尿动力学检查预测神经源性膀胱括约肌功能障碍患儿上尿路损害的研究进展

尿动力学检查预测神经源性膀胱括约肌功能障碍患儿上尿路损害的研究进展

无论对膀胱和肌腱的损伤如何，均称为神经源性膀胱肌腱功能障碍（nbd）。小儿NBSD发病率很高,仅脊髓脊膜膨出(MMC)发病率为1‰~2‰,5岁前MMC患儿病死率高达14%,主要死因为肾功能衰竭。最近小儿尿动力学检查技术进步以及小儿下尿路功能障碍术语标准化使得可以更加准确评估小儿神经源性膀胱括约肌功能,对上尿路影响有了更新认识。本文对尿动力学检查预测神经源性膀胱功能障碍患儿上尿路损害研究进展进行综述,为临床提供参考。一、儿童神经源性膀胱括约肌功能障碍的尿动力学测试1.尿和尿期的分类1998年世界儿童尿控协会提出了小儿膀胱功能障碍分类方法,将神经源性膀胱括约肌功能障碍按储尿和排尿期进行分类。储尿期逼尿肌活动性可分为正常,过度活动;尿道功能分为正常,不完全。排尿期逼尿肌活动性可分为增强,正常,活动低下,无收缩;尿道的功能可分为正常(逼尿肌括约肌协调),过度活动(逼尿肌括约肌不协调),无活动性。应综合储尿期和排尿期进行诊断。2.尿动力学检查Michel等对151例高位脊膜膨出患儿研究发现,有一半以上患儿可保留骶髓功能,表现为存在尿道括约肌活动性和膀胱反射能力,是否保留骶髓功能与病变位置水平高低无关;其神经病变特点随年龄变化显著,具体表现为:1岁前因保留骶髓功能会增加流出道阻力和逼尿肌漏尿点压而易于导致上尿路损害;在1~2岁时患儿多逐渐失去骶髓功能,长期可导致膀胱纤维化和顺应性下降,流出道阻力增加而发生上尿路损害。VanGool在1976~1994年对188例MMC患儿从出生开始进行一系列随访,发现虽然膀胱顺应性、最大膀胱压测定容量、尿流率发生改变但膀胱括约肌功能障碍类型保持不变。Tarcan等对204例MMC新生儿中25例外科修复术后尿动力学检查正常患儿进行了平均长达9.1年随访中发现,有32%(8例)患儿会因脊髓粘连导致继发脊髓拴系综合征,导致膀胱括约肌功能障碍类型发生改变。Palmer等对20例无泌尿系症状被确诊为脊髓拴系患儿进行外科松解治疗,术前患儿都存在尿动力学异常,术后75%患儿尿动力学参数有所改善。上述研究提示仅依据临床症状和神经系统检查评估,不能准确了解NBSD患儿膀胱括约肌功能障碍特点,而尿动力学检查是评估小儿NBSD膀胱功能障碍类型、预测上尿路损害和为临床治疗提供依据。即使一次尿动力学检查正常,也要坚持对NBSD患儿进行长期评估,尤其是在脊柱裂修补术后开始6年内,才能准确掌握患儿膀胱括约肌功能特点。对NBSD患儿进行夜间睡眠状态下检测尿动力学变化更能准确反映逼尿肌括约肌功能状态。二、神经源性阴道对nbsd患儿上尿流率的预测随着联合监测膀胱内压,腹压,盆底肌电图,尿流率,影像学和动态尿动力学仪出现,可以对NBSD患儿进行更准确膀胱括约肌功能障碍诊断,有效预测神经源性膀胱括约肌功能障碍对上尿路影响。1.新生儿尿动力学检查2002年国际尿控协会(ICS)将逼尿肌括约肌协同失调定义为逼尿肌收缩同时伴有尿道和(或)盆底横纹肌不随意收缩,可伴有尿流的中断。研究显示DSD主要是由骶上排尿反射协调中枢发生病变引起,也可在正常健康儿见到,表现为轻度高排尿压和间断尿流,对膀胱排空无明显影响,而在NBSD患儿中表现出更显著的活动。Bauer(36例婴幼儿)和Sidi(30例新生儿)的研究发现DSD与上尿路损害关系密切;McLorie等对215例患儿研究发现膀胱容量,膀胱壁厚度和DSD与肾积水的程度密切相关。Salvaggio等研究发现MMC患儿膀胱排空障碍和DSD会导致膀胱壁分泌糖胺多糖(GAG)量增加,认为5岁以上MMC患儿GAG分泌量增加是膀胱壁开始损害的标志。小儿尿动力学检查提示大约50%MCC患儿发生DSD,导致功能性膀胱出口阻力显著增加,为尿道过度活动主要问题,类似于尿道机械性梗阻,引起排尿压增高,损害膀胱输尿管抗反流机制,造成高压力膀胱输尿管反流(VUR);长期引起进行性逼尿肌代偿肥大和胶原沉积,膀胱顺应性下降,导致小容量挛缩低顺应性膀胱,出现储尿期和排尿期持续高膀胱内压;出现失代偿,膀胱容量和残余尿量增加时可导致反复尿路感染(UTI)。高膀胱内压、VUR、UTI给上尿路带来高压力和致病菌,在相对较短的时间内导致进行性上尿路损害。DSD应依据患儿具体情况进行个体化治疗。对于NBSD婴幼儿尤以3~4个月的,应将间歇导尿术(CIC)教于患儿父母开始间歇导尿,可有效阻止梗阻性改变,保护上尿路。如患儿尿动力学异常表现稳定后,可采用外括约肌切开术,尿道内注射botulinum-Atoxin(BTX)或进行SNS(骶神经刺激)手术治疗;最近动物实验和初步人体研究发现NitricOxide(NO)是调节尿道外括约肌重要的神经递质,可调节外括约肌的紧张性,有望成为治疗DSD的理想药物。还可采用经皮神经调节或生物反馈治疗,但疗效有待探讨。2.神经源性逼尿肌功能过度活跃1965年E.DurhamSmith首先对MMC患儿进行全面膀胱压力容积测定,发现该类患儿逼尿肌多为无活动性,多伴有上尿路损害。GordonStark最先发现逼尿肌无反射不是MMC患儿唯一表现,40%患儿可表现为逼尿肌高活动性。Schulman等在对188例脊膜膨出患儿从出生开始的一系列尿动力学研究中发现逼尿肌过度活动,无收缩,正常各占55%,38%,7%。神经源性逼尿肌过度活跃与其他原因导致逼尿肌功能过度活动一样,超微结构表现为细胞间连接紊乱。Brown对100例MMC患儿研究发现39%的患儿存在肾损害,且多伴有VUR。Willemsen对102例VUR患儿随访5年,进行影像尿动力学研究发现,40%存在逼尿肌过度活跃;Ghoniem等(61例MMC患儿)和Kurzrock等(90例脊柱裂患儿)研究均发现逼尿肌顺应性降低与上尿路损害关系密切。上述研究提示神经源性逼尿肌功能过度活动患儿充盈期可导致膀胱内处于高压状态,膀胱壁出现胶原沉积,顺应性下降。值得注意的是,NBSD患儿因高压反流直接造成肾脏损害同时,会将病原菌带到肾脏组织,导致肾盂肾炎和肾脏瘢痕。Soygur研究发现单侧反流患儿中28%存在不稳定膀胱,而双侧反流患儿中78%患儿存在不稳定膀胱,其中55%双侧反流患儿发现存在肾瘢痕。因NBSD患儿的神经源性膀胱输尿管反流(NVUR)多继发于有害的膀胱尿动力学因素而非原发疾病,要求治疗应注重膀胱功能障碍而非反流自身。Simforoosh等对保守治疗失败后具有高压低顺应性膀胱的NBSD患儿仅进行膀胱扩大术,对NVUR未行处理,术后随访85.4%的患儿NVUR可完全消失。3.sdt-pcr检测脏器阴道逆应性,在预测上尿损害的风险上重新定位,可显著控制社会尿动力学参数McGuire等对42例脊髓脊膜膨出患儿进行尿动力学评估和平均长达7.1年的随访发现,逼尿肌漏尿点压(DLPP)小于等于40cmH2O的20例患儿中仅有2例出现上尿路扩张,无一例出现膀胱输尿管反流;而DLPP大于40cmH2O的22例患儿中有18例存在上尿路扩张,15例存在膀胱输尿管反流,后随访发现该组所有患儿均发生上尿路损害,提示DLPP大于40cmH2O与上尿路损害发生联系密切。2002年ICS将DLPP定义为没有逼尿肌收缩和腹压增加情况下,漏尿发生时最低逼尿肌压力。它反映了膀胱流出道阻力,可以预测神经源性膀胱患儿发生上尿路损害的风险。漏尿时膀胱内压为直接阻止输尿管向膀胱内输送尿液压力,输尿管内尿液可传导膀胱内压到肾实质。虽然Teichman等对MMC患儿研究发现DLPP,顺应性等与肾损害之间无联系,认为肾积水和肾皮质受损是持续进行性加重;但大量研究支持应用尿动力学检查可以预测上尿路损害风险。Ghoniem等研究了61例MMC患儿发现逼尿肌顺应性、DLPP与上尿路损害之间存在密切联系。Kurzrock等对90例脊柱裂患儿进行平均随访时间为11年研究,发现具有膀胱输尿管反流和上尿路损害组与无反流损害组之间膀胱顺应性,DLPP,DSD之间有显著性差异。主张有选择或联合应用尿动力学参数有助于鉴别肾损害的高危患儿。控制DLPP在40cmH2O以下可阻止上尿路损害的发展,形成基于降低小儿储尿期和排尿期膀胱内压力为治疗目的治疗理论。它的重要性在于可以通过保守治疗阻止上尿路损害发生,同时鉴别出需要早期手术治疗患儿。要求CIC期间开始导尿时膀胱容量应为40cmH2O以下时膀胱容量;对一些对保守治疗效果差的严重反流和肾积水患儿多提示存在严重不可逆损害膀胱,应手术治疗膀胱功能障碍,而不是延长保守治疗;外科膀胱扩大术在于改善逼尿肌顺应性,膀胱在安全状态下排空;而外括约肌切开术在于直接降低流出道阻力而降低DLPP。一部分学者对DLPP测量准确性提出疑问。发现测压导管直径和充盈速度均可影响DLPP,管径越大,灌注速度越快则DLPP就越高。同时Combs等研究发现,按照传统测量方法与患儿停止漏尿后重新插入