脑梗死溶栓护理指南

脑梗死溶栓的护理

科室：神经内科

汇报人：包慧

大纲溶栓后并发症的观察4.溶栓治疗的护理3.溶栓治疗的适应症及禁忌症2.脑梗死及相关病症的简介1.脑梗死及相关病症的简介

脑梗死的发病率为110/10万，约占全部脑卒中的60%~80%。我国平均12秒即有1人中风，每21秒因中风死亡1人。3脑卒中是严重危及生命的急症脑组织对缺血缺氧损害非常敏感3

0秒：脑代谢发生改变1分钟：神经元功能活动停止5分钟：脑梗死4脑梗死及相关病症的简介脑梗死的最主要病因

——动脉粥样硬化血栓形成5脑梗死及相关病症的简介脑梗死常见的发病机制堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足、脑组织坏死血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉脂质板块破裂、血栓形成6脑梗死及相关病症的简介溶栓治疗溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一作用:

恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带关键:抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物超早期溶栓抗血小板聚集卒中单元溶栓治疗的适应症及禁忌症适应症①年龄18-75岁。②发病在3~4.5小时以内。③脑功能损害体征持续存在超过1小时，且比较严重（NIHSS评分7-22分）。④脑CT已排除脑出血或外伤（如骨折）证据。⑤患者或家属签署知情同意书。8溶栓治疗的适应症及禁忌症禁忌症①既往有颅内出血史，包括可疑蛛网膜下腔出血史；近3个月有头颅外伤史；近3周有胃出血或泌尿系统出血史；近2周有大型外科手术史；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史。②近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征。③体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。9溶栓治疗的适应症及禁忌症④口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT即活化部分凝血活酶时间超出正常范围）。⑤血小板计数〈100000/mm3，血糖〈2.7mmol/L。⑥收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg。⑦严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病。⑧妊娠。⑨不合作。

溶栓治疗的护理治疗前护理治疗中护理治疗后护理溶栓治疗的护理治疗前护理1溶栓前准备由于溶栓药物与用药时间、梗塞面积有关，因此一旦确诊脑梗塞，就应分秒必争，积极配合医生①进行神经功能缺损程度的护理评估，密切观察生命体征、意识、瞳孔、肢体肌力等变化，在一侧肢体建立好动态血压监测②尽快备齐抢救用物，如吸痰机、输液泵、吸氧设备等。③在最短时间内做好血液标本采集，如血常规、血小板、出凝血酶元时间、D2聚体及大便潜血试验等。④立即建立二条静脉通道，准备好溶栓药物。

溶栓治疗的护理治疗前护理2.心理护理急性脑梗死短时间出现偏瘫、失语、口角歪斜等症状，患者大多数会表现出精神紧张、焦虑、烦躁等，同时患者、家属存在心理负担重和对治疗期望值过高的问题，此时要给予解释性心理护理，对他们进行相关疾病知识的宣教。解释疾病的发生、发展及演变过程，以及溶栓治疗目的和可能发生的并发症如出血等。以解除患者及家属的心理压力，使其积极配合治疗。溶栓治疗的护理治疗中护理1用药护理建立静脉通道，根据医嘱按0.9mg/kg总剂量，严格掌握药物的时间、剂量、方法，时间大于1分钟静脉推注完10%的剂量，余液加入100ml生理盐水1小时内静脉滴注完,输注完毕后生理盐水冲管。由于rt-PA的半衰期为2O～30分钟，做到药液现用现配。溶栓药物的选择重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）

---爱通立（规格：20mg/50mg）药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用溶栓治疗的护理治疗中护理2血压监测急性脑梗死由于血管自动调节机能受损，脑血流在很大程度取决于动脉血压，而明显降低平均动脉压，可能对缺血脑组织产生不利影响。因此，溶栓期间的血压管理至关重要。溶栓时须严密监测血压变化，减少可能使血压增高的因素，如让患者安静休息，减少探视，避免紧张、激动等。溶栓治疗前、后应每10-30min测量血压一次，并详细记录，6h后每1小时测血压一次。如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg应增加测量血压的频率，按医嘱给予降压药物。当收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg是溶栓引起出血的主要危险因素，不宜溶栓治疗。16溶栓治疗的护理溶栓后观察及护理1生命体征的监测1密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展。2发病12h内每15~30min测1次，24h内每1h测1次，48h内每2h测1次，48h后病情稳定者每4h测1次。。3每4h测量体温一次，一旦体温增高，立即采取降温措施。17溶栓治疗的护理溶栓后观察及护理2病情变化监测NIHSS评分（用于评价患者神经功能指标）q1h×6h

q3h×72h详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床体征加重或减轻，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生；仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）。评分项目得分1a.意识水平：01231b.意识水平提问：0121c.意识水平指令：0122.凝视：0123.视野01234.面瘫：01235.6.上下肢运动：012345a.左上肢5b.右上肢012346a.左下肢6b.右下肢7.共济失调：0128.感觉：019.语言:012310.构音障碍：0111.忽视症：012

溶栓治疗的护理溶栓后观察及护理3观察出血现象皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查（用药24小时后复查）4防止损伤及出血a避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避免插胃管，用药30分钟内尽量避免插尿管b尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，注意注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。溶栓治疗的护理溶栓后观察及护理5良好沟通将溶栓后未能达到的效果如实告知，针对病情做好治疗和预后的配合。6合理饮食溶栓后给予合理的饮食指导，低盐低脂饮食，防止误吸7功能锻炼为降低患者的致残率，提高生活质量，应制定适合患者的康复计划，并协助患者有效的执行8做好健康宣传

提高对脑卒中的急症和急救意识，了解超早期治疗的重要性和必要性。

发病后立即就诊。

力争在3~4.5小时治疗“时间窗”内溶栓。

溶栓后并发症的观察出血再灌注损伤并发症观察AB过敏反应D再闭塞C溶栓后并发症的观察

1出血出血性病变是超早期溶栓治疗最主要的并发症之一，出血转型率为10%～30%.故溶栓后严密观察皮肤粘膜、牙龈、鼻腔、消化道、泌尿道有无出血倾向，监测凝血功能，观察出凝血时间。最常见为皮肤粘膜出血，主要为静脉抽血时穿刺处瘀斑，或肢体反复进行血压监测，捆绑处皮肤瘀斑。应对各种注射的穿刺点延长压迫时间，使用自动血压监测仪连续监测血压时袖带缠绕不宜过紧，以能伸进1指为宜。当患者在溶栓24h内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反应迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的可能，应立即报告医师，并及时采取相应的救治措施。2再闭塞发生率为10%～20%，发生原因尚不十分清楚。国内外研究结果表明，脑梗塞早期溶栓治疗前景光明，但其危险/疗效比还需明确。在我国溶栓治疗脑梗塞才刚刚起步，尚处于研究阶段，目前，对溶栓治疗仍持谨慎态度.溶栓后并发症的观察再灌注损伤急性脑梗死早期先出现细胞性脑水肿，若缺血缺氧迅速改善，脑水肿可减轻或消失;若缺血缺氧时间超过数小时，既可导致血管内皮细胞和血脑屏障损害，而