另类心电图学讲义11

./第八节U波及Q-T延长的特征与分析1、U波特征分析：主要分析U波是否倒置、增高,分别表示心肌损害或血清钾降低。什么是U波？U波是T波后20-40ms出现的一个低而宽的波形。U波的产生机理：形成U波的确切机理目前尚不清楚。有学者认为可能代表心肌激动的"微后电位",也有许多学者认为心室肌中层M细胞复极产生U波可能性最大。当然还有：心室某些部位,如室间隔、乳头肌、心室基底部心肌较迟的除极波、浦肯氏纤维的复极波等等不同的观点。1正常U波心电图特征：①方向,U波方向与同导联T波方向一致。②振幅,不大于同导联T波1/2。其中胸导联U波电压＜0.2mV,肢导联U波电压＜0.05mV<三基答案>。以前一般用胸导联U波电压＜0.3mV形态,正常U波低钝与T波相反,前半部斜度大,后半部较平缓。时限,正常U波宽度约0.1～0.2秒〔0.16～0.25秒。20XXU波异常标准化观点专家共识：U波异常①V2、V3导联u波最显著,而肢体导联不明显,u波振幅一般不超过0．33mV或不超过T波振幅的11％。②u波具有频率依赖性：心率>95次／分时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加,心率低于65次／分者中约90％可出现u波。③V2一V5导联u波倒置属于异常。④建议：心电图报告应描述u波倒置、u波与T波融合,或u波振幅大于T波振幅。常见U波异常：U波电压增高、T-U融合及U波双向或倒置三种情况。2U波改变的意义①U波增高与融合的意义：U增高一般见于低血钾、低血镁、高血钙、甲亢、脑血管意外；窦性心动过缓及洋地黄作用时U波也可稍增高。低钾时U波增高一般伴随ST段压低、T波逐渐降低,以至倒置,部分呈T-U融合呈马鞍型,U≥T脑血管意外的U波改变一般无明显ST段压低,多呈T-U融合高大。但应注意排除脑血管意外使用脱水剂大量利尿后致低血钾的U波增高。甲亢、高钙、窦缓等U波增高幅度不大,胸导联一般不超过0.3mV,一般无T-U融合。部分低钾与低镁同时出现,使心电图更典型。②U波双向、倒置意义：正常人不应有此改变。U波双向、倒置一般见于心肌缺血、冠心病、高血压病等心脏器质性病变,偶见于高血钾与脑血管意外。低血钾伴突然心脏负荷过重时可见T-U融合增宽伴倒置,部分学者称为巨大倒置T波。下面分别介绍各种正常与异常U波的心电图3正常与各种异常U波图8-1U波正常心电图本图U波约出现在T波后0.02s,部分导联两者很近,下壁导联与胸导联都可以看到低平的正向U波,aVR似看到浅倒置U波,即U波方向与T波一致,升支与降支坡度基本一致,时限约0.16s,胸导联U波在V2V3导联达到0.125-0.15mV,肢导联U波电压＜0.05mV,且T-U无融合现象。所以符合正常U波标准。图8-2U波倒置心电图本图V4-V6导联的U波倒置深达0.1mV~0.20mV,V3呈负正双向,同时有V4-V6导联ST段近水平压低0.1mV~0.15mV,V2~V6导联的T波呈两肢对称的尖形〔缺血性T波,RV5=3.6mV,SV1=2.1mV。患者有多年高血压病史,故本图符合：左室肥大,U波倒置,缺血性T波。这个缺血性T波比较典型,电压比昨晚举例急性心肌梗死的缺血性T波矮。图8-3轻度U波改变、T-U融合低血钾U波改变1本图U波电压并无明显增高,V2、V3导联U波电压仅0.15~0.2mV,但U波≥1/2T波,V2导联U大于T,V3导U=T,V2-V6均呈T-U融合状态,II、III、aVF导联U波电压也接近0.1mV,大于0.05mV标准。故也符合U波异常,考虑低血钾心电图改变。部分书本讲到aVL导联常无明显U波,实际U波增高明显时aVL导联多数还是有明显U波。这份图aVR与aVL的确无明显U波。Q-T测量它就相对准确了！注意轻度低血钾时U波可以不明显,仅表现为T波低平或低平切迹！图8-4较明显的U波增高、T-U融合低血钾U波改变2本图II、III、aVF导联U波电压0.15~0.2mV。注意II、III、aVF导联似T波的正向波,不要把它全看成U波或T波,而是T-U融合波。胸导联V2~V6导联U波电压0.25~0.4mV,V4-V6导T波低平或双向。其中V1、V2导联呈较典型的驼峰样T-U融合成。校正Q-T间期=380ms。U波增高伴T-U融合Q-U长：主要见于低血钾患者的心电图,偶见于脑血管意外。但要注意脑血管意外时,过分使用脱水剂时,会造成低血钾而出现U波增高,T-U融合。如何划分T波终点？习惯划Q-T划到T与U切迹处。但有学者认为这样不够准确,而采取沿T波降支划延长线,该线与基线交点作为T波终点进行测量Q-T间期,这样得出的Q-T间期称纠正Q-T间期。象这份图V1V2导联的T-U切迹〔红色垂线较V3V4导联的T-U切迹后约40ms,所以不够准确。此时可报告Q-U间期,或矫正Q-T间期。图8-5U波增高、T-U融合、Q-U延长—低血钾U波改变3从这幅图看划Q-T终点划到T与U切迹处也是不准确的！这份图V2导联的T-U间切迹与V3V4导联T-U间切迹也差很远,达到0.06秒之多。其次,这份图下壁导联U波增高较多,并与T波融合呈粗钝T波。其胸导联V3V4也象驼峰样T-U融合！图8-6U波增高、T-U融合低血钾U波改变4本图是蛛网膜下腔出血使用脱水剂后低血钾心电图。血钾2.5mmol/L。胸导联符合T-U融合改变,但T波电压还属于正常,肢导联的T与U似乎是分开的,II导联U波电压约0.075mV,高于正常。其V2V3导联U波电压在增高超过0.2mV,达0.30-0.40mV。这里的Q-T测量到T-U切迹处,也是不一致的。脑血管意外时,使用脱水剂,出现T-U融合,必须查电解质！不要以为脑血管意外的心电图就是这样的！低血钾也会要人的命,特别是急性低钾！图8-7T-U融合增宽伴倒置低血钾U波改变5T-U融合增宽伴倒置：一般见于突然心脏负荷过重伴血钾低或偏低时。这是心肌梗死患者第三天的心电图,血钾3.2mmol/L。V3、V4导联T波倒置深达2.0-2.2mV。这样的图目前好像叫什么尼加拉瓜〔Niagara大瀑布"型T波！注意这份图胸导联的电压是1/2的,倒置的T波电压相当深的了！我这样划分T与U交接点,可能不一定对！但我以为这份图应该考虑属于T-U融合增宽伴倒置！图8-8T-U融合增宽伴倒置低血钾U波改变6这是当时发表论文的其中一例心电图。女63岁。慢性肾炎、肾衰,低钾2.9mmol,T-U融合增宽伴倒置急性胃肠炎低钾图：本人在10多年前收集了13例T-U融合增宽伴倒置心电图,并发表了论文。总结这13例心电图与临床特征发现,T-U融合增宽伴倒置主要出现在突然心脏负荷过重伴血钾低或血钾偏低的情况下,其中7例是急性心肌梗死第1-3天出现。其它最多也出现在发病第五天以前。如果不算T-U融合,算Q-T延长,也属于长Q-T围了。大家以后遇到类似的图,一定要注意查电解质！并注意有无急性心脏突然负荷过重的现象,注意总结经验！图8-9尼加拉瓜〔Niagara大瀑布式巨型T波—这是网上交流介绍尼加拉瓜〔Niagara大瀑布式巨型T波的图例！实际就是巨大倒置的T波与倒置的U波融合。我认为箭头后的部分是倒置的U波成分。图8-10

尼加拉瓜〔Niagara大瀑布式巨型T波bqg2006供图我前面已经讲了,所谓尼加拉瓜〔Niagara大瀑布式巨型T波实际就是巨大倒置的T波与倒置的U波融合。所以我以为其机理还是突然心脏负荷过重伴血钾低或偏低所致！U波分析就讲这些！下面讲一下Q-T间期问题！2、Q-T间期分析Q-T间期是心室除极与复极所需的总时间间期,即从QRS起点至T波终点这一时段的时间。正常Q-T间期与心率成反比。当心率在60～100次/分时,Q-T间期的对应值为0.44s～0.36s。目前多数心电图仪均计算出Q-Tc值,以方便对比。正常Q-Tc值男性为≤0.44s,女性及小儿为≤0.45s。也有学者认为正常Q-Tc值男性为≤0.46s,女性及小儿为≤0.47s。室阻滞时算J-Tc,J-Tc=Q-Tc-QRS<时限>,正常值≤0.36s。大于此限为Q-T延长。Q-T间期长度与心率、年龄及性别有关,心率越快Q-T越短,反之就越长。可用公式:Q-T=K算出。K值=0.37±0.04。通常Q-T间期心电图机自动算好,但不够准确,用工作站做心电图时,由于是人工划P-QRS-T,所以准确如果心电图实测Q-T间期时间超出这个围就称Q-T间期延长。下面用具体心电图图例予以说明。图8-11Q-T间期延长：这份图平均心室率77次/分,测量出Q-T间期时间为0.45秒,算出Q-Tc为0.52秒。Q-T间期延长。当心率在60～100次/分时,Q-T间期的正常值为0.36s～0.44s。与当心率在60～100次/分时,Q-T间期的对应值为0.44s～0.36s。有区别吗？我以为后者的写法合理！60对0.44,100对0.36一般教课书本上是当心率在60～100次/分时,Q-T间期的正常值为0.36s～0.44s。我以为这样写不好！我问过很多实习生,心率90次/分,Q-T间期0.42秒是否正常,回答是一致的：正常。实际心率90次/分,Q-T间期0.42秒是不正常的如果这样写：当心率在60～100次/分时,Q-T间期的对应值为0.44s～0.36s,60对0.44s,100对0.36s。或许你问他：心率90次/分,Q-T间期0.42秒是否正常,能得出正确答案：不正常！因为心率90次/分,Q-T间期0.42秒,Q-Tc已经是：0.510s多了,绝对不正常！20XX标准化专家共识：QT间期单导联描记的心电图,取最长的QT间期,通常出现在V2、V3导联。〔以前多认为V4导联Q-T间期最长但如果V2、V3导联比其他导联QT间期长40ms以上,可能测量有误,应结合其他导联确定QT间期值。对心电图自动分析系统测量的QT间期延长应进行人工测量证实。当Tu波融合难以辨认时,通常选择aVR和aVL导联<U波不明显>来测量QT间期,或沿T波降支最陡峭的部分做切线,将其与TP段的交点作为T波终点,测得的QT间期可能低于实际值。建议多导联同步描记心电图,显示一段排列和叠加的心电图,有助于明确QT间期测量的起点和终点,以更准确地测量QT问期。鉴于QT问期延长的重要临床意义,需要对自动分析计算的QT间期值进行人工测量校正。前面讲了Q-T间期目前已经由电脑自动换算成Q-Tc了,这样测量出的Q-T间期是否延长,不需要再去查表,一看便知道。如果不换算呈Q-Tc就难对比。如心率90次/分的Q-T是0.42秒,心率为55次/分的Q-T是0.44秒,谁异常？不好对比！如果换算呈Q-Tc,前者是0.514s,后者是0.422s.一看就知道谁正常,谁不正常！Q-T间期长度与心率、年龄及性别有关,心率越快Q-T越短,反之就越长。可用公式:Q-T=K算出。K值=0.37±0.04。通常Q-T间期心电图机自动算好,但不够准确,用工作站做心电图时,由于是人工划P-QRS-T,所以准确Q-T间期延长的意义：Q-T间期延长常由心室复极延迟所致,与室性心律失常的发生、冠心病猝死的危险性与正常人群的死亡率均有直接关系。还可以见于心室肥大、各种心肌病变、某些药物影响〔奎尼丁、胺碘酮、洋地黄等、低温麻醉、电解质异常及先天性Q-T间期延长综合征等有关。也就是说Q-T延长都有临床意义,切勿忽视！下面简单介绍一下：长Q-T综合征的几个类型。〔按医大吴祥教授的课件分型目前长Q-T间期〔LQTS一般分三型-LQT1、LQT2、LQT3,而LQT1、LQT2患者中〔平时QTc正常者相对较多,LQT3QTc正常者较少。故表现QTc正常者,并不能除外LQTS,应结合LQTS的其它心电图特征和病史综合分析图8-12I型长Q-T间期<LQTS>:I型长Q-T间期

<LQTS>在体表心电图表现为T波宽大,Q-T延长。本图体表表现为V2-V4导联宽大。Q-T=0.50秒图8-13II型长Q-T间期<LQTS>:一般II型长Q-T间期

<LQTS>综合征体表心电图表现为V1-V3导联T波低平、双峰、切迹并宽大。本图V2-V4导联的T波均切迹、宽大。Q-T间期0.51秒,血钾3.6mmol/L

II型长Q-T间期

<LQTS>在体表心电图表现为多导联T波顶平切迹并宽大,Q-T延长！要注意与T-U融合鉴别。II型长Q-T间期<LQTS>在体表心电图表现为多导联T波顶平切迹并宽大,Q-T延长！图8-14III型长Q-T间期III型长Q-T间期

<LQTS>综合征体表心电图多导联ST段平直延长,T波的起始较晚,且T波的基底部较窄,Q-T延长。

本图心室率75次/分,Q-T间期0.55秒,属于延长。图8-15束支阻滞的正常J-Tc的计算本图实测Q-T间期为377ms,计算出Q-Tc为474ms。如单看这里的Q-Tc就算延长了,如果计算出J-Tc还在正常围,即其Q-T间期还属于正常。J-Tc=Q-Tc-QRS时间=474ms-120ms=354ms。QT间期：是QRS波群起点至T波终点的时间,代表心室除极与复极的总时间,测量Q-T间期应该选择较大的T波并有清楚终末部的导联,一般V2V3导联〔我以为V4最好,有科研证实V4的Q-T间期是最长。T波终点确定的常用方法：①T波与等电位线的交点。②T波与U波之间的切迹。③T波下降支切线〔延长线与等电位线的交点。T-U融合者难确定！如T波与U波重叠类似T波切迹,则测定困难。有认为两峰之间距离小于150ms,则为T波切迹,大于150ms则通常是T-U融合所致。我没有认真总结过此特征！大家以后在工作中注意看看,这种说法对不对？12导联同步心电图从QRS起点到T