附表1接种率调查表

附表1：**县乡〔镇〕年免疫规划根底免疫疫苗接种率专题调查表调查年龄组：年月日～年月日调查日期：年月日被调查单位：县〔市、区〕乡〔镇〕村调查人员：编号儿童**出生年月日出生地点建证建卡卡证相符儿童预防接种信息卡疤免疫规划疫苗根底免疫接种情况〔年月日〕未接种原因登记表个案录入个案录入准确卡介苗口服脊灰疫苗百白破联合疫苗麻疹疫苗乙型肝炎疫苗1231231231234567填写登记说明：1〕、出生地点：1医院出生〔指乡级以上各种医疗单位〕用“1〞表示、家中出生用“2〞表示；2〕、有接种证、有接种卡、卡证相符、有儿童预防接种信息登记表、儿童预防接种信息录入、儿童预防接种信息录入准确、有卡疤者用“＋〞表示；反之用“－〞表示；3〕、免疫规划疫苗接种时间均要明确填写接种“年月日〞。4〕、“儿童预防接种信息〞内容只需调查2006年后出生儿童时登记，2006年1月1日前出生儿童不予登记此项。5〕、“未接种原因〞栏只需填写选项序号：1.不知道要接种；2.不知道接种地点、时间；3.怕接种副反响；4.有人说接种不好；5.接种地点太远；6.接种时间不适宜；7.家中无人带孩子去接种；8.孩子患病未去接种；9.孩子患病医生不予接种；10.接种时无疫苗；11.带孩子去时无人接种；12.等待时间太长未接种；13.收费太贵，未种；14.孩子无户口，不让接种；15.孩子户口在外地，不让种；16.其它；17.说不清楚。**县乡〔镇〕年免疫规划疫苗接种率专题调查表附表2：调查年龄组：年月日～年月日调查日期：年月日被调查单位：县〔市、区〕乡〔镇〕村调查人员：序号儿童**出生时间免疫接种时间〔年月日〕加强/复种疫苗其他疫苗麻疹疫苗百白破疫苗白破疫苗甲肝疫苗乙脑疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗麻腮风疫苗麻风疫苗麻腮疫苗风疹疫苗腮腺炎疫苗含麻疹成分联合疫苗可只填写相应栏目附表3-1：**县乡〔镇〕年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表调查接种点名称根本情况调查人数住院分娩建卡建证卡证相符卡痕阳性儿童预防接种信息登记表个案录入个案准确录入数％数%数%数%数%数%数%数%合计附表3-2:**县乡〔镇〕年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表调查接种点名称免疫规划根底免疫疫苗接种情况卡介苗接种脊灰糖丸全程接种百白破全程接种麻疹疫苗接种数%数%数%数%合计附表3-3：**县乡〔镇〕年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表调查接种点名称乙肝疫苗接种情况在家分娩儿童住院分娩儿童合计调查数首针接种全程接种调查数首针接种全程接种调查数首针接种全程接种数及时数%数及时数%数及时数%数%数%数%合计附表3-4：**县乡〔镇〕年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表调查接种点名称调查数免疫接种时间〔年月日〕加强/复种疫苗其他疫苗麻疹疫苗百白破疫苗甲肝疫苗乙脑疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗麻腮风疫苗麻风疫苗麻腮疫苗风疹疫苗腮腺炎疫苗数%数%数%数%数%数%数%数%数%数%数%合计附表4：**县乡〔镇〕年免疫规划疫苗接种率专题调查未接种原因统计表调查接种点名称调查人数未接种原因1234567891011121314151617不知道要接种不知道接种地点、时间怕接种副反响有人说接种不好接种地点太远接种时间不适宜家中无人带孩子去接种孩子患病未去接