临床合理用药指南

第一讲临床合理用药概述基本概念（药广义与狭义概念）药：是人类用以防治疾病、康复保健、计划生育的特殊物质；是“药品”和“药品”两个概念的统称，药必须通过科学论证其治疗效能，并经省以上卫生行政部门同意后，方可作为市场上允许出售的特殊商品。药品：是泛指对疾病含有治疗、诊疗和防止作用的物质，药品是人类医疗、防止、保健必需的一类特殊商品。药品：药品是指用于防止、治疗、诊疗人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症、使用方法和用量的物质。涉及中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生物制品、放射性药品、血清疫苗、血液制品和诊疗药品等。二、什么是合理用药1.首先，最佳的、最抱负的等形容词比较绝对化。医药科学总是日新月异向前发展的，一种时期称得上最佳的药品或药品疗法，持续很快就会被更新更加好的药品和疗法取代。许多曾经被视为最佳的药品已经被裁减，某些抱负的疗法后来证明并不完善。能够这样说，现在的药品和疗法不可能永远是最佳的或最抱负的。2.“合理”这个词比较稳妥，简朴讲，合理就是符合一定的道理。按照现在国际上比较统一的观点，合理用药就是以当代药品和疾病的系统知识和理沦为基础，安全、有效、经济、适宜地使用药品。即合理用药的概念：是指以当代的、系统的医药知识，在理解疾病和理解药品的基础上，从大卫生观角度出发，安全、有效、适时、简便、经济地使用药品。3.合理用药的含义是综合的，现在重要强调四个方面：有效性、安全件、经济性、适宜性。从理论上讲，真正意义的合理用药必须兼顾这四个方面，单—考虑其中一两个因素的用药，不算合理用药。(一)有效性药品是人类防治疾病的物质基础，约3／4的疾病是采用药品作为治疗手段的，因此，有效是第一要素。药品的有效性指药品的治疗效果必须确切。抗高血压药使用后，病人血压必然有不同程度的减少；治疗哮喘的药品必须能快速缓和气喘病人的呼吸困难。药品的疗效是药品与人体互相作用的综合体现，用药患者存在年纪、体质、病情严重程度等方面的差别，药品疗效不可能完全相似，但绝大多数人用药后会产生一定的疗效，这一点是拟定无疑的。有效性的前提是对的的诊疗，根据不同的疾病、不同的个体选用不同的药品及剂量。（二)安全性药品的安全性是个相对的概念，讲某种药品是安全的是指绝大多数人使用安全的药品，对特殊体质的人也有可能产生严重不良反映。卡马西平可用于治疗三叉神经痛，但个别病人使用此药店，全身皮肤出现水疱，很快就转变成表皮坏死、渍促、脱落，病人就像被烧伤同样，救治不及时就可能丧命。现在，人们已把安全用药放在选用药品的第一位，医药人员在进行药品治疗时，努力寻找效果与风险之间适宜的平衡点，力求在获得尽量大的治疗效果的同时，让病人承当尽量小的治疗风险。(三〕适宜性用药适宜体现在给药过程的各个环节，普通指在用药时必须做到药品选择对的，剂量恰当，给药途径适宜，合并用药合理。目的是充足发挥药品的作用，尽量减少药品对人体所产生的毒副作用，从而快速有效的控制疾病的发展，恢复人体健康。适宜性是合理用药的最起码的规定，即将适宜的药品、以适宜的剂量、在适宜的时间、经适宜的途径给适宜的病人，使用适宜的疗程，达成适宜的治疗目的。也就是说，用药过程的各个环节都要适宜才行。具体做到以下几点：1．适宜的药品系指药品选择对的，在众多的同类药品中，根据病人病情，全方面考虑药品的有效性、安全性和经济性。不能只求治好病而不顾可能给病人造成的不良反映，也不能只图省医药费而延误疾病治疗。2．适宜的剂量但凡能产生药品治疗作用所需的用量，称为剂量。如果少于这个用量，普通不能产生治疗效果，用量增加过多，能引发中毒。适宜的剂量重要指用药量应当把握得当，不能过多，也不能太少。近来，科学研究赋予适宜的剂量以新的含义，就是给药剂量个体化，大量药学研究证明，即使是普通的成年人，给药剂量也不应完全同样。因素简朴讲是人与人之间存在着个体差别，至于形成个体差别的因素，则非常复杂，由种族、年纪、性别、生活环境、生活习惯、体质、疾病状况、个体对药品的耐受程度等各方面因素综合而成。犹如样用地西拌(安定)治疗失眠，有的人仅服用1片，便可安然熟睡，第2天起来还会感到头脑不苏醒，而有的人每晚服4—5片才干入睡。3．适宜的时间掌握时间药动学，有助于调节给药时间，使之与疾病规律适应。传统的量—效观点认为，药品作用强度在一定范畴内与剂量大小成正比关系。但是，当代时间药理学研究表明，即使相似剂量，给药时间不同，机体对药品的反映会有差别，药效也有差别。如洋地黄夜间给药。机体敏感性明显高于由昼给药。现已证明，几乎各类药品的作用都有不同程度的昼夜节律性差别。因此在防治疾病用药时，把握适宜的给药时间。4．适宜的途径重要指给药办法，同一药品不同给药途径，会引发不同的药品效应。在注射剂中，水溶性制剂比油溶液或混悬剂吸取快；在口服剂中，溶液剂比片剂、胶囊剂容易吸取。有的药品给药途径不同，可出现不同的作用，如硫酸镁内服导泻，肌内注射或静脉滴注则有镇痉、镇静及减低颅内压等作用。5．适宜的疗程疗程系指药品治疗的持续时间。有的疾病或症状用药1次便可药到病除，但多数病症必须坚持用药数日、数周才干治愈。像糖尿病、原发性高血压、癫痫、冠心病等慢性疾病则可能需要持续用药维持治疗若干年，有的甚至终身用药。(四)经济性药品治疗费用高低的问题，是指用药花的钱与治疗效果相比较而言。治疗的费用在经济学上用治疗成原来表达，而疗效用治疗效果来表达。因此，合理用药就是力求使患者在获得良好治疗效果的同时，承当费用最少。三、合理用药的目的：药品合理使用的目的是以求药品治疗中获得最大疗效和最大安全。因此合理用药首先必须合理诊疗，只有诊疗对的，才干针对病因、病症选择适宜的药品进行治疗。四、合理用药的评价原则：合理用药的共同评价原则可认为是有效性、安全性．、方便性、适时性和经济性。即根据病人的个体状况，使用药品疗效明显，无或极少有不良反映发生，用药办法方便得当，易于患者接受，疗程尽量短，药费尽量少。五、合理用药的内容：重要涉及用药原则、药品选择、合理用量、合理使用方法、合理停药、合理并用等几个方面。六、用药原则：（一）严格掌握适应症，严禁滥用例如急腹症在未明确诊疗之前不要轻率应用止痛剂，又如氯霉素能够引发再生障碍性贫血，普通炎症不要轻率使用。（二）尽量不用，可用可不用时就不要应用例如轻度单纯性骨折、早期轻度的糖尿病能够不首先采用药品治疗。（三）掌握药品的不良反映，权衡利弊例如氯霉素常被用于治疗伤寒，极其有效，它即使能够引发再生障碍性贫血，但其发生率极低，其危险性远比伤寒小，故可应用。（四）对症下药，因人施药在用药之前，必须明确诊疗，针对病因和症状选择最有效药品。同时应根据患者的具体状况，分析影响药品疗效的多个因素：如年纪、性别、种族、体重、病情、机体各器官功效状态等，根据其个体差别分别选用适宜的药品，采用合理的用量、合理的使用方法、合理的配方。七、药品的合理选择（一）根据具体适应症纵向选择药品：严格掌握适应症，对症下药是属于纵向选择。在掌握药品的适应症方面，不仅要掌握药品的共同适应症，同时要掌握药品的具体适应症。例如，多个洋地黄制剂可用于治疗充血性心力衰竭，但是急性心力衰竭病人必须选择快作用制剂。（二）横向比较与选药：临床医师必须做到能够在许多同类产品中选择出其中具体适应症、最有效、副作用最少、最经济的药品。那么就规定对同类产品进行横向比较，按其特点、疗效及不良反映进行归类、排队。归类和排队的办法：如按一线药、二线药；首选药、次选药。按其作用强度排列：如按制酸抗溃疡效果排列则为洛赛克>法莫替丁>雷尼替丁.如解热镇痛药,按其镇痛强度可排列为:阿司匹林>布洛芬>安乃近>扑热息痛.钙离子拮抗剂按其作用机制可排列为:硝苯地平-硫氮卓酮-异搏定。八、药品的合理用量普通常规给每一种药品规定了惯用剂量，但具体应用时具体看待，由于对药品的反映性、耐受性、吸取、代谢等受年纪、体重、性别、种族、遗传及病情等多个因素影响而存在很大的个体差别。因此，药品的合理用量需要个体化。九、药品的合理使用方法用药办法涉及用药途径、用药间隔时间、用药与时辰、用药与进食、不同药品应用的先后次序等。（一）用药途径：每种药品有具体规定，必须严格恪守，同一种药经不同的途径所产生的效果完全不同，同一种药品经不同的途径所采用的剂量也有很大的差别。（二）间歇性用药：经研究发现有些药品采用间歇予以法，不仅可减少频繁用药的麻烦，减少药品消耗，并且能够提高疗效和减少副作用。如抗结核药由原来每天服药三次改为每天或隔日给药一次；有些抗癌药小剂量长久持续予以疗效不佳，并且副作用大，改为大剂量间断予以，不仅副作用减轻，并且疗效更加好；如利尿剂，持续予以时利尿效果很快不明显，并可引发水电解质紊乱，而采用用2—4天，停2—3天的办法可明显增强疗效，并可减轻不良反映；再如，血小板的寿命为10天，新生血小板需要3天才会有生理功效，因此用于防治心肌梗死所用的阿司匹林可采用隔日一次；皮质激素一天剂量一次服比分三次服的副作用少，疗效好，由于服用皮质激素对垂体促皮质激素（ACTH）的克制程度，每天服一次明显低于每天服三次。——上午8点一次给药，对血、尿总17-或17、21-羟类固醇的含量影响不大，但每天三次服，可使皮质类固醇的排泄量减少二分之一，因此应将日总剂量一次（可的松、氢化可的松）或隔日（泼尼松）上午予以。（三）准时辰规律服药:机体对药品的敏感性及药代动力学等存在明显的周期性变化，根据其变化规律设计合理的给药办法可提高疗效和减少不良反映。如抗癌药以中午用药毒性最小，夜间应用毒性最大；降压药以上午服药作用最强，且易致体位性低血压，故在上午服应适宜减量；消炎痛的吸取率以上午7时最高，晚上7时最低。但是前列腺素酶以晚间活性较高，因此消炎痛以晚间给药较好；铁剂的吸取率以晚上7时最高，上午较低，以晚间服较好；氨茶碱的吸取率以上午7时较高，故以上午7时服较好；阿司匹林在上午6时服半衰期较长、消除慢，药效高，晚上6时服药效较差；利多卡因下午3时皮下注射可麻醉52分钟，在上午7时或晚上11时其作用只维持20—25分钟；乙酰胆碱、组胺的反映高峰时间为晚上2点—上午2点，因此哮喘容易在凌晨发病，抗组胺药上午给生效慢但疗效持续时间长一倍。故上午给药可起到事半功倍的作用。肾上腺皮质激素在上午8时服用疗效较好，副作用也较轻。（四）交替给药：有些药品采用交替给药法可避免发生耐药，维持疗效，减少不良反映。如心功效不全及高血压的治疗可交替应用扩血管药、利尿剂及转换酶克制剂。由于单纯的扩血管药可引发抗利尿激素及醛固酮分泌增加，引发水钠储留，从而加重心脏负担，使扩血管药的改善心功效和降压作用削弱。为此可应用利尿剂治疗水钠储留以维持降压作用；但是利尿剂可增强体内肾素血管紧张素的活性而引发血压升高，使治疗作用减退，对此可应用转换酶克制剂以克制肾素血管紧张素的活性，减少血压，改善心功效。十、合理停药（一）合理停药能够避免蓄积中毒：1.有些药品毒性较大，稍有蓄积就会产生严重后果。如依米丁长久应用可使心肌变性，引发心衰、心律紊乱、甚至死亡；2.半衰期较长的药品不可久用，如溴化物的半衰期长达12天，普通持续用药不能超出7天，否则会蓄积中毒；3.有些药品如维生素，即使毒性很小，但是如果长久应用则可造成体内维生素不平衡，影响机体的正常功效，甚至中毒。（二）及时停药能够避免对药品的依耐性和成瘾性的发生：1.药品依耐性，如精神药品、抗焦虑药品（安定、利眠宁、氨甲丙二酯等）久用可引发依耐性，普通用药不超出3个月，如必须应用，应更换药品。2.成瘾性，吗啡、杜冷丁等不能超出5天，因普通用药1周就可产生耐药，1—2周就可引发成瘾。如必须再用时应间隔10天。（三）避免药源性疾病：长久应用氯丙嗪可引发药源性精神病；长久应用广谱抗生素可引发二重感染；氯霉素可引发再生障碍性贫血，因此普通用药不超出2周；除败血症、心内膜炎、脑膜炎之外，普通急性感染可在退热后2—4天停药；磺胺局部用药普通不超出5天。（四）合理延长给药时间能够巩固疗效，避免疾病复发：如抗痨治疗，普通病情稳定后继续服药六个月至一年左右；抗精神病药品治疗，普通维持用药1—2年左右；抗癫痫药品治疗，小剂量维持用药可长达3—4年。（五）停药办法：逐步减量停药或定时间断性停药可避免停药反映。例如催眠药、降压药等长久应用之后不能忽然停药，忽然停药可引发症状反跳；长久服用皮质激素后肾上腺皮质发生萎缩，如果忽然停药则造成肾上腺危象。故在长久用药后不可忽然停药，均应采用逐步减量停药办法。十一、药品互相作用两种以上药品并用，在药代动力学和药效动力学上互相影响，互相作用效应能够是协同、拮抗、累加或是无关四种状况。合理并用可使治疗作用增强，不良反映减轻或减少，为此临床上许多配方但愿能达成这种目的。例如治疗冠心病时并用β-阻滞剂和硝酸酯类，基本上能够获得治疗作用增强，不良反映减轻。（一）药品互相作用的临床效应：1.有益临床效应：1）.治疗作用增强，不良反映减轻：这是临床规定最抱负的效果。临床上经常选用某些副作用不同而在治疗作用上可互相协同或能够累加的药品进行配伍，以此来减小用药剂量而达成减轻不良反映又能维持或增加疗效。临床配方举例，如β-阻滞剂和硝酸酯类，两者在对心肌的耗氧、心率的影响上能够互相拮抗，而对心肌的供氧上可产生互相协同。又如巯甲丙脯酸与排钾利尿剂并用，两者对降压、减少心肌耗氧、改善心功效可产生协同作用，而对血钾的不利影响两者可互相拮抗。2）.治疗作用增强的药品并用：对某些毒性较弱，升高血药浓度又较安全的药品，可并用某些增进吸取，克制药品代谢及排泄的药品，以达成提高疗效的目的。如丙磺舒可克制青霉素的排泄而增加其血清浓度和组织抗菌浓度；水杨酸盐可将青霉素从血浆蛋白上置换下来使游离血药浓度升高；再如维生素C能够增进铁剂吸取。3）.减轻不良反映的药品并用：有些药能够拮抗另一种药品的毒副作用但并不影响其治疗作用。例如某些酶诱导剂可减轻某些药品的致黄疸作用，又如维生素B6可防止呋喃类、异烟肼对末梢神经的毒性。2.不良临床效应：药品配伍最不好的临床效应是治疗作用削弱，不良反映增加，不仅不能达成治疗目的反而对机体造成损害，甚至发生严重不良后果。有学者将药品互相作用不良反映归纳出10种状况：1）高血压危象：如单胺氧化酶克制剂（优降宁，呋喃唑酮等）与麻黄素、间羟胺等合用；抗组胺药、胍乙啶、甲基多巴与去甲肾上腺素合用时。2）严重低血压：如氯丙嗪与利尿剂、心得安；心得安与哌唑嗪合用时；3）严重心律失常：如强心甙与排钾利尿剂、皮质激素、利血平及钙剂合用时。4）出血倾向：如双香豆素或肝素与阿司匹林、潘生丁、安妥明、丹参；双香豆素与保泰松、消炎痛、水杨酸、磺胺、苯妥英钠等合用时。5）呼吸麻痹：如全身麻醉剂、奎尼丁、司可林、硫酸镁与氨基糖甙类并用；排钾利尿剂与肌松药并用时。6）骨髓克制：如氨甲喋呤与磺胺、阿司匹林并用时。7）低血糖：如黄酰脲类与磺胺、阿司匹林等合用时；抗糖尿病药品与非选择β-阻滞剂合用时，不仅加重低血糖的发生，并且能掩盖急性低血糖先兆症状（如心悸、汗出、手颤等）。8）耳聋：如以氨基糖甙类抗生素与速尿、利尿酸、水杨酸类、奎宁、奎尼丁、氯喹、多粘菌素、万古霉素、春雷霉素等合用时；或氨基糖甙类之间并用时；晕海宁能掩盖氨基糖甙类抗生素耳毒性症状，故更易引发耳聋的发生。9）肾脏毒性：如速尿与先锋霉素Ⅱ、多粘霉素及其它氨基糖甙类抗生素合用时。10）致死：异烟肼、氯霉素等强力药酶克制剂与杜冷丁合用时；心得安与吗啡合用时。3.不够抱负的临床效应：临床上有两种状况介于最佳和最差药品并用之间：1）并用后不良反映和治疗作用都增加：当某些毒性较大，并用药品能够增进吸取，并克制代谢及排泄，和（或）克制蛋白结合，增加血药浓度的药品，互相作用应尽量避免。由于并用后即使治疗作用增强，但是不良反映也增强，且并用后很难掌握用药剂量，容易出现不良后果。临床上必须并用时应注意监测药品浓度，注意临床反映，并适宜减小用药剂量或减少用药次数。2）药品并用后治疗作用和毒性反映都削弱：这种互相作用多由于减少药品的吸取，增进药品的代谢和排泄及药品化学和生物效应互相拮抗所致。单从影响治疗作用上考虑应避免并用，如是为理解毒、减轻不良反映，能够或必须并用。当临床上必须并用时应注意适宜加大剂量或适宜增加用药次数以维持疗效。（二）药品互相作用的个体差别：1.用药剂量对药品互相作用的影响：有些药品在小剂量并用时可不发生互相作用，但随着剂量的增加互相作用的发生率随之增加。曾有报道6例病人服用了苯妥英钠，加用双香豆素后有一例发生了苯妥英钠中毒，如果剂量加倍，那么另5例在并用双香豆素后也完全可能发生药品互相作用引发中毒。2.用药时间对药品互相作用的影响：产生酶诱导剂作用的药品干扰并用药品的互相作用，普通需要数天后才会发生，由于酶诱导作用需足够长的时间才干产生。否则不会发生互相作用。3.并用药品种类对药品互相作用的影响：并用药品的种类越多其互相作用的发生率越大；并且引发毒性增加，疗效减少的药品互相作用，大多数是同时并用了多个药品所致。4.年纪对药品互相作用的影响：某些致命和靠近致命的药品互相作用绝大多数是发生在50岁以上的老人；婴儿的代谢和排泄功效低下，因此也特别容易发生药品互相作用。5.疾病对药品互相作用的影响有些疾病容易发生药品互相作用，如：黄疸、高血压、溃疡病、肾功效不全、糖尿病等。6.长久服药对药品互相作用的影响：长久服用某些药品如：皮质激素、口服避孕药、镇静剂、催眠药、长久饮酒、服用毒性药品（如氨甲喋呤、抗凝剂、抗癫痫药、洋地黄、降糖药、茶碱等）的病人容易发生药品互相作用。7.机体脏器功效状态对药品互相作用的影响：肝、肾功效不全者容易发生药品互相作用。有些药品并用可因脏器功效不同而发生性质完全不同的互相作用。例如，心脏的起搏功效和传导功效正常的高血压并用β-阻滞剂和钙拮抗剂可获得较好的效果，但是如果心脏的传导功效和起搏功效受损时并用这两类药品就会发生严重的不良后果。8.并用办法对药品互相作用的影响：药品并用的办法不同所产生的效果也可完全不同。例如青霉素与氯霉素的并用，如果先用氯霉素后用青霉素，或两种药品同时使用，成果会使两种药品的抗菌作用都减少，但是如果先用青霉素最少两小时后再用氯霉素，则会明显增强疗效。十二、药品互相作用的评价1.辩证分析：例如β-阻滞剂与钙拮抗剂的并用，大多介绍并用后可协同克制心脏，引发严重的低血压，心动过缓，甚至心脏停搏，故不能并用，但也有报道并用这两种药品对那些窦房结功效和心脏传导功效较好的顽固性心绞痛和严重的高血压有较好的疗效。2.药品互相作用评价分级与处方评定1）美国曾组织了一种较大的多学科专家评论小组，对多个药品的互相作用进行评价分级，即将多个药品的互相作用分为四级：一级表达有高度的临床意义，发生率很高，文献证据很充足，所发生的互相作用明显，如是不良互相作用可产生严重不良后果，不能并用；二级互相作用表达有中度的临床意义，发生率较低，不良互相作用可对病人产生中度损害；三级互相作用是指有最低的临床意义，发生率很低，如果需要，能够十分谨慎地并用；四级互相作用是指无临床意义的互相作用，或虽可发生，但是提供的资料只是理论上的推论，或发生的是无不良反映的互相作用，能够并用。如异烟肼与维生素B6，维生素B6对异烟肼的抗菌作用有轻度的削弱作用，但并不影响体内抗痨效果，并且维生素B6对避免异烟肼的不良反映有主动作用，因此被评为四级。2）药品互相作用评价与处方管理：处方中如果并用了一、二级不良反映的互相作用药品，该处方可定为不合格处方；如果并用了可产生三级不良反映作用的药品，需根据具体状况具体分析。例如，有心脏起搏、传导功效异常的病人并用了钙拮抗剂和β-阻滞剂，就应定为不合格。处方中允许并用四级互相作用的药品。药品互相作用评价分级与处方评定表一级二级三级四级临床意义高度中少无发生率高中低无资料证据充足中少无或仅理论上有后果严重中不定无不良后果处方评定不合格具体分析合格第二讲部分惯用药品治疗作用、使用方法用量、毒副作用及解决（节选）第一单元抗微生物药品一、抗生素1.β-内酰胺类：1）青霉素类；2）头孢类；3）其它。2.氨基糖甙类：3.四环素类4.氯霉素类5.大环内酯类6.其它二、磺胺类三、喹诺酮类四、呋喃类五、抗结核药六、抗病毒药七、抗真菌药（略）八、抗麻风药（略）九、抗钩体药（略）第二单元解热镇痛抗炎药第三单元镇痛药第四单元心血管系统药品第五单元抗休克血管活性药第六单元消化系统药品第七单元呼吸系统药品第八单元抗过敏药品第九单元精神类药品第十单元内分泌系统药品第十一单元维生素第十二单元利尿脱水药品第十三单元消毒药品第一单元抗微生物药品一、抗生素（一）概念及发展概况抗菌药品是广泛用于治疗多个微生物感染性疾病的药品。感染性疾病的当代化治疗起始于1936年磺胺类药品的临床应用，而抗菌药品治疗的黄金时代是从1941年生产青霉素G开始，并从20世纪40年代开创了抗菌药品的新里程碑，随即即迅猛发展，不停出现各类新型的抗菌药品。近几十年来，抗菌药品的发展集中在：(1)改善药品的抗菌谱，拓宽或使之选择性更高；(2)增强药品的抗菌作用；(3)改善药品的药代动力学特性以利于临床应用；(4)减少对人体的副作用或毒性；(5)减少或变化病原体的抗药性。其中最后一种问题十分重要，由于它关系到如果不合理地使用抗菌药品，会产生更多的抗药性病原体，使我们的治疗用药的选择余地越来越小。如果一旦产生了抗药性的菌株，对感染的治疗就会变得十分困难。因此，合理地应用抗菌药品是现在抗感染治疗中急待解决的一项重要任务。（二）用药原则1.单独病毒感染性疾病者不适宜使用抗细菌药；2.严格掌握适应证,凡属可用可不用的尽量不用;3.发热因素不明者不适宜采用抗生素（除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热因素不明者不适宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床体现不典型，影响临床确诊，延误治疗）；4..尽量考虑抗生素抗菌作用的针对性（抗菌谱）选用药品；5.尽量争取明确病原学诊疗后精确选用，或最少应在使用前留取细菌培养和药敏实验标本；6.尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素（重要供局部应用的抗生素有新霉素、杆菌肽、磺胺醋酰钠、磺胺嘧啶银、甲磺灭脓等，其它抗生素特别是青霉素类、头孢类及氨基糖甙类应尽量避免局部应用）—过敏、耐药等；7.联合应用要严格掌握指征，合理组合；5.精确掌握停药或换药时机；8.用药途径和办法必须对的；9.严格控制防止性用药；10.剂量精确，维持有效血药浓度；11.尽量减少和及时拟定耐药菌的发生；12.应注意用药办法、药品体内过程与疗效的关系和药品严重的不良反映.；13.强调综合治疗的重要性。在应用抗生素过程中，应充足认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而无视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量局限性、细胞免疫功效低下，或吞噬细胞性能与质量局限性时，抗生素治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同时应尽量改善病人全身状况，采用种综合方法，以提高机体低抗能力，如减少病人过高的体温；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及解决原发性疾病和局部病灶等。（三）防止用药（8种状况）严格控制防止用抗生素的范畴在下列状况下可采用防止治疗：1.风湿热病人，定时采用青霉素G，以消亡咽部溶血链球菌，避免风湿热复发。

2．风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适宜的抗生素，以避免亚急性细菌性心内膜炎的发生。3．感染灶切除时，依治病菌的敏感性而选用适宜的抗生素。

4．战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素族以避免气性坏疽。

5．结肠手术前采用卡那霉素，新霉素等作肠道准备。

6．严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消亡创面的溶血性链球菌感染。或按创面细菌和药敏成果采用适宜的抗生素避免败血症的发生。

7．慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季防止性应用抗生素（限于门诊）。

8．颅脑术前1天应用抗生素，可防止感染。（四）用药办法及注意事项1.根据抗生素的药代动力学、药效学等方面的理论，建议：1）口服给药

★宜空腹给药（餐前小时）的药品有：青霉素、头孢菌素、喹诺酮、大环内酯类抗生素，如阿莫西林、氨苄西林、林可霉素、诺氟沙星、环丙沙星、甲磺酸诺氟沙星、强力霉素等。

★宜餐后（2小时）给药的药品有：前述药品的酯类以及左旋氧氟沙星、罗红霉素等。

★加料同时能够添加的药品有：VD、VA、VE、VK1、VK3及红霉素等。

★治疗肠道感染、肠粘膜脱落、加料的中药使用：宜于晚间一次集中投喂。2）.肌注头孢菌素只合用轻症及尿路感染（头孢菌素重要经肾脏排泄，尿中浓度高，小剂量已足够）。静脉给药，将一次剂量的药品溶于50-100ml（小量溶液才干快速达成较高血药浓度）静滴，历时小时。2.注意用量及疗程

★普通开始用药剂量宜稍大：急性传染病和严重感染时剂量也宜稍大，而肝、肾功效不良时，按所用抗生素对肝、肾的影响程度酌情减少用药量。给药途径也应适宜选择，严重感染时多采用注射给药，普通感染以内服为宜