵管妊娠中后果最严重一种，其早期诊疗、及时解决显得尤为重要。【诊疗】一、临床体现：同输卵管妊娠，未破裂时可能仅有下腹隐痛。破裂时间较迟，一旦发生破裂，可在短时间内发生失血性休克，阴道出血少见。）二、辅助检查：血hCG阳性。经阴道超声有明显诊疗优势，其体现为：宫角部位突起包块，内有孕囊，孕囊偏向外侧，极度靠近浆膜层，其周边无完整肌层，仅有间断的菲薄肌层包绕，孕囊与子宫内膜线不相连。腹腔镜直视下，包块位于圆韧带的外侧。三、鉴别诊疗：需与子宫角妊娠相鉴别，详见后述。【治疗】治疗原则见输卵管妊娠。惯用的根治性手术方式为患侧输卵管切除加子宫角部楔形切除术。可使用垂体后叶素注射于病灶基底部的子宫肌层、套扎法或两者连用减少大出血风险。宫角妊娠宫角妊娠是孕卵附着在输卵管口近宫腔侧或在输卵管间质部，但突向宫腔侧发育而不在间质部发育，严格上，宫角妊娠属宫内妊娠，而不属于异位妊娠，占异位妊娠的2%～4%。宫角妊娠与输卵管间质部妊娠较难鉴别，但宫角妊娠胚胎向宫腔内生长，同侧圆韧带被推向外侧，后者胚胎向宫腔外生长，同侧圆韧带在包块内侧。症状：停经、早孕反映症状：停经、早孕反映体征：子宫不对称增大超声：子宫角部查见包块，其内有孕囊回声，孕囊偏向内侧，周边有完整肌层包绕，孕囊与子宫内膜线相连期待治疗：排除异位妊娠、继续妊娠、定时随访手术治疗：B超（腹腔镜）监测下清宫宫腔镜病灶去除术宫角楔形切除+患侧输卵管切除术药品治疗同输卵管妊娠有生育规定宫角妊娠诊治流程图【诊疗】一）、临床症状：停经、妊娠反映。腹痛、破裂、出血等症状出现时间较其它异位妊娠妊娠出现时间晚，可能在妊娠12周后才出现。体征：子宫不对称性增大为较特异性的体征。二）、辅助检查：血hCG阳性。经阴道超声有明显诊疗优势，其体现为：子宫角部查见包块，其内有孕囊回声，孕囊偏向内侧，其周边有完整肌层包绕，孕囊与子宫内膜线相连。腹腔镜直视下，子宫角一侧扩大，包块位于圆韧带内侧，胎盘滞留在宫角部。三）、鉴别诊疗：需与输卵管间质部妊娠相鉴别，见前述。【治疗】1、期待治疗：普通诊疗为宫角妊娠（排除输卵管间质部妊娠），胚胎存活，覆盖在胚囊的子宫肌层组织健康时，可继续妊娠，但须严密随访观察，超声监测子宫肌层厚度等，警惕子宫破裂、大出血等风险。2、手术治疗：一部分宫角妊娠可在妊娠早、中期发生破裂，因宫角处血供丰富，一旦破裂，出血较多。手术方式涉及：（1）腹腔镜直视辅助下（超声引导下）清宫、宫腔镜直视下取胚、腹腔镜下切开宫角取胚等。（2）行子宫角楔形切除及患侧输卵管切除。早期诊疗后可采用清宫治疗，但应告知有漏吸或子宫穿孔风险。3、药品治疗方式同输卵管妊娠。宫颈妊娠生命体征平稳生命体征不平稳生命体征平稳生命体征不平稳预解决或药品治疗失败后症状：停经、妊娠反映、阴道流血体征：宫颈软、膨大呈紫蓝色、宫体常大超声：宫颈管膨大、宫颈内口下方颈管内可见妊娠囊，其周边有血流信号，或可见原始血管搏动hCG阳性药品治疗：MTX全身给药或局部羊膜腔内注射用药米菲司酮联合应用手术治疗：子宫动脉化疗栓塞术+清宫术（栓塞后一周内）吸宫或钳夹（非首选，做好急救准备）子宫切除建立静脉通道、输液、备血输血、吸氧等抗休克治疗宫颈妊娠诊治流程图【诊疗】一）、临床体现：停经、妊娠反映、阴道流血或有血性分泌物，普通不伴腹痛，可忽然大量阴道流血进而危及生命。妇科检查：流血多，宫颈软、膨大呈紫蓝色，膨大的宫颈上方子宫为正常大小，宫颈外口扩张，可见胚胎组织。二）、辅助检查：血hCG阳性。超声诊疗原则：（1）宫腔空虚；（2）宫颈管膨大；（3）宫颈内口下方颈管内可见妊娠囊，其周边有血流信号，或可见原始血管搏动；（4）宫颈内口关闭。分段诊刮、宫腔内未发现任何妊娠产物，病理学诊疗为“金原则”宫颈管刮出物送病检查见绒毛组织。但一旦考虑宫颈妊娠，应警惕直接刮宫。三）、鉴别诊疗：需与难免流产、不全流产、滋养细胞肿瘤、子宫剖宫产瘢痕妊娠等相鉴别。【治疗】一旦确诊宫颈妊娠，警惕直接行刮宫术，为减少大出血风险，建议先行药品杀胚或介入治疗（子宫动脉栓塞术）阻断血供，待血hCG下降后再行手术治疗。1、紧急解决：活动性出血致休克时，立刻建立静脉通道、输液、备血输血、吸氧等抗休克治疗维持生命体征，必要时急诊行子宫动脉栓塞介入术。2、手术治疗：（1）备血后，建立双静脉通道，直视或宫腔镜下（或超声引导下）刮除宫颈管内胚胎组织，创面可用电凝，也可用止血纱条或水囊压迫止血，合用于无活动性出血、孕周小、病灶小、血hCG不高者。（2）或直接切开剥除胚胎后宫颈管褥式缝合修复。（3）或经评定病情危重、无法控制的大出血者，必要时可切除子宫。3、药品治疗：无或少量阴道流血者，可采用MTX全身或经宫颈胚囊内注射用药，方案同输卵管妊娠。子宫瘢痕部位妊娠子宫瘢痕部位妊娠（CSP）重要指剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠，也涉及子宫肌瘤剔除术、子宫穿孔或破裂修复术、子宫成形术、宫腔镜手术后瘢痕部位妊娠等。随着剖宫产率的增高，子宫瘢痕妊娠发生率明显增高，大概占有剖宫产史者1.15%，占前次剖宫产史异位妊娠比例约6.1%，占全部异位妊娠的6.1%～6.5%，如果不及早发现并解决，发展到中晚期，形成凶险性前置胎盘，将成为产科面临的棘手问题。因此在确保患者生命的同时保存其生育能力，是治疗CSP的核心。【诊疗】一）、临床体现：无特异性临床体现。患者既往有剖宫产手术史，停经5～16周间=可能仅有无痛性少量阴道流血，亦可伴有轻微下腹痛。子宫破裂者伴有激烈腹痛，或出现失血性休克症状。部分患者因早期误诊行刮宫术，可体现为术中大出血、子宫破裂、周边组织损伤或术后持续出血，甚至切除子宫。妇科检查宫颈形态正常，子宫下段膨大、或有压痛。二）、辅助检查：首选超声检查，其诊疗精确率达84.6%，特别是经阴道和经腹超声联合应用，另首先血清人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）阳性。根据阴道超声检查确诊，可借助腹腔镜检查协助诊疗，有条件的医院可借助磁共振、宫腔镜检症状；偶有腹痛、阴道流血、破裂者激烈腹痛、休克体现症状；偶有腹痛、阴道流血、破裂者激烈腹痛、休克体现查体：子宫下段膨大、宫颈正常血hCG阳性超声：宫腔内及宫颈管内无孕囊、子宫峡部前壁见妊娠囊、妊娠囊附着处肌层缺点、有条件医院行MRI药品治疗适应症：（做好急救准备）生命体征平稳血常规、肝肾功正常孕周小、hCG低、不乐意或不适合手术治疗者Ⅱ型和Ⅲ型手术前预解决术后补充治疗子宫动脉栓塞术适应症：术中或流产史大出血者Ⅱ型或Ⅲ型血供丰富者术前预解决手术治疗方式：清宫术（宫腔镜、腹腔镜或超声引导下)子宫局部病灶切除、子宫瘢痕修补术全子宫或次全子宫切除术建立静脉通道备血输血抗休克急诊子宫动脉栓塞介入术或直接手术探查立刻组织团体急救，提前设立人员分工观察、完善有关检查，48h复查阴道彩超，必要时血hCG明确诊疗，评定病情，无条件医院及时转诊随访血hCG和超声生命体征不平稳生命体征平稳疑似者期待治疗：无 切口妊娠诊治流程图查协助诊疗。超声诊疗原则：（1）宫腔内无妊娠囊；（2）宫颈管内无妊娠囊；（3）子宫峡部前壁见妊娠囊；（4）妊娠囊附着出的子宫肌层组织有缺点，持续性中断。当超声无法明确妊娠囊与子宫及周边器官的关系时，可进行MRI检查，在早期切口妊娠诊疗中MRI较超声检查更含有价值，但由于价格贵，因此MRI检查不作为首选诊疗办法。根据超声或磁共振影像体现可将CSP分为内生型和外生型。内生型：受精卵种植于瘢痕宫腔侧，妊娠囊向宫腔方向生长；外生型：受精卵种植于瘢痕处深肌层，妊娠囊向膀胱腹腔方向生长。根据妊娠囊植入子宫瘢痕处程度和妊娠囊的生长方向也可分为下列三型，该分型办法更利于实际操作：Ⅰ型(1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；(2)妊娠囊明显变形、拉长、下端成锐角；(3)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm；(4)CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。Ⅱ型(1)妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处。部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；(2)妊娠囊明显变形拉长、下端成锐角；(3)妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；(4)CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。Ⅲ型(1)妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；(2)宫腔及子宫颈管内空虚:(3)妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm；(4)CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号(低阻血流)。其中，Ⅲ型中尚有1种特殊的超声体现CSP，即包块型，其声像图的特点:(1)位于子宫下段瘢痕处的混合回声(呈囊实性)包块,有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；(2)包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；(3)CDFI:包块周边见较丰富的血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少量血流信号、或无血流信号.包块型多见于CSP流产后(如药品流产后或负压吸引术后)子宫瘢痕处妊娠物残留三）、鉴别诊疗：需与难免流产、不全流产、宫颈妊娠、妊娠滋养细胞疾病等相鉴别。【治疗】治疗原则：早诊疗、早终止、早去除，减小损伤，尽量保存生育能力为目的。若因患者本身因素规定继续妊娠，应充足告知继续妊娠风险和并发症，订立知情同意书。治疗办法：药品治疗、手术治疗或两者联合，子宫动脉栓塞术为CSP辅助治疗重要手段，与药品及手术治疗联合应用能有效解决CSP，因此对于无条件的医院建议转诊上级医院治疗。选择治疗方案前需全方面评定病情，必要时完善磁共振，根据妊娠囊大小、外突程度、瘢痕厚度、周边血供状况、血hCG水平等综合判断。1、紧急解决：活动性出血致休克时，立刻建立静脉通道、输液、备血输血、吸氧等抗休克治疗维持生命体征，同时主动准备手术治疗，必要时急诊行子宫动脉栓塞介入术。2、药品治疗：惯用的保守治疗药品重要有甲氨蝶呤、米非司酮，较为公认的是甲氨蝶呤。单纯药品治疗不作为CSP治疗的首选方案。甲氨蝶呤治疗的适应症：生命体征平稳，血常规、肝肾功效基本正常；不乐意或不适合手术治疗的患者，孕周越小，β-hCG越低，成功率越高；II型和III型手术前预解决，可及时制止妊娠物进一步发展，减少出血风险；术后血β-hCG下降缓慢或再次升高，不适合手术者，可予甲氨蝶呤保守治疗。治疗期间有发生子宫大出血风险，需在有条件进一步解决的医院进行，做好急救准备。治疗期间严密观察孕囊大小及周边血流信号变化，血HCG下降程度。研究发现甲氨蝶呤联合米非司酮治疗CSP明显优于单纯应用甲氨蝶呤。治疗办法：甲氨蝶呤，1mg/kg序贯疗法（第1、3、5、7天予以米非司酮1mg/kg肌内注射，第2、4、6、8天予以四氢叶酸0.1mg/kg），也可B超监测下局部注射给药（20ml0.9%氯化钠液稀释），多个部位分别注射，共75mg；米非司酮，惯用剂量50mg，Q12H，共3次，然后25mg，QD或Q12H，连用7天。3、子宫动脉栓塞术：适应症：手术中或流产时发生大出血需紧急止血或II型或III型血液供应丰富者，术前预解决行子宫动脉栓塞术。建议使用明胶海绵颗粒栓塞，建议在栓塞术后72h内完毕病灶去除。子宫动脉栓塞化疗或子宫动脉栓塞术+清宫术是CSP惯用且最有效的办法。对于病情稳定的CSP患者也可先使用高能聚焦超声（HIFU）对瘢痕妊娠进行治疗，再进行清宫，可减少出血量及减少大出血机会。4、手术治疗：（1）经病情评定后出血风险低者（病灶周边无明显血供、子宫瘢痕处肌层无明显菲薄、病灶小、胚胎活性低者），可考虑在充足做好急救准备下，行宫腔镜或腹腔镜直视辅助下（或超声引导下）清宫术去除病灶。（2）经病情评定后出血风险高者（病灶周边血流信号丰富、子宫瘢痕处肌层菲薄、病灶大者），为减少大出血的风险，术前应行子宫动脉栓塞术，待血hCG明显下降后再行手术。（3）子宫局部病灶切除术：合用于出血风险高、有再次生育规定者，在保存子宫的同时，提供去除病灶、修补子宫缺损的机会；（4）全子宫或次全子宫切除术：对于没有生育规定、局部病灶切除困难、保守治疗无效、难以控制的大出血的患者，可考虑子宫切除术。超声监视下清宫术：适应症:单纯清宫仅适合生命体征平稳，孕周不大于8周的I型CSP；II型、III型CSP以及孕周≥8周的I型CSP如行清宫，需进行甲氨蝶呤或子宫动脉栓塞预解决；对于III型，特别包块型CSP，不建议选择清宫术，可选择妊娠物去除术及子宫瘢痕修补术。宫腔镜手术：文献报道，对I型CSP采用宫腔镜妊娠物去除术，有一定效果，但缺少临床数据。孕囊切除、子宫修补术：手术途径可选择开腹、腹腔镜或经阴道进行。适应症：II型和III型CSP，特别是III型中的包块型，有再生育规定并但愿同时修补子宫缺损的患者。注意：去除孕囊后，应全方面吸刮宫腔，减少术后出血、蜕膜残留等。子宫切除术：适应症：年纪大，无生育规定；介入治疗失败；破裂口大无法修补；出血多，造成失血性休克，已危及生命。5、术后应每七天监测1次血β-hCG下降状况，其恢复正常时间约3～4周。如每次下降幅度不满意（＜15%），或下降至某个水平波动，或术后4周仍未正常，则需进一步干预。建议每月一次超声随访，至血β-hCG恢复正常。无生育规定患者建议长久避孕，有生育规定患者建议治愈六个月后再妊娠，告知再次妊娠有关风险。子宫残角妊娠子宫残角妊娠是指受精卵经残角子宫侧输卵管进入残角子宫内妊娠，发生率很低。由于残角子宫肌层发育不良，妊娠后子宫破裂发生率高达89%，若诊治不及时，在妊娠中晚期发生子宫破裂造成严重出血，危及生命。症状：停经、早孕反映、腹痛症状：停经、早孕反映、腹痛体征：子宫旁可扪及包块超声：子宫轮廓呈不对称的双角状，妊娠囊周边有正常肌层，妊娠侧宫腔与正常宫颈管不相连hCG阳性腹腔镜下残角子宫及同侧输卵管切除术残角子宫妊娠【诊疗】一）、临床体现：可同输卵管妊娠。残角子宫胚胎可能在早孕时即死亡，出现类似流产症状。胎儿如继续生长，可在中期妊娠时发生残角破裂，引发严重内出血致休克。妇科检查：在子宫旁可扪及包块，质地较软，边界清晰，多与子宫相连。二）、辅助检查：血hCG阳性。超声检查示：子宫轮廓呈不对称的双角状，妊娠囊周边有正常肌层，妊娠侧宫腔与正常宫颈管不相连。三）、鉴别诊疗：需与宫角妊娠、输卵管间质部妊娠、双角子宫单侧宫腔妊娠等相鉴别。【治疗】残角子宫妊娠一旦确诊应尽早终止妊娠，行腹腔镜下残角子宫及同侧输卵管切除术。药品治疗较为少用。卵巢妊娠卵巢妊娠为受精卵在卵巢组织内着床和生长、发育，占异位妊娠比例约0.3%-3%。卵巢组织质脆、缺少肌性组织、血供丰富，因此易破裂出血且不易自行止血。卵巢妊娠以腹痛为重要体现，临床症状可观察到与输卵管妊娠相似的体现，体征和辅助检查同输卵管妊娠。需与输卵管妊娠或卵巢黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等。腹腔镜可协助诊疗：囊胚位于卵巢组织内，囊胚壁上见有卵巢组织；双侧输卵管外观无异常，且与卵巢分开；卵巢与囊胚应当以卵巢固有韧带与子宫相连。一旦高度怀疑卵巢妊娠，应尽早手术治疗，可在腹腔镜下行卵巢楔形切除术，确诊仍需病理检查。症状：停经、早孕反映、腹痛症状：停经、早孕反映、腹痛体征及辅助检查同输卵管妊娠腹腔镜协助诊