慢性病管理培训课件

慢性病管理概述什么是慢性病？慢性病全称是慢性非传染性疾病，主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。

第一页第二页，共71页。慢性病管理概述

国家基本公共卫生服务项目规定需要管理慢性病及管理目标是：高血压：高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心脏病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。随着社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国人群高血压患病率呈增长态势。我国2002年成人高血压患病率达18.8%，与1991年相比，患病率增长31%，患者增加7000多万。

第二页第三页，共71页。慢性病管理概述我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续上升态势。2007年“中国成人慢病相关危险因素监测”云南省调查结果显示高血压患病率为24.8%，标化率为21.3%；比2004年云南省调查结果增长了45%，估计全省有高血压患者近700万。

1.建立规范、有效的高血压管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的高血压一体化管理。各地管理前后相比，管理后高血压筛查率提高10-20％，血压控制达标率提高10-20％，居民高血压防治知识知晓率提高30％。第三页第四页，共71页。慢性病管理概述2．建立首诊测血压和和血压登记建档制度，推行定期测压措施并扩大测压范围，了解本地区高血压及其并发症患病率，及时采取措施，降低高血压严重并发症的发生率。3．通过明确高血压分级管理的具体措施，规范社区高血压防治工作，为社区人群提供连续、综合、价格低廉、方便可及的高血压防治服务，降低医疗费用上升的趋势，评价防治效果。第四页第五页，共71页。慢性病管理概述2型糖尿病：糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，云南省2007年成人慢性病及危险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有糖尿病患者约126万。

1、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。第五页第六页，共71页。慢性病管理概述

2．开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并发症的发生。

3．建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。第六页第七页，共71页。慢性病管理概述重性精神病：重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害。患病率在浙江河北为1%。

目标：

分类登记、规范管理重性精神病患者，减轻患者家庭负担，维护社会和谐稳定。第七页第八页，共71页。各部门职责卫生行政部门：

领导、组织和协调社区慢性病的防治工作，发展和制定有效的政策，积极开展多部门的合作，落实相关资源的保障措施。将慢性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内容，评价和发布慢性病防治的工作计划和技术方案。第八页第九页，共71页。各部门职责县疾病预防控制中心：1、根据州工作计划安排，制定本县慢性病社区综合防治工作计划并组织实施；2、乡镇卫生院（村卫生室）进行业务指导和培训，为社区提供适宜的防治技术；3、对辖区内慢性病社区综合防治工作进行督导、考核和评估。第九页第十页，共71页。各部门职责综合医院（县人民医院）（1）贯彻35岁以上人群首诊测血压制度，加强医疗机会性筛查的管理，为检出的高血压患者制定个体化的治疗方案；（2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重症高血压、糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；（3）为社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人员提供高血压、糖尿病临床诊疗技术指导与培训；（4）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。第十页第十一页，共71页。各部门职责乡镇卫生院（村卫生室）：负责组织实施辖区慢性病患者的筛查、诊断、登记、治疗、随访管理和转诊等。第十一页第十二页，共71页。如何管理

乡（镇）卫生院，村卫生室高血压发现患者型糖尿病重性精神病2健康档案管理台帐随访管理频次：4次/年方式：门诊、电话、家庭、集体随访分类管理：基础管理强化管理自我管理填写随访表完善县卫生局县疾控中心县人民医院技术指导督导技术指导组织管理第十二页第十三页，共71页。如何管理患者发现

1、收集辖区内已确诊患者（高血压、糖尿病、重性精神病病人）信息。建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。

2、利用各部门、各单位安排的常规健康体检资料，建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。第十三页第十四页，共71页。患者发现

3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。

4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，第十四页第十五页，共71页。患者发现糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或超重）、体力活动不足、高能饮食、高血压或高血脂之一者）筛查。第十五页第十六页，共71页。随访管理（一）随访方式1．门诊随访2．家庭随访3．电话随访（能进行自我管理的患者）4．集体随访第十六页第十七页，共71页。随访管理(二）随访内容1、高血压患者的分类随访管理第十七页第十八页，共71页。随访管理第十八页第十九页，共71页。随访管理第十九页第二十页，共71页。随访管理第二十页第二十一页，共71页。随访管理第二十一页第二十二页，共71页。随访管理第二十二页第二十三页，共71页。第二十三页第二十四页，共71页。第二十四页第二十五页，共71页。第二十五页第二十六页，共71页。第二十六页第二十七页，共71页。第二十七页第二十八页，共71页。第二十八页第二十九页，共71页。第二十九页第三十页，共71页。第三十页第三十一页，共71页。第三十一页第三十二页，共71页。第三十二页第三十三页，共71页。第三十三页第三十四页，共71页。第三十四页第三十五页，共71页。第三十五页第三十六页，共71页。第三十六页第三十七页，共71页。第三十七页第三十八页，共71页。第三十八页第三十九页，共71页。第三十九页第四十页，共71页。第四十页第四十一页，共71页。第四十一页第四十二页，共71页。第四十二页第四十三页，共71页。第四十三页第四十四页，共71页。第四十四页第四十五页，共71页。第四十五页第四十六页，共71页。第四十六页第四十七页，共71页。第四十七页第四十八页，共71页。第四十八页第四十九页，共71页。第四十九页第五十页，共71页。第五十页第五十一页，共71页。第五十一页第五十二页，共71页。第五十二页第五十三页，共71页。第五十三页第五十四页，共71页。第五十四页第五十五页，共71页。第五十五页第五十六页，共71页。第五十六页第五十七页，共71页。第五十七页第五十八页，共71页。第五十八页第五十九页，共71页。第五十九页第六十页，共71页。第六十页第六十