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文档简介

附表新报告非婚异性性接触HIV/AIDS病例危险因素调查表我们请您过来，是想再对您感染艾滋病的有关情况做进一步的了解，这些情况将对您以后的治疗方案有帮助，也可以帮助我们开展有针对性的防治工作，防止继续发生类似情况。希望你支持我们的工作。姓名： 身份证号：病例报告卡片ID：性别：口男口女一、 异性性行为固定性伴性行为A01.你是否有配偶，或有同居关系的男/女朋友？口是□否（跳至B01）A02.你与固定性伴发生性行为时，使用安全套情况：口从未使用口有时使用口每次都用A03.你的固定性伴中，有艾滋病人吗？口有口无口不知道临时性行为B01.除了与配偶、固定的男/女朋友外，你是否还与其他人（熟人、同事、网友、老乡等）发生过临时的性行为？口是□否（跳至C01）B02.你与多少人发生过临时性行为？口□个口记不清了B03.你与临时性伴发生性行为时，使用安全套情况：口从未使用口有时使用口每次都用B04.在这些临时性伴中，有艾滋病人吗？口有口无口不知道商业性性行为男性：C01.你是否找过小姐？口是□否（跳至D01）C02.你大概找过多少个小姐？口□个口记不清了C03.你与小姐发生性行为时，使用安全套情况：口从未使用口有时使用口每次都用女性：C01.你是否用为了钱或物，与他人发生过性行为？口是□否（跳至E01）C02.你与客人发生性行为时，使用安全套情况：口从未使用口有时使用口每次都用二、 男男同性性行为（只针对男性感染者调查）D01.你是否与男性发生过肛交性行为？口是□否（跳至E01）D02.你发生肛交性行为时，使用安全套情况□从未使用口有时使用口每次都用D03.您的男性性伴中是否有艾滋病病人？口有口无口不知道三、吸毒史行为E01.您是否有过吸毒行为？口是□否（结束调查）E02您吸毒的方式是什么？口口吸口注射□两者皆有原阳性感染者受关爱情况调查一、知道自己已经感染HIV病毒吗？□否TOC\o"1-5"\h\z口是（ 年 月）□否二、可能在哪里检测过？（ ）三、 本次发现的原因口进入医院就诊□监管场所检测 口自愿检测□婚检、孕产妇检测□其他（注明： ）四、 是否有机构（组织）定期随访过你吗？口是（机构名称： ） □否五、 接受过抗病毒治疗吗？口曾经治疗（机构名称： ）口一直在治（机构名称： ）□否（以下由调查员填写）根据调查对象的回答，确定该感染者和病人最有可能的感染途径。口商业异性性传播□临时异性性传播□配偶/固定性伴性传播□同性性传播□注射吸毒传播最可能感染途径推断原则注射吸毒传播有注射吸毒行为。男男同性传播无吸毒行为，有不安全男男性行为。配偶/固定性伴性传播无吸毒、男男性行为，有阳性配偶/固定性伴。商业异性性传播无吸毒、男男性行为、阳性配偶/固定性伴，有不安全商业性行为。临时异性性传播无吸毒、男男性行为、阳性配偶/固定性伴、商业

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