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文档简介

1不良事件管理制度培训定义2不良事件：在医疗机构发生的、预料之外的、不期望的、或潜在的危险事件。差错：病人在接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，且错误未能被及时发现并得到纠正，导致病人最终接受了错误的医疗护理服务。定义3临界差错：病人在接受医疗护理服务过程中，一个或多个环节（检查、诊断、治疗、用药、护理）出现错误，但错误在实施之前被发现并得到纠正，病人最终避免了错误的医疗护理服务。隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。定义4警讯事件：与患者自然病程无关的，无法预料的意外死亡和永久性功能丧失的事件。范围：a)意外死亡，包括但不限于：与患者病情的自然发展或基本状况无关的死亡；足月婴儿的死亡；自杀；b)与患者病情的自然发展或基本状况无关的主要功能永久丧失；c)手术部位错误、操作错误和患者错误；d)因输注血液或血液制品，亦或移植受污染的器官或组织而造成感染慢性病或绝症；e)婴儿被绑架或婴儿由非亲生父母带回家；f)强暴、职场暴力，例如在医院现场攻击（导致死亡或功能永久丧失）；或谋杀（蓄意杀害）患者、工作人员、医生、医科学生、受训医师、探视者或供应商。分级标准5Ⅰ级事件（警讯事件）：患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展中造成的永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）：指在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体各功能损害。其中有过错事实者为ⅡA，无过错事实者为ⅡB，主要是由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果但不

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