陈晓虎教授治疗高血压病经验

陈晓虎教授治疗高血压病经验

陈晓虎教授是江苏省中医研究所所长、心脏病住院主任、博士内部助理。陈教授从事中医内科临床工作25年,积累了丰富的诊治经验,尤其擅长诊治心脑血管病,独具特色,辨证得当,每获良效。笔者有幸随师研习,聆听教诲,受益良多。兹将陈教授治疗高血压病经验介绍如下。1肝肾不和以肝肾为主陈教授认为,高血压病可归属于眩晕、头痛范畴。其病因主要分内因、外因。内因为精气虚衰,禀赋阳盛阴虚;外因为情志、饮食、劳倦及房劳。病机为脏腑阴阳气血失调,主要为肝肾阴阳平衡失调。病理因素主要为风、火、痰、瘀、虚。病位以肝肾为主,涉及脾、心。辨证分型根据《中医内科学》,多以肝阳上亢、痰湿内阻、阴虚阳亢、阴阳两虚4型为主。目前,对于高血压病的中医药治疗,根据阴阳失调学说,一般多重视平肝潜阳,滋补肝肾或阴阳双补,或从病理因素痰、瘀着手,而以化痰、祛瘀治法为主,或从调节气血和津液代谢角度,治以益气活血化瘀、健脾渗湿化痰、平肝活血利水等法。陈教授认为,高血压病的治疗无非调节脏腑气血阴阳的偏盛偏衰以治其本,清除风、火、痰、瘀等病理性致病因素以治标,达阴平阳秘,气行血运,血脉运行循环畅通,血压调和之目的。其中辨证论治是关键。治疗时重视知肝治肝不忘肺肾,治肝用药不忘病因,未病先防注重摄生。2通利血压,多血清泻,多环节保护靶器官陈教授根据本病脏腑、气血失调,风、火、痰、瘀扰乱血脉,气血运行乖戾的病机特点,以调整脏腑气血阴阳为治疗大法,同时尤其重视通利血脉,整体调节,多环节保护靶器官。陈教授治疗高血压病根据辨证论治活用古方,如肝阳上亢者多用天麻钩藤饮;痰浊壅盛者多用半夏白术天麻汤;气血亏虚者用归脾汤加减;肾精不足者用左归丸加减;瘀血阻窍者用通窍活血汤加减;肝阳上亢,肝风内动,气血逆乱并走于上者用镇肝熄风汤加减,但其用药经验丰富。2.1养肝以养肝之理气—治用五脏苦欲补泻论《素问·藏气法时论》指出:“肝苦急,急食甘以缓之……肝欲散,急食辛以散之,用辛补之,酸泻之。”张元素在《医学启源》中提出:“肝苦急,急食甘以缓之,甘草。肝欲散者,急食辛以散之,川芎,补以细辛之辛,泻以白芍药之酸。”肝木性喜条达而恶抑郁,散之则条达,辛能散,故食辛以散之,遂其性则补,反其性则泻。肝木喜辛散而恶酸收,故辛为补而酸为泻。陈教授认为,高血压病病位在肝,故应当重视肝之苦欲补泻而用药。临床上肝苦急者而多用甘药,取其缓急之功。既能缓肝之急迫,又能入脾,脾实不受肝乘,即合“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之意。另外脾实则肺金得养而能制肝木,一举多得。肝急多因用阳有余或体阴不足所致,陈教授认为,用甘药以性平性凉为妥,常用药如甘草、浮小麦、沙参、玉竹等甘平甘润之品。阴虚者与酸药合用,酸甘化阴。肝急化火者结合清肝泻火之品,常用药如桑叶、栀子、黄芩、龙胆草等。肝喜条达,一旦情志不遂,常可引起肝郁。肝气郁结是疏泄受抑,治宜木郁达之。疏肝理气药多属辛味,有行气走散之功,根据“肝欲散,急食辛以散之”,陈教授常用香附、郁金、青皮、香橼、柴胡等,兼寒者加吴茱萸、桂枝;兼热加牡丹皮、栀子;兼痰加半夏、茯苓。2.2余论和张锡纯镇肝熄风汤张锡纯认为,人之元气,根基于肾而萌芽于肝,凡物之萌芽,皆嫩脆易于伤损,肝即为元气萌芽之脏,开破之易损其萌芽。因此,陈教授治疗高血压病时取药注意同气相求,则效果多佳,其善用张锡纯镇肝熄风汤之意,取茵陈与肝木同气相求,故能泻肝热疏肝郁,将顺肝木之性。麦芽为小麦之萌芽,入脾胃,但其与肝同气相求,善疏肝气,有茵陈之性能,且其性善消化,兼能通利二便;川楝子酸入肝,苦而善降,善引肝气下达,又能折起反动之力,能引肝胆之热下行自小便出,肝气横恣、胆火炽盛且双胁下焮疼用之宜,张锡纯添加此三味药是防止服药气血上攻而致病加剧者,因肝为将军之官,其性刚果,若只专用药强制,容易激发起反动之力,陈教授在镇肝熄风、镇制肝木时则喜好添加麦芽、谷芽,取此同气相求之理。3注意肝脏的治疗陈教授认为,根据高血压病的发病机制,选择合适的治肝之法是治疗高血压病的关键。3.1风引汤治类重病郁怒伤肝,风阳暴涨,血气冲逆于上,则易突然昏仆,发为中风;或肝火偏盛,火动风生,灼津为痰,风动痰升,阻塞心窍,发为惊痫。对此急迫之证,急则治其标,早在张仲景就从平肝潜阳熄风入手,方用风引汤治疗。而后张锡纯认为,肝为将军之官,其性刚,主动主升;肝病易怒,因怒生热,煎耗肝血,相火暴发,挟气血冲脑,而致惊痫、癫狂、眩晕、类中风等。此时,应着重使肝经风定火熄,方用镇肝熄风汤,此方主治类中风。方中重用牛膝引血下行,以治其标;龙骨、牡蛎、龟板、白芍镇肝熄风;代赭石降逆;玄参、天冬清金制木;茵陈泻肝热、疏肝郁;麦芽、川楝子疏肝气;甘草调和诸药。陈教授运用此方时多加石菖蒲、竹沥、郁金等开窍化痰之品以治中风,并加用山茱萸、柏子仁之类润养肝木兼平之。柏子仁安肝脏,因其得金水之气尤多,水能滋木,金能镇木,滋之镇之,肝木得其养兼得其平。3.2治“肝”《文“法”《金匮要略》曰:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”陈教授崇尚张锡纯之观点:“见肝之病,当先实脾,从来解者,皆肝病当传脾,实之所以防其相传,而不知实脾所以理肝也。”高血压病肝气亢盛则相克太过,肝气横逆乘克脾土。脾主运化,胃主受纳,包括运化水谷和水湿,脾胃虚弱,运化无权,则水湿之邪阻滞气机而产生痰饮,影响脾气升发,致胃气失和。因此,陈教授治疗高血压病喜用党参、黄芪、白术、陈皮、桂枝、厚朴之类升脾降胃;半夏、白术、茯苓、焦楂曲、山药健脾化痰,皆因“无痰不作眩”之理;再稍用疏肝柔肝之品,如川芎、白芍之类,主在培养中土,使中宫气化敦厚,肝气则自理。3.3升肝舒郁汤、养肝郁陈教授认为,肝属木,应以条达为要,肝气遏郁,则血脉不畅而使病情加剧。临床遇到治疗此类病证时,在选用柴胡、川芎、香附、生麦芽、乳香、没药等疏肝之品的同时,佐活血之品桃仁、红花、赤芍等;肝中有热者佐以泻肝热之鬼箭羽、鬼针草、茵陈、川楝子、栀子、黄芩等,不用大凉之品以防瘀血遇凉而凝,不易消散。陈教授常效法升肝舒郁汤黄芪、柴胡、川芎并用补肝疏肝,升肝气;当归、乳香、没药并用养肝调肝,化肝郁;又恐黄芪性热与肝中所寄相火不宜,故又加知母以解其热。3.4通利血栓以养血陈教授认为,肝体木硬,高血压病乃是气血忽然相并于肝中,致肝脏有急迫难缓之势,因之失其常司所致。治疗常用甘缓之药以柔,如当归、白芍、柏子仁、玄参、枸杞子、鳖甲等皆可选用,同时宜用活血之品佐之。在通利血脉之时,陈教授尤其推崇三七。因三七化瘀生新之功显著,强调在服所配中药煎剂之外,另服三七粉,每天2次,每次2.5g,其功效犹如神龙变化,莫可端倪。现代药理研究表明,三七能止血、活血、补血,又能降血脂、抗动脉粥样硬化、降血压、益智。又利水之法可使得通利血脉事半功倍,陈教授常用地龙、夏枯草平肝利水;茯苓皮、车前子、泽泻渗湿利水;黄芩、龙胆草泄热利水;赤小豆、玉米须健脾利水。利水之药既有降血脂、血糖之效,又避免西药利尿剂所引起的低血钾、高血脂、高血糖等不良反应。4治“肝”—治肝之余,兼顾肺肾众人皆知《内经》之“诸风掉眩,皆属于肝”,而不知张锡纯之“盖肝为木脏,木火炽盛,亦自有风,此因肝木失和,风自肝起,又加以肺气不降,肾气不摄,冲气、胃气又复上逆,于斯,脏腑之气化皆上升太过,而血之上注于脑者,亦因之太过,至充塞其血管而累及神经。其甚者,致令神经失其所司,至昏厥不省人事。”因此,陈教授运用镇肝熄风汤常配玄参、天冬以清肺气,肺中清肃之气下行,自能镇制肝木治其本源。高血压病患者多见尺脉虚者,乃肾脏真阴虚损,不能与真阳相维系,真阳脱而上奔,挟气血以冲脑部,正契合了高血压病虚阳上亢的基本病机特点,可加熟地黄、山茱萸、黄精、女贞子、旱莲草、桑寄生、淫羊藿之类补肾敛肝。5注意情绪，调整饮食5.1以识遣识,以理遣情《医醇賸义》曰:“喜、怒、思、悲、惊,人人共有之境,若当喜而喜,当怒而怒,当忧而忧,是即喜怒哀乐发而皆中节也。此天下之至和,尚何伤之有?惟未事而志意将迎,既去而尚多留恋,而无时不在喜怒忧思之境中,而此心无复有坦荡之日,虽欲不伤,庸可及乎?”五脏藏精化气生神,接受客观事物的刺激而产生各种情绪活动,神动于内,情志现于外,喜怒忧思悲恐惊,皆发于情,当强烈的精神刺激超过人体情志的调节能力会导致气机郁滞,脏腑功能紊乱。情即“神识”,有知不定,无迹可寻,触境乃发,滞而难通。陈教授认为,药石无知,纵通已滞之气,活已伤之血,却不能从根本上解决问题,对待患者应当以识遣识,以理遣情,即所谓的“移情易性”,此即“心病还将心药医”之谓也。一旦情志调畅,则可从根本上使滞者通、结者化,情与境离,不为所转,杜绝气机功能紊乱之源头。如《素问·脉解》曰:“肝气当治而未得,故善怒,善怒者名曰煎厥。”肝为将军之官,不治则易怒,因怒生热,煎耗肝血,遂致肝中所寄之相火欣然爆发,挟气血而上冲脑部,以致昏厥。因此,陈教授治疗高血压病每每多用养心安神,疏肝解郁之品,如百合、莲子心、远志、桂枝、郁金、佛手、酸枣仁、柏子仁、茯苓、茯神、珍珠母、合欢皮、合欢花、石菖蒲之类。5.2b加强对脉管的也《素问·异法方宜论》曰:“咸者胜血”,《素问·宣明五气》曰:“五味所禁……咸走血,血病无多食咸。”可见过食咸味之品,可使血脉凝涩,气血运行不畅。且咸味入肾,过食则损伤肾脏,肾阴受损,阴不制阳则阳亢,化风生火,扰乱血府,脉道挛缩;肾阴不能上济心火,使心火亢盛,气血运行乖戾;肾气(阳)受损,则不能蒸腾气化与排泄水液,水湿溢于血脉,增强对脉管的压力。《素问·经脉别论》曰:“食气入胃,浊气归心,淫精入脉。”若恣食肥甘、醇酒乳酪,以致膏脂精微过剩,引起血运不畅,致使浊气蓄积于心与血脉,变生脂浊痰瘀,浸淫脉道,脉道失柔,气血运行越加阻遏。陈教授认为,血脉是隶属于心脏系统的一个形体组织,是具有容血和行血功能的奇恒之腑,中医学的血脉相当于现代医学的血管系统。生理上脉管的“壅遏营气,令无所避”,即脉管对血液的固摄作用是形成血压的基本条件,脉道通利又是保