泌尿系结石诊疗指南(第一部分)

泌尿系结石诊疗指南（第一部分）前言尿石症是泌尿外科的常见病，患病率高达5-10%，在我国尿石症患者占泌尿外科住院病人的近四分之一，严重影响了人们的身体健康。近年来我国泌尿外科发展迅速，结石的各种治疗方法基本上已与国际接轨，但治疗方法的选择尚未进行规范化，导致部分医院在治疗方法的选择上随心所欲，或者根据其医疗条件选择治疗方法的问题。为了规范结石的治疗我们将2006年欧洲泌尿外科学会公布的泌尿系结石诊疗指南进行了编译和整理，希望对我国的尿石症治疗的规范化有所帮助。中华泌尿外科学会泌尿系结石学组二〇〇六年六月目 录1背景1.1参考文献2分类2.1结石患者分类2.2结石形成的危险因素2.3参考文献3诊断3.1影像学检查3.1.1造影剂过敏3.1.2二甲双胍3.1.3肾功能不全发生肾功能不全的危险因素碘的剂量3.1.4未治疗的甲状腺功能亢进3.1.5参考文献3.2结石成分分析3.2.1参考文献3.3生化检查3.3.1急性期检查3.3.2尿液检查项目（寻找结石形成危险因素）3.3.3对检查项目的评价3.3.4参考文献4结石大小4.1参考文献5肾绞痛的治疗5.1镇痛5.1.1非甾体消炎药（NSAIDs）5.1.2预防肾绞痛复发5.1.3双氯芬酸钠对肾功能的影响5.2参考文献6取石的适应症6.1参考文献7肾结石的取石7.1体外冲击波碎石术（ESWL）7.1.2ESWL治疗巨大肾结石7.1.2.17.1.2.27.1.2.37.1.2.4

结石所在位置结石大小结石成分和硬度参考文献7.2肾结石经皮肾碎石术7.2.1并发症7.2.2参考文献7.3鹿角形结石的治疗和结石大小的重要性7.3.1ESWL7.3.2经皮肾镜取石术（PNL）7.3.3ESWL联合PNL7.3.4经皮手术与ESWL的比较7.3.5参考文献7.4肾结石开放手术取石7.4.1开放性手术适应症7.4.2手术操作7.4.3参考文献7.5药物溶石7.5.1感染性结石7.5.2磷酸氢钙结石7.5.3胱氨酸结石7.5.4尿酸结石7.5.5草酸钙和尿酸铵结石7.5.6参考文献7.6肾结石治疗方法的介绍8输尿管结石的处理方式8.1应用ESWL治疗输尿管结石8.1.1参考文献8.2结石的逆行碎石处理8.2.1支架处理8.2.2参考文献8.3输尿管镜碎石8.3.1标准内窥镜技术8.3.2麻醉8.3.3各种不同碎石设备的评估8.3.3.1输尿管镜8.3.3.2碎石设备8.3.3.3套石篮8.3.3.4扩张和置管8.3.3.5临床效果8.3.3.6并发症8.3.3.7结论8.3.4参考文献8.4ESWL或输尿管镜能用于取石吗？8.4.1参考文献8.5输尿管结石积极治疗的建议9结石的治疗原则和注意事项9.1感染9.2出血9.3妊娠9.4安装心脏起博器9.5结石硬度9.6透X线的结石9.7参考文献完全性或部分性鹿角形结石特殊问题的处理11.1参考文献残石碎片12.1参考文献石街13.1参考文献钙结石的预防措施14.1常规推荐14.1.1参考文献14.2预防钙结石复发的药物14.2.1噻嗪类药物14.2.2碱性枸橼酸盐14.2.3正磷酸盐14.2.4镁剂14.2.5别嘌呤醇14.2.6磷酸纤维素14.2.7吡哆醇（维生素B6）14.2.8推荐意见14.2.9参考文献14.3尿酸结石的药物治疗14.3.1参考文献14.4胱氨酸结石的药物治疗14.4.1参考文献14.5感染性结石的药物治疗14.5.1参考文献指南中所用缩略语附录由已知的结石直径推算结石的近似表面积A2内窥镜碎石设备A3参考文献1.背景处理泌尿系结石患者是泌尿外科日常的主要工作之一对结石患者作出最佳的临床处理需要对该病的诊断流程、急性肾绞痛的合理处理和去除结石的现代原则有充分的认识。同时，为了找到可靠的依据以制定合理的预防复发的措施，必须对结石形成的病因学因素和代谢危险有一个基本的认识。在过去的几十年里因技术上的巨大进步结石形成机制的不断深入认识和药物治疗结石的进展，整个泌尿系结石治疗领域出现了鲜明的特点。下面给出的“指南”和“推荐”是基于近年来的文献。某些治疗原则来自随机或对照研究的结果，有些“结论”来自实际的临床经验。按照欧洲泌尿外科学会指南制定办公室制定的原则，各种“推荐”和“结论”根据其科学可信性被分成不同等级的证据和不同级别的“推荐。证据级（E（表1“推荐等（GR表的标准如下[1]。缩略语LE和GR用于后面的表格和“推荐”中。各“推荐引用了来自最重要的相关出版物的文献不过需要强调的是，我们的工作没有试图要包涵所有的文献，这对实际工作来说是不可能的。保健部门的财务系统上存在多方面的地域差异，讨论相关的经济问题远超出了欧洲指南文件的范畴。虽然不同的治疗方法和技术设备在使用上具有地域差异性，但我们强调要选择对患者来说最合适、损伤最小、并发症风险最小的诊疗方法。这并不是说其他的方法是不能用的，如果某一治疗方法不推荐使用，我们将会特别说明。这次出版的《泌尿系结石诊疗指南》是对我们以前版本[2,3]的修订本。3.诊断31影像学检查结石患者常常表现为急性肾绞痛发作肾绞痛发作的结石患者一般会出现特征性的腰痛、呕吐以及低热等症状，既往可能有结石病史。临床诊断需要依靠适宜的影像学检查方法。通过影像学检查，我们可以立即决定对患者进行保守治疗还是考虑其他治疗方法。对于发热或孤立肾患者，或者尿石诊断不能肯定时，影像学检查是必不可少的。对所有具有泌尿系结石症状的患者的诊断性检查需要可靠的影像学技术（表5。对于结石引起的急性肾绞痛的患者，排泄性尿路造影（静脉肾盂造影IV旋CT检查因为其快速而且无需造影剂的优点而成为另一选择,,。在随机的前瞻性研究中对于急性腰肋部疼痛的患者非增强的螺旋CT诊断的特异性和敏感性与排泄性尿路造影相似[,]强T检查可获取肾脏功能的有关信息CT的一个优势是可以显示在普通平片上可透X线的尿酸结石和黄嘌呤结石。CT的另一个优势是可以同时进行鉴别诊断[7,]T的检查虽然具有无须造影剂的优点但检查中患者必须接受更大剂量的放射线[3,5,11]。腹部平片（KUB）联用超声检查（US）是诊断急性腰肋部疼痛患者的另一常用检查大量的临床实践显示KUB+US足以诊断绝大多数输尿管结石患者。某些病例需要特殊的检查如逆性肾盂造影（经皮）顺行肾盂造影和放射性核素扫描。虽然血管内注射造影剂通常是放射科医生的责任但偶尔也作为体外震波碎石中结石定位的辅助检查方法，许多泌尿外科医生也要对结石患者的放射性检查负责。因此，泌尿外科医生必须对使用造影剂的相关风险和必要的预防措施有基本的认识。3.1.1造影剂过敏如果需要给有过敏史的患（表7或有过敏风险的患者注射造影剂，必须采取下列预防措施[12,13：使用低分子量、非离子型造影剂。注射造影剂前12h到2h龙30mg。注射造影剂前1h肌肉注射一次抗组胺药物（如氯马斯汀2mg）3.1.2二甲双胍造影剂诱发的无尿患者服用二甲双胍（治疗II型糖尿病的药物）可能导致乳酸性酸中毒[14-16]。这是由于二甲双胍在体内的滞留而引起的一种罕见的并发症。乳酸性酸中毒的死亡率非常高，因此，正在服用二甲双胍的者尤是有肾能不（血清酐＞130μmol/L注射造影剂要特别注意。按照欧洲泌尿生殖系放射学会的“推荐”[12,13，所有正在口服二甲双胍的糖尿病患者造影前都必须检测血清肌酐水平。正在二甲双胍治疗的患者如果血清肌酐正常，可以注射造影剂，但检查开始时须停服二甲双胍检查后48小时血清肌酐仍保持正常才可继续服药。对于伴有肾功能不全的患者，应该在停服二甲双胍48小时后注射造影剂。如检查后48小时血肌酐保持在检查前水平，可继续服药。如果肾功能未知，则应选择其它的影像学检查。如果肾功能未知或者肾功能不全且正在服用二甲双胍的患者已经注射了造影剂应立即停服二甲双胍水化治疗使24小时内尿量≥100ml/h，血pH上血pH值＜7.2清乳酸浓度＞5mmol/L[14,16]。3.1.3肾功能不全静脉内注射造影剂可导致肾灌注减少对肾小管上皮细胞有一定的毒性。肾小球入球小动脉收缩引起肾小球滤过（GR肾血管阻力增加。了25%或4μmol/L到其他原因可以解释，可诊断为造影剂的肾毒性。发生肾功能不全的危险因素在静脉内注射造影剂前必须留心以下的危险因素：血肌酐值高脱水年龄大于70岁糖尿病充血性心力衰竭同时服用肾毒性药物，如非甾体消炎药（NSAIDs）和氨基糖苷类药（必须停服至少24小时）伴有多发性骨髓瘤的患者最好采用其它方式检查或在检查前充分水化。避免在48~72小时内重复注射造影剂。碘的剂量肾功能不全是指血肌酐≥140μmol/L或者肾小球滤过率≤70ml/min。对于肾小球滤过率为80~120ml/min的患者，碘的剂量不应超过80~90g。如果肾小球滤过率下降到50~80ml/min，碘的剂量不应超过肾滤（ml/min（1.73m2,]表6列出了肾小球滤过率与体表面积的计算公式[17。对于血清/血浆肌酐水平高于14μmol/（1.6mg/100ml的患者，在注射造影剂前后充分水化有助于预防肾脏损害。为了预防由造影剂引起的肾衰推荐注射造影剂前日给予N-乙酰半胱氨酸600mg两次[18]。3.1.4未治疗的甲状腺功能亢进怀疑甲状腺功能亢进的患者在注射造影剂前应检查TSH（促甲状腺激素）水平。这些患者在没有进行合理的治疗前不应使用造影剂。3.1.5参考文献（略）32结石成分分析无论是自然排出的结石通过手术取出的结石还是碎石后排出的结石都应进行成分分析[1-5]优先选择的方法是X线衍射分析法和红外线光谱分析法。任何结石患者至少应收集一块结石进行成分分析。当出现药物治疗、饮食习惯、环境、疾病等方面的改变可能导致结石成分发生变化时，应再次进行结石成分分析。如果没有收集到结石，可根据以下检查对结石成分做出判断：胱氨酸定性检查（如：硝普钠试验，Brand试验[6]，或其它胱氨酸检查。菌尿/尿培（如果尿培养阳性则检查是否为产尿素酶的微生物。尿沉渣镜检发现磷酸镁铵或胱氨酸结晶。血清尿酸盐（对于可能为尿酸或尿酸盐结石的病例。尿pH值（尿酸结石患者低，感染性结石患者高。结石的放射学影像特征。适当的定量或半定量结石成分分析可以判定结石的成分或结石的主要成分。以下非感染性钙结石为不透X线的结石：草酸钙结石•一水草酸钙结石•二水草酸钙结石磷酸钙结石•羟基磷灰石•碳磷灰石•磷酸八钙结石•磷酸氢钙结石•白磷钙石以下非感染性结石被归类为尿酸/尿酸盐结石：尿酸结石尿酸铵结石尿酸钠结石感染性结石有以下几种典型成分类型：磷酸镁铵结石碳磷灰石较为少见的结石成分还包括2,8-二羟腺嘌呤，黄嘌呤和各种药物的代谢产（如磺胺类药物印地那韦与感染有关的钙结石尿酸/尿酸盐结石以及胱氨酸结石皆被归类为“感染石。3.3生化检查3.3.1急性期检查对于结石急性发作的患者，常规实验室检查应包括：尿沉渣/试纸法检查找红细胞。白细胞和细菌（亚硝酸盐。pH值。血清肌酐（评估肾功能。对于那些发热的患者，应检查其C-反应蛋白（CRP、血白细胞计数和尿培养。对于出现呕吐的患者应测定其血钠和血钾的水平为了避免以后因查找代谢危险因素而重复抽血，可同时检查其血钙及血清尿酸盐水平。3.3.2尿液检查项目（寻找结石形成危险因素）为了对结石形成的代谢性危险因素进行鉴定，在表9中列举了一套针对不同类型结石的分析方案。样[13]正表8中所列举的例子一样，有多个尿样采集方案可供选择。盐酸可预防贮存的尿样析出草酸钙和磷酸钙沉淀盐酸也消除了维生素C对要检查尿酸盐的排泌，则必须碱化尿样使尿酸盐沉淀溶解。添加了叠氮化钠的尿样也可进行尿酸盐分析为了测定尿液的pH值需要收集不加盐酸的尿样，可对用叠氮化钠保存的尿样进行测定。对于夜间采集的尿样，其pH值的测定必须在收集后立即进行才有效，因为尿液存放一段时间后，其pH值可能发生改变。非复杂性结石患者是指那些在结石首次发作后未复发或是较长间期后出现轻度复发者（类型So，Rmo，见表3。在表10中列出了在此类患者中推荐进行的结石、血液（血清，血浆）以及尿液分析。复杂性结石患者是指结石反复复发的患者可伴有或无肾内残石和特别的危险因素。首次结石发作伴有残石的患者也可以归为此类（类型Rs、Rm-表3表11[4-12]中列出了在此类患者中推荐进行的结石、血液以及尿液分析。至少推迟到取石或梗阻发作4周以后再收集尿样，若存在感染或血尿则不宜收集尿样。表12[13-18]中列出了可能要做的特殊检查。3.3.3对检查项目的评价测定血清/血浆钙是为了诊断甲状旁腺功能亢进（HPT）或其他与高钙血症有关的疾病。若血钙浓度高（＞2.60mml/L，应通过复查血钙、测定甲状旁腺激素水平来确诊或排除甲状旁腺功能亢进的诊断[19-24]。对析成患血尿上透X线的结石应考虑尿酸结石这里要强调的是尿酸结石在平（KUB上不显影但在CT片上可以清楚的显示。尿pH值[25尿pH高于58可考虑完全性或不完全性肾小管酸中毒（A）[26]。在同一份禁食晨尿或新鲜晨尿样本中菌尿和胱氨酸尿可通过特定检查排除或确诊[27]。测定血清钾是为了获得对可疑的肾小管酸中毒的诊断的进一步的支持。低钾血症伴低枸橼酸盐尿可能是噻嗪类利尿剂治疗失败的一个原因。建议收集两份尿样是依据观察到这种方法可增加尿液异常的检出率不同的收集时间如24小时小17小时小4小时或甚至新鲜尿样有利于提供一组正常值[4-7]。必须强调的是用于分析草酸枸橼酸磷酸的尿液样本必须先酸化最好用盐酸。必须酸化的理由如下：在尿样采集和保存阶段保持钙、草酸、磷酸处于溶解状态。预防尿样中细菌生长并改变尿液成份。预防体外维生素C对草酸的氧化作用[28,29。可在酸化的尿样中进行测定的成份如下：钙、草酸钙、枸橼酸、镁、磷酸、尿素、钠、氯化物和钾。尽管肌酐的浓度可能受到轻微的影响但应用肌酐相关变（同一份尿样，也可以得到正确的结论。酸化的尿样中尿酸盐形成尿酸，可将尿样重新碱化后进行分析，或用未酸化的尿样测定尿酸。尿素、磷酸盐、钠、钾的测定用于评估患者的饮食习惯。对尿素磷酸及钠离子的测定有助于评估患者的饮食习惯对治疗的意义。蛋白摄入量可通过测定尿素排泄量（Ua，mL）及尿量（以升计算）来计算，如下[30：24小时蛋白摄入量（克）=（Uurea×0.18）+13可利于以下公式对草酸钙（AP[CaOx]指数）和磷酸钙（AP[CaP]指数）的离子活度积进行计算[31-37]：AP[CaOx]指数=1.9×Ca0.84×Ox×Cit-0.22×Mg-0.12×V-1.03以mmol收集24小时尿时系数是1.9，16小时系数是2.3。其他时段的系数请参考文献5AP[CaOx]指数约为8×x（为草酸钙离子活度积。24小时尿样中的AP[CaOx]指数可用以下公式计算：A[Ca]指数V-1.31AP[CaP]指数约为（为磷酸钙离子活度积，其他时段的系数参见文献5。研究表明尿液成份异常与病情重度的钙结石有关[38-44值得注意的是，尽管尿液中单个指标的异常即提示存在结石形成的危险因素，但是导致结石形成的尿液过饱和和结晶作用是由多种尿液成份的协同作用形成的。钙结石患者的其他分析简要列于表12该试验现在已很少应用于临床[13]。3.3.4参考文献（略）．结石大小结石的大小可以用不同的方法表示在文献中以结石的最大直径表示其大小是最常用的方法，比如，以在平片上测得的结石长度表示。对于大多数结石来说，当知道了结石的长（l）和宽（w，可以估计结石表面积（A）[1]：SA=l×w×π×0.25要快速估计结石表面积，请参看表A1（附录。结石表面积也可以通过计算机系统和CT扫描获得，但这些方法也并不都是那么简单的。借助于表面积，结石体积也可以通过下面的公式计算出来[2：结石体积=0.6×SA1.27在本指南中我们给予“推荐是基于结石表面积和结石的最大直径。41参考文献（略）．肾绞痛的治疗5.