艾灸配合间歇导尿法治疗神经源性膀胱功能障碍60例

艾灸配合间歇导尿法治疗神经源性膀胱功能障碍60例

神经源性膀胱的膀胱功能障碍是脊柱损伤后的常见功能。它导致尿尿压、结石、肾积水、肾衰竭和肾衰竭。这是死亡的主要原因之一。同时，它严重影响了患者的日常活动能力，降低了患者的生活质量，给患者和家人带来了巨大的精神负担。本研究旨在观察艾灸的方法对脊髓损伤后膀胱功能障碍患者尿流动力学方面的疗效。1临床数据1.1选择病例的基准1.1.1诊断标准及诊疗指南《临床诊疗指南神经源性人类符合《康复医学》制定的《神经源性膀胱的诊断标准》及中华医学会2005年出版的《临床诊疗指南·物理医学与康复分册》和《神经源性膀胱的诊断要点》者。1.1.2中医诊断分类借鉴《中医病证诊断疗效标准》癃闭的诊疗标准拟定,符合脾肾亏虚型证者。1.1.3影像学检查及诊断符合神经源性膀胱的西医诊断及中医诊断标准,辨证为脾肾亏虚,发病2周至3个月;影像学检查提示存在脊髓损伤可能,以尿潴留为主要表现者;神志清楚,能配合治疗及检查者;能接受灸法,治疗部位无皮肤破损者;年龄18~60岁;充盈期逼尿肌压力小于15cmH2O;愿意加入本试验,并签署知情同意书者。1.1.4尿道炎或肘胱炎患者双手功能丧失者;尿动力学检查提示逼尿肌收缩亢进或尿道出口器质性梗阻明显者;严重的尿道炎或膀胱炎、尿道周围脓肿者;合并严重的排尿时植物神经反射亢进患者;年龄在18岁以下或60岁以上者,对灸法不能耐受者;合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病,精神病患者;充盈期逼尿肌压力大于15cmH2O者。1.1.5退出试验病例的处理所有筛选合格进入试验的受试者,无论何时何因退出只要未完成方案所规定的观察周期,除外未满疗程症状消失停止治疗者,均视为脱落病例。脱落的原因可能是:因疗效缺乏,受试者不愿继续接受治疗;因其他原因患者不愿意或不可能继续进行临床试验,向主管医生提出退出试验者;出现严重不良事件或试验中,受试者发生了某些合并症、并发症或特殊生理变化,不愿继续接受试验者;无任何原因患者不愿继续接受治疗者。对于中途退出试验病例或失访脱落病例处理,研究者应积极采取措施,如采取登门预约、电话、信件等方式,尽可能与受试者联系询问理由,记录最后1次治疗时间,尽可能完成最后1次检测,并对其疗效进行分析;因不良反应、治疗无效而退出试验病例,研究者应根据受试者实际情况积极采取相应的治疗措施;所有脱落病例均应在病例报告表中填写试验结论表及脱落原因。1.2样本量的统计与分析选择河南中医学院第一附属医院、郑州大学第一附属医院、河南省人民医院神经内科病房符合入组标准的SCI后神经源性膀胱患者120例,通过随机数字表分为治疗组和对照组各60例。样本量按统计学的一般要求,α=0.05,β=0.2,依据课题组既往预实验观察,艾灸配合间歇导尿法的有效率取87%(P1),间歇导尿法的有效率取67%(P2),平均有效率77%(P),代入2样本率比较样本量计算公式:得出n1=n2=50,2组共计100例,加上20%的脱落率,共计120例。表1~5显示,其中2组性别构成比较、发病年龄构成比较、病程构成比较、发病特征构成比较、留置尿管时间比较及一般情况,经χ2检验差异无统计学意义,具有可比性。1.3治疗方法1.4残余尿量、最大人类容积尿中白细胞数的定量变化;治疗后达到膀胱功能平衡状态例数(泌尿系感染无或轻度,RU小于100ml,无尿失禁情况发生);残余尿量、最大膀胱容积(maximumbladdercapacity;MBC)做观察指标,以上尿流动力学指标RU及MBC,均来自产地为荷兰MMSSOLAR尿流动力学检查系统检查所得。1.5统计方法在本次研究中,将应用SPSS.13数据软件建立数据库,数据统计分析将采用SPSS.13完成。1.5.1测量数据年龄、病程、生命体征指标、实验室指标中的尿中白细胞计数,尿动力学检查中RU、MBC等,采用计量资料统计方法分析。1.5.2计数数据1.5.3综合效应分析指标1.5.4描述性统计分析定量指标符合正态分布者采用均数、标准差进行描述,不符合正态者分布者采用中位数、四分位数描述。定性指标以频数、百分率描述。1.5.5方差不先正态分布定量数据属正态分布且方差齐者采用t检验,方差不齐者采用校正t检验,非正态分布者采用wilcoxon秩和检验。定性数据采用χ2检验,P≤0.05为差异有统计学意义。2结果2.12艾配合膜导尿法对低顺应性人类需求的影响表6显示,治疗组与对照组治疗前RU、MBC比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性;以上各个项目治疗组治疗前后比较,差异有统计学意义(P<0.05),说明艾灸配合间歇导尿法可以减少RU,增加MBC,改善低顺应性膀胱的顺应性。对照组治疗前后各项目比较(RU:P<0.05,MBC:P>0.05)说明对照组治疗,对减少RU差异有统计学意义,对增加MBC,改善低顺应性膀胱的顺应性差异无统计学意义。2组治疗后有效指标RU组间比较(P<0.05),说明减少RU,治疗组优于对照组。2.2艾配合溶剂导尿法对神经源性人类感染速率的影响表7显示,治疗组与对照组治疗前尿中白细胞数比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性;治疗组治疗前后比较,差异有统计学意义(P<0.05),说明艾灸配合间歇导尿法能减少神经源性膀胱患者泌尿系感染几率;对照组治疗前后各项目比较,差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后有效指标白细胞数组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),说明能减少神经源性膀胱患者泌尿系感染几率。2.3两组药代动力学比较表8显示,2组治疗后膀胱功能平衡状态例数比较采用χ2检验,有统计学意义(P<0.05),说明治疗组和对照组均有明显改善膀胱功能平衡状态的作用,但前者优于后者。3特殊治疗的临床研究SCI后神经源性膀胱临床症状复杂多样,分类繁琐,治疗困难,一直是目前医学上的一个难点。近年来随着尿流动力学的发展,现代医学对SCI后神经源性膀胱的研究有了较大进步,明确了脊髓损伤通过损伤脊髓初级排尿中枢或损伤其神经通路,从而引起膀胱尿道功能障碍。近年来,国内外泌尿系统治疗指南开始逐步根据逼尿肌尿动力学检查结果进行调整治疗,尿动力学检查在神经源性膀胱的诊断及治疗中占有极重要的位置,它不但可显示出膀胱尿道功能障碍的各种表现,还可揭示排尿机能障碍的发病机制,并为病因分析和治疗提供依据。SCI的病因复杂,临床表现多变,所以治疗的目标多在良好的肾功能基础上保护上尿路,提供各种措施来创造膀胱的尿动力学安全状态,减少RU,防止泌尿系感染,扩大膀胱容量,改善排尿症状,较好地达到膀胱功能平衡状态。目前文献中有很多研究对不同问卷表和尿动力学检查结果之间的相关性进行评价,这些研究的主要目标是确定尿动力学诊断中增加最大膀胱容积(MBC),降低RU,不仅可以改善低顺应性膀胱的顺应性,而且能够缓解尿潴留、尿失禁等症状。膀胱充盈过程中容积改变所致的压力改变称为膀胱顺应性,膀胱顺应性与RU、MBC等相关。间歇导尿术(intermittentcatheterization,IC)治疗SCI后神经源性膀胱是目前国际公认的最新治疗方法。根据国外临床研究结果证明,间歇导尿术可明显减少泌尿系统感染的机会,是目前应用较为广泛的治疗手段,但治疗前后尿流动力学方面的临床研究较少。所以本研究主要设定对照组为IC组,选择尿流动力学指标RU、MBC作为疗效观察指标,同时配合尿内白细胞数的定量变化及膀胱平衡状态情况作为观察指标,可以有效地说明脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍的具体变化情况。中医学对SCI后神经源性膀胱的认识起源于春秋战国时代,早在《黄帝内经》中已经有癃闭之名,即小便量少、点滴而出甚则小便闭塞不通为主症的一种疾患,其中又以小便不利、点滴而短少且病势较缓者称为“癃”;以小便闭塞、点滴不通且病势较急者称为“闭”,认为该病病机为肾阳虚与肺、脾气虚同时存在。中医学对癃闭的治疗也有记载,《金匮要略》:“气机不利五苓散,水热互结猪苓汤,瘀血夹热蒲灰散或滑石白鱼散。脾肾两虚夹湿;茯苓戒盐汤。”《千金要方》载有导尿术治疗小便不利,这是世界上最早关于导尿术的记载。《外台秘要》记载小便不通方剂13首,小便不利方剂9首,其中描述用盐及艾灸等外治法。由此可见,该病治疗宜温阳健脾、宣开肺气、导尿下行。灸法对该病的治疗自古即有,对尿失禁、尿急、尿潴留、排尿障碍等SCI后神经源性膀胱功能障碍的调节作用在现代研究文献中亦有报道,并经过动物实验及临床研究证实了其有效性。在此理论指导下,结合我科多年治疗SCI后神经源性膀胱功能障碍临床工作经验,采用艾灸法以达温肾健脾、宣开肺气、导尿下行之作用,取得显著疗效。本项研究旨在了解该治疗方法对SCI后神经源性膀胱功能障碍具体治疗效果。本研究结果说明,艾灸配合间歇导尿法可以使神经源性膀胱患者降低泌尿系感染几率,减少残余尿量,增加膀胱容量,较好地达到膀胱功能平衡状态。对神经源性膀胱患者扩大膀胱容量达到低压储尿、控尿、低压排尿意义巨大,不仅能改善尿潴留,对尿失禁效果也很明显。而IC仅对减少RU有效果,对增加MBC无效果,即对膀胱排空有一定作用,但不能彻底在排尿期将尿液排空,对扩大膀胱容量达到低压储尿、控尿、低压排尿无意义。SCI后神经源性膀胱国内外治疗方法多针对某一阶段有效,由于膀胱功能是个动态变化过程,治疗方法经常是前后不一致,或者随着膀胱功能变化,治疗原则前后矛盾的情况也时有发生,单一方法很难使SCI患者膀胱功能完全恢复正常。大多数治疗方式都有一定的创伤性或存在长期或短期的并发症。近年来,国外泌尿系统治疗指南开始逐步根据逼尿肌尿动力学检查结果进行调整,但尿动力学检查价格昂贵、程序麻烦,不能实时监测,所以各国均在寻找双向调节、各功能兼顾的治疗方法。艾灸配合间歇导尿法不仅解决了IC也不能为广大患者最终解决膀胱容量过小及残余尿量较大的问题,且具有中医学传统的双向调节作用,能防止泌尿系感染、改善排尿症状,较好地达到膀胱功能平衡状态。该疗法扩大了中医灸法的治疗范围,而且充分体现了非药物疗法在治疗神经源性膀胱功能障碍中的作用,为广大神经源性膀胱功能障碍患者提供了一个传统与现代疗法相结合的、无痛苦、无副作用、疗效确切的治疗途径,提高了SCI患者的生存质量,减少了SCI患者发生尿路感染、肾功能不全、肾衰、肾积水的机会。1.3.1对照组采用国际公认治疗神经源性膀胱功能障碍的间歇导尿法(intermittentcatheterization,IC)。(1)采用常规导尿技术;(2)间歇导尿的时间和次数安排:根据情况决定导尿的时间和次数,一般情况每6h导尿1次,每次尿量不超过400~500ml,且膀胱内压不得超过40cmH2O,RU(residualurine;RU)约为300ml时每8h导尿1次;当RU约为200ml时每日导尿2次;RU约150ml时导尿1次,当RU低于100ml时可根据情况停止导尿;(3)膀胱功能训练:根据情况寻找膀胱排尿反射的触发点或区域,刺激逼尿肌排尿。如叩击耻骨联合上区、挤捏阴茎、牵拉阴毛、摩擦大腿内侧、牵拉肛门括约肌等,以达到促使自发排尿反射出现,激发膀胱逼尿肌反射性收缩和外括约肌松弛的目的;(4)间歇导尿的健康教育:限制患者每天液体摄入量,控制在1000~2000ml,避免不规则饮水。方法:早、中、晚各饮水400ml,包括饮食水分;两餐间饮水200ml,晚上8点以后尽量不要再饮水,使膀胱有规律的充盈。1.3.2治疗组在以上治疗的基础上加艾灸法。艾灸方法选用清艾条行温灸器灸架灸法。(1)灸材选择:清艾条(产地:南阳市;产品标准:YZB/豫0030-2003);温灸器(产地:郑州市,专利号200420010376.7);(2)穴位选择:关元(单)